病理學(xué) 局部血液循環(huán)障礙

1、第三章第三章 局部血液循環(huán)障礙局部血液循環(huán)障礙人衛(wèi)出版社人衛(wèi)出版社病理學(xué)病理學(xué)（第八版）（第八版） 目的要求1. 掌握充血的概念。2. 掌握淤血的概念、原因、病理變化和后果、重要器官的瘀血。3. 掌握血栓形成和血栓的概念、血栓形成的條件和機制、血栓形成的過程和形態(tài)、結(jié)局及其對機體的影響。4. 掌握栓塞和栓子的概念、栓子運行的途徑、栓塞的類型。熟悉栓塞對機體的影響。5. 掌握梗死的概念、類型、病變。 熟悉梗死的原因、形成條件及其對機體的影響和結(jié)局。6. 了解出血的概念、病因和發(fā)病機制、病理變化及其后果。 水腫水腫出血出血充血充血缺血缺血血栓形成血栓形成栓塞栓塞梗死梗死血管內(nèi)成分逸出血管內(nèi)成分逸出

2、局部組織血管內(nèi)血液含量異常局部組織血管內(nèi)血液含量異常血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)液體逸出液體逸出紅細(xì)胞逸出紅細(xì)胞逸出局部血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)局部血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)動脈性動脈性靜脈性靜脈性第一節(jié)第一節(jié) 充血和淤血充血和淤血一、充血（一、充血（Hyperemia）動脈性充血（動脈性充血（Arterial hyperemia）： 因動脈輸入血量增多致器官和組織充血，因動脈輸入血量增多致器官和組織充血，是一主動過程。是一主動過程。動脈性充血的發(fā)生機制：動脈性充血的發(fā)生機制：神經(jīng)體神經(jīng)體液因素液因素舒血管神經(jīng)興奮舒血管神經(jīng)興奮縮血管神經(jīng)抑制縮血管神經(jīng)抑制細(xì)動脈擴張血流細(xì)動脈擴張血流加快加快局部微循

3、環(huán)血量局部微循環(huán)血量增多增多（一）常見的充血類型（一）常見的充血類型1.1.生理性充血：進(jìn)食生理性充血：進(jìn)食胃黏膜胃黏膜 運動運動骨骼肌骨骼肌 妊娠妊娠子宮子宮2.2.病理性充血：炎癥性充血病理性充血：炎癥性充血 減壓后充血：繃帶包扎的肢體突然松綁減壓后充血：繃帶包扎的肢體突然松綁 一次性大量抽取腹水一次性大量抽取腹水細(xì)動脈細(xì)動脈反射性反射性擴張擴張病變：病變：肉眼觀：器官和組織體積輕度增大，色鮮紅，溫度高。肉眼觀：器官和組織體積輕度增大，色鮮紅，溫度高。光鏡：局部細(xì)動脈、毛細(xì)血管擴張充血。光鏡：局部細(xì)動脈、毛細(xì)血管擴張充血。后后 果：短暫，一般無不良后果。果：短暫，一般無不良后果。 如原有動

4、脈硬化，可致腦血管破裂出血。如原有動脈硬化，可致腦血管破裂出血。（二）病變及后果（二）病變及后果二、二、淤血淤血（Congestion）概念：概念： 器官或局部組織器官或局部組織靜脈靜脈血液血液回流受阻回流受阻，血液，血液淤積于淤積于小靜脈小靜脈和和毛細(xì)血管毛細(xì)血管內(nèi)。又稱靜脈性充內(nèi)。又稱靜脈性充血（血（Venous hyperemia）。）。是一是一被動被動過程。過程。（一）原因（一）原因1.靜脈受壓：腫瘤、妊娠、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、肝硬化靜脈受壓：腫瘤、妊娠、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、肝硬化2.靜脈腔阻塞：腔內(nèi)出現(xiàn)固體物質(zhì)，無有效側(cè)支循環(huán)。靜脈腔阻塞：腔內(nèi)出現(xiàn)固體物質(zhì)，無有效側(cè)支循環(huán)。3.心力衰竭：心力

5、衰竭：左心衰竭左心衰竭 右心衰竭右心衰竭肺淤血肺淤血體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血（二）病變及后果（二）病變及后果肉眼觀：器官、組織腫脹肉眼觀：器官、組織腫脹 體表皮膚、黏膜呈紫藍(lán)色（發(fā)紺），溫度低體表皮膚、黏膜呈紫藍(lán)色（發(fā)紺），溫度低光鏡：細(xì)靜脈及毛細(xì)血管擴張，紅細(xì)胞積聚（光鏡：細(xì)靜脈及毛細(xì)血管擴張，紅細(xì)胞積聚（），）， 間質(zhì)水腫（）間質(zhì)水腫（） 含鐵血黃素沉積含鐵血黃素沉積后果：后果：實質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、死亡實質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、死亡瘀血性硬化（瘀血性硬化（Congestive sclerosis）（）（慢性淤血）慢性淤血）淤血性水腫（漏出液潴留在組織中淤血性水腫（漏出液潴留在組織中 ）體腔積液（漏出

