血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷與處置的臨床實(shí)踐指南

1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷與處置的臨床實(shí)踐指南美國感染性疾病學(xué)會(huì) 2009 年升級(jí)版Cat Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular heter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaCli nical In fectious Diseases 2009; 49:1 Y5執(zhí)行摘要血管內(nèi)導(dǎo)管的培養(yǎng)一般推薦：1. 疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related

2、bloodstream infection CRBSI）而 拔除導(dǎo)管時(shí)， 應(yīng)對(duì)該導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)； 導(dǎo)管培養(yǎng)不應(yīng)該成為常規(guī)檢查項(xiàng)目 （ A-II ）。2. 不推薦對(duì)導(dǎo)管末端進(jìn)行肉湯定性培養(yǎng)（ A-II ）。3. 對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters CVCs），應(yīng)培養(yǎng)其末端，而不 應(yīng)該培養(yǎng)皮下段（ B-III ）。4. 如果培養(yǎng)含有抗感染藥物的導(dǎo)管末端，應(yīng)該在培養(yǎng)基中添加特定抑制劑（ A-II ）。5. 5cm長的導(dǎo)管末端進(jìn)行半定量（平皿滾動(dòng)法，roll-plate）培養(yǎng)，如果生長15 個(gè)菌落形成單位（colony-forming units，cfu）;或者對(duì)其進(jìn)行定

3、量（超聲法）肉 湯培養(yǎng)，生長100 cfu，均可認(rèn)為該菌在導(dǎo)管上有定植（A-I）。6. 疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染，并且導(dǎo)管置入部位有滲出物，推薦使用無菌拭子蘸取 滲出物進(jìn)行革蘭染色和培養(yǎng)（ B-III ）。短期導(dǎo)管 （包括動(dòng)脈導(dǎo)管）7. 對(duì)于短期導(dǎo)管末端的培養(yǎng)，推薦使用平皿滾動(dòng)法進(jìn)行常規(guī)的臨床微生物學(xué)分 析（ A-II ）。8. 疑似肺動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)， 應(yīng)該培養(yǎng)引導(dǎo)器末端 （ the introducer tip）（A-II ）。長期留置導(dǎo)管9. 導(dǎo)管插入端和接口部位（the catheter hub培養(yǎng)出相同微生物，如果都<15 cfu, 則強(qiáng)烈提示該微生物不是血流感染的感染源。（ A-

4、II ）。10. 疑似 CRBSI 拔除導(dǎo)管時(shí),除送檢導(dǎo)管末端外, 應(yīng)將 venous access subcutaneous port 送檢,對(duì)其貯存的內(nèi)容物進(jìn)行定量培養(yǎng)。（ B-II ）。診斷：血液培養(yǎng)11. 在啟動(dòng)抗生素治療前留取用于培養(yǎng)的血液標(biāo)本（圖1 ）（ A-I ）。12. 如果有執(zhí)行靜脈切開術(shù)的小組,建議由該小組留取病人的血液標(biāo)本（ A-II ）。13. 經(jīng)皮抽取血液標(biāo)本前,應(yīng)仔細(xì)對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒,建議使用酒精或碘酊（tincture of iodine）或酒精氯己定（alcoholic chlorhexidine） （ >0.5%），不建議 使用聚維酮碘（povid o

5、n e-iod ine）；消毒液要充分接觸皮膚，干燥時(shí)間要足夠， 以減少血液培養(yǎng)的污染機(jī)會(huì)（ A-I ）。14. 如果經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本，則需要對(duì)接口處（the catheter hub進(jìn)行消毒， 建議用酒精或碘酊或酒精氯己定（ >0.5%），消毒液要充分接觸皮膚，干燥時(shí)間 要足夠，以減少血液培養(yǎng)的污染機(jī)會(huì)（ A-I ）。15. 疑似 CRBSI 時(shí)應(yīng)該在抗微生物治療前留取配對(duì)血液標(biāo)本，即從導(dǎo)管和外周 靜脈各抽取血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并且在培養(yǎng)瓶上做好標(biāo)記，以標(biāo)明抽取位置（ A-II ）。16. 無法從外周靜脈抽取血液時(shí)，推薦從不同catheter lume n中抽取兩瓶或兩瓶以上標(biāo)本（B-