6、液潴留在體腔中體腔積液（漏出液潴留在體腔中 ）淤血性出血（紅細(xì)胞經(jīng)高通透性靜脈漏出到血管外）淤血性出血（紅細(xì)胞經(jīng)高通透性靜脈漏出到血管外）漏出液漏出液（三）重要器官的淤血（三）重要器官的淤血1.肺淤血：肺淤血：肺靜脈回流受阻肺靜脈回流受阻左心衰竭左心衰竭急性肺淤血：急性肺淤血：肉眼觀：肺體積增大，暗紅，肉眼觀：肺體積增大，暗紅， 切面流出泡沫狀紅色液體切面流出泡沫狀紅色液體光鏡：肺泡壁毛細(xì)血管擴張充血，間隔水腫，光鏡：肺泡壁毛細(xì)血管擴張充血，間隔水腫， 部分肺泡腔內(nèi)充滿水腫液和紅細(xì)胞部分肺泡腔內(nèi)充滿水腫液和紅細(xì)胞臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 氣促、發(fā)紺、咳大量粉紅色泡沫痰氣促、發(fā)紺、咳大量粉紅色泡沫痰

7、To 10/p 慢性肺淤血：慢性肺淤血：光鏡：肺泡壁毛細(xì)血管擴張充血光鏡：肺泡壁毛細(xì)血管擴張充血 肺泡壁纖維增生肺泡壁纖維增生 肺泡腔內(nèi)水腫液、紅細(xì)胞、肺泡腔內(nèi)水腫液、紅細(xì)胞、心衰細(xì)胞心衰細(xì)胞肉眼觀：肺質(zhì)地變硬，棕褐色（肉眼觀：肺質(zhì)地變硬，棕褐色（肺褐色硬化肺褐色硬化） （Brown duration）（Heart failure cells）2.2.肝淤血：肝淤血： 上、下腔靜脈回流受阻上、下腔靜脈回流受阻右心衰竭右心衰竭慢性肝淤血：慢性肝淤血：光鏡：光鏡： 中央靜脈及肝竇擴張淤血中央靜脈及肝竇擴張淤血 小葉中央肝細(xì)胞小葉中央肝細(xì)胞萎縮或壞死萎縮或壞死 周邊肝細(xì)胞周邊肝細(xì)胞脂肪變性脂肪變性1

8、肉眼：肝腫大，切面肉眼：肝腫大，切面 紅紅黃黃相間如檳榔切面。相間如檳榔切面。 ( (淤血區(qū)淤血區(qū)) () (脂肪變區(qū)脂肪變區(qū)) () (檳榔肝檳榔肝) ) 長期嚴(yán)重淤血長期嚴(yán)重淤血淤血性肝硬化淤血性肝硬化 如何解除肝淤血病變？如何解除肝淤血病變？如果出現(xiàn)了肝淤如果出現(xiàn)了肝淤血，還有哪些器血，還有哪些器官同時也淤血？官同時也淤血？糾正糾正心衰心衰第二節(jié)第二節(jié) 出血（出血（Hemorrhage）定義：血液從血管或心腔中逸出。定義：血液從血管或心腔中逸出。一、病因及發(fā)病機制一、病因及發(fā)病機制生理性：月經(jīng)生理性：月經(jīng)病理性：病理性：（一）破裂性出血（一）破裂性出血1.1.機械性損傷：機械性損傷：2.

9、2.血管壁或心臟病變：動脈瘤、室壁瘤破裂。血管壁或心臟病變：動脈瘤、室壁瘤破裂。 靜脈曲張破裂靜脈曲張破裂 毛細(xì)血管破裂毛細(xì)血管破裂3.3.血管壁周病變侵蝕：消化性潰瘍、結(jié)核病、惡性腫瘤。血管壁周病變侵蝕：消化性潰瘍、結(jié)核病、惡性腫瘤。（二）漏出性出血（二）漏出性出血1.血管壁損害：內(nèi)皮細(xì)胞收縮、壞死；基底膜缺陷。血管壁損害：內(nèi)皮細(xì)胞收縮、壞死；基底膜缺陷。2.血小板減少或功能障礙：血小板減少或功能障礙：103.凝血因子缺乏：先天缺乏、產(chǎn)生過少、消耗過多凝血因子缺乏：先天缺乏、產(chǎn)生過少、消耗過多二、病變二、病變（一）內(nèi)出血（一）內(nèi)出血血腫血腫(Hematoma)體腔積血體腔積血(Coelomi