6、III）。尚不清楚此時(shí)是否應(yīng)該從所有 catheter lumen內(nèi)抽取標(biāo)本（ C-III ）。17. 確診 CRBSI 的條件：至少一個(gè)經(jīng)皮血液培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)培養(yǎng)出同種微 生物，或者兩份血液培養(yǎng)（一份經(jīng)導(dǎo)管接口（ the catheter hub，另一份經(jīng)外周 靜脈 的結(jié)果滿足 CRBSI 的定量血液培養(yǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)或差異報(bào)警時(shí)間（ differential time to positivity， DTP）診斷標(biāo)準(zhǔn)（A-II）。此外，如果從兩處 catheter lumen取 出的血液標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)， 其中一份的培養(yǎng)結(jié)果是另一份結(jié)果的三倍或三倍以 上，則應(yīng)該考慮可能存在 CRBSI（ B-

7、II）。此時(shí)符合DTP診斷標(biāo)準(zhǔn)的血液培養(yǎng) 結(jié)果的解釋尚無定論（ C-III 。18. 定量血液培養(yǎng)時(shí)， 導(dǎo)管血液培養(yǎng)結(jié)果是靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果的三倍或三倍以上 可以確診 CRBSI（A-II 。19. 對(duì)于DTP，導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間比靜脈血液培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間早2小 時(shí)或以上可以確診 CRBSI（A-II 。20. 定量血液培養(yǎng)和 /或 DTP 標(biāo)本留取應(yīng)該在啟動(dòng)抗微生物治療前進(jìn)行，且每瓶 中的血液標(biāo)本量應(yīng)該相同（ A-II 。21. 尚無用以推薦 CRBSI 抗微生物治療停止后常規(guī)進(jìn)行血液培養(yǎng)的充分證據(jù)（ C-III ）。導(dǎo)管相關(guān)性感染的一般處置措施22. 抗微生物治療持續(xù)時(shí)間的第一天，指的

8、是獲得陰性血液培養(yǎng)結(jié)果的第一天（ C-III ）。23. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA ）流行率升高時(shí)，推薦使用萬古霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物；對(duì)于 MRSA 分離株中 MIC>2mg/ml 者為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該使用替代藥物，如達(dá)托 霉素（ daptomycin）（ A-II ）。24. 不推薦使用利奈唑酮 （Linezolid ）作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物 （即對(duì)于疑似而非確診的 CRBSI 患者不推薦使用）（ A-I ）。25. 應(yīng)基于當(dāng)?shù)氐目刮⑸锼幬锩舾行詳?shù)據(jù)和疾病的嚴(yán)重程度在經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)覆

9、蓋革蘭陰性桿菌（如：一種四代頭抱菌素，碳?xì)涿瓜╊悾?amp;內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合制劑，伴或不伴一種氨基糖苷類）（ A-II ）。26. 下列患者疑似 CRBSI 時(shí)，應(yīng)該使用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療以覆蓋多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）的革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌。這些患者包括中 性粒細(xì)胞減少的患者，患有膿毒癥的重癥患者，已知有該類病原體定植的患者。 得到培養(yǎng)和敏感性數(shù)據(jù)后進(jìn)行抗生素的降階梯治療（de-escalation of the antibioticregimen）（ A-II ）。27. 危重患者疑似有累及股動(dòng)脈導(dǎo)管的 CRBSI 時(shí)，治療除了要覆蓋革蘭陽

10、性病 原外，還應(yīng)覆蓋革蘭陰性桿菌和假絲酵母菌屬菌種（ A-II ）。28. 疑似導(dǎo)管相關(guān)假絲酵母菌血癥時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該用于有如下危險(xiǎn)因素的膿毒 癥患者：完全胃腸外營養(yǎng)，廣譜抗生素的長期使用，血液系統(tǒng)惡性腫瘤，接受骨 髓移植或器官移植，股動(dòng)脈插管，或者多部位存在假絲酵母菌的定植（ B-II）。29. 疑似導(dǎo)管相關(guān)假絲酵母菌血癥的經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該使用棘白菌素， 特定患者可以 使用氟康唑（A-II）。氟康唑可以用于治療前三個(gè)月內(nèi)沒有使用過唑類藥物（azole），并且所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌感染危險(xiǎn)性 很低的患者（ A-III ）。30. 應(yīng)該使用抗生素栓療法（Antibiotic lo

11、ck therapy ）進(jìn)行導(dǎo)管補(bǔ)救（B-II）;女口 果不能使用抗生素栓療法， 應(yīng)當(dāng)通過該定植導(dǎo)管進(jìn)行系統(tǒng)性抗生素給藥 （C-III ）。31. 對(duì)感染性心內(nèi)膜炎患者、化膿性血栓性靜脈炎患者、有骨髓炎的兒科患者， 如果拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性真菌血癥或細(xì)菌血癥（即拔除后超過 72 小時(shí)仍有菌 血癥），應(yīng)該給予 4 到 6周的抗微生物治療（金黃色葡萄球菌感染 A-II ，其他病 原體感染C-III）；對(duì)成人骨髓炎患者，需要治療6到8周（圖2和3）（ A-II ）。32. 伴有下列情況的 CRBSI 患者均應(yīng)拔除長期導(dǎo)管：嚴(yán)重膿毒癥，化膿性血栓 性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病病原體經(jīng)敏感抗微生物藥物

12、治療 72 小時(shí)以上 仍有血流感染， 或者金黃色葡萄球菌、 銅綠假單胞菌、 真菌以及分枝桿菌引起的 感染（ A-II ）。革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌引起 的短期導(dǎo)管CRBSI，應(yīng)拔除該導(dǎo)管（A-II ）。33. 對(duì)于嘗試進(jìn)行導(dǎo)管補(bǔ)救的 CRBSI 患者，應(yīng)再進(jìn)行血液培養(yǎng)，如果啟動(dòng)正確 治療 72小時(shí)后該血液培養(yǎng) （即每天成人取兩套血液培養(yǎng)， 新生兒一套可以接受） 結(jié)果仍為陽性，需要拔除導(dǎo)管（ B-II）。34. 如果長期導(dǎo)管 CRBSI 或短期導(dǎo)管 CRBSI 由毒力較弱卻難以根除的微生物 （如 芽孢桿菌屬菌種、微球菌屬菌種、丙酸桿菌屬菌種）導(dǎo)致，如果基于多套血液培

13、養(yǎng)陽性（其中至少一套取自外周靜脈） 從而排除了血液培養(yǎng)污染的可能， 一般來 講需要拔除導(dǎo)管（ B-III ）。35. 對(duì)于累及長期導(dǎo)管的非復(fù)雜性 CRBSI,并且病原不是金黃色葡萄球菌、 銅綠 假單胞菌、 芽孢桿菌屬菌種、 微球菌屬菌種、 丙酸桿菌屬菌種、 真菌或分枝桿菌， 如果生存必須的長期血管內(nèi)插管 （如血液透析患者、 短腸綜合征患者） 的置入位 點(diǎn)有限，可以嘗試不拔除導(dǎo)管， 同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性抗微生物藥物治療和抗微生物栓 療法（ B-II）。36. 對(duì)于可能提示 CRBSI 的陽性血液培養(yǎng)結(jié)果，為提高對(duì)美國感染性疾病學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of Amer