10、c hematocele)（二）外出血（二）外出血 鼻衄鼻衄咯血咯血便血便血尿血尿血瘀點瘀點（1-2mm）Petechiae紫癜紫癜（3-5mm）Purpura瘀斑瘀斑（1-2cm，皮下出血），皮下出血）Ecchymoses嘔血嘔血 三、后果三、后果 1、自行止血，吸收、機化、自行止血，吸收、機化2、出血性休克（失血達(dá)循環(huán)血量的、出血性休克（失血達(dá)循環(huán)血量的2025%）3、壓迫重要器官（心包積血、腦出血）、壓迫重要器官（心包積血、腦出血）4、缺鐵性貧血、缺鐵性貧血急性心肌梗塞急性心肌梗塞其他冠心病其他冠心病腦梗塞腦梗塞腦出血腦出血第三節(jié)第三節(jié) 血栓形成（血栓形成（Thrombosis）Case

11、 M/29, 右足第1、2跖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后10天，起床后突然死亡。術(shù)后第3天出院，出院時除骨折外，無其它不適。出院時醫(yī)師囑患者臥床休息。病人臥床7天，7天內(nèi)沒身體沒有任何移動。術(shù)后第10天，患者由平臥改為仰臥時突然出現(xiàn)呼吸困難、急促等癥狀，急送醫(yī)院，搶救無效死亡。 經(jīng)濟艙綜合征經(jīng)濟艙綜合征概念：概念： 血栓形成：在血栓形成：在活體活體的的心臟和血管心臟和血管內(nèi)，血液發(fā)生內(nèi)，血液發(fā)生凝固凝固或血液中某些有形成分凝集形成或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊固體質(zhì)塊的的過程。過程。 血栓血栓（thrombus）凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)血管損傷血管損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞下膠原暴露血管內(nèi)皮細(xì)胞下

12、膠原暴露 血小板激活血小板激活（黏附、聚集、釋放）（黏附、聚集、釋放）血凝塊形成（二期止血）血凝塊形成（二期止血）凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活纖維蛋纖維蛋白形成白形成血管收縮血管收縮5-HT TXA2生理性生理性止血過程止血過程 血小板止血栓形成（初步止血）血小板止血栓形成（初步止血）凝血酶形成凝血酶形成一、血栓形成的條件和機制一、血栓形成的條件和機制（一）（一）心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷完整內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用：完整內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用：1.屏障：隔離凝血因子與高促凝作用的屏障：隔離凝血因子與高促凝作用的ECM；2.抗血小板粘集：抗血小板粘集：PGI2、NO、ADP酶；酶；3.合成抗凝

13、血的蛋白：合成抗凝血的蛋白：4.促纖維蛋白溶解：合成組織型纖溶酶原激活物促纖維蛋白溶解：合成組織型纖溶酶原激活物(t-PA)血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶凝血酶蛋白蛋白C蛋白蛋白S 凝血因子凝血因子 、膜相關(guān)肝素樣分子膜相關(guān)肝素樣分子抗凝血酶抗凝血酶凝血因子凝血因子 、（）（）（）（）（）（）（）（）受損內(nèi)皮細(xì)胞的促凝作用受損內(nèi)皮細(xì)胞的促凝作用1.激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)：激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)： a 內(nèi)皮下膠原內(nèi)皮下膠原2.激活外源性凝血系統(tǒng)：激活外源性凝血系統(tǒng)：a3.輔助血小板黏附：釋放輔助血小板黏附：釋放von Wilebrand因子因子4.抑制纖維蛋白溶解：分泌纖溶酶原激活物抑制因子抑制纖維蛋白

14、溶解：分泌纖溶酶原激活物抑制因子 （PAIs）血小板活化在啟動凝血過程中的作用血小板活化在啟動凝血過程中的作用1.粘附反應(yīng)：粘附反應(yīng)： (adhesion)收縮變形（粘性變態(tài)）收縮變形（粘性變態(tài)）2.釋放反應(yīng)：釋放反應(yīng)： 顆粒（顆粒（(Fb)/FN/Bpc/PDGF/TGF）(release reaction) 顆粒（顆粒（ADP/ATP/Ca2+/組胺組胺/5-HT/Adr）3.黏集反應(yīng)：黏集反應(yīng)：(aggregation)血栓素血栓素A2ADPCa2+FN膠原纖維膠原纖維血小板血小板整合素受體整合素受體膠原蛋白受體膠原蛋白受體vW因子因子（二）（二）血流狀態(tài)的改變血流狀態(tài)的改變(1)血流減

15、慢血流減慢(2)渦流渦流1.增加血小板接觸、粘附于血管壁的機會。增加血小板接觸、粘附于血管壁的機會。2.局部凝血物質(zhì)易達(dá)到凝血所需濃度。局部凝血物質(zhì)易達(dá)到凝血所需濃度。3.血流緩慢血流緩慢缺氧缺氧內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死血栓易發(fā)生于靜脈還是動脈血栓易發(fā)生于靜脈還是動脈血流緩慢或停滯血流緩慢或停滯有靜脈瓣有靜脈瓣渦流渦流血液粘性較高血液粘性較高靜脈靜脈比動脈多見比動脈多見下肢下肢比上肢多見比上肢多見淤血為血栓形成創(chuàng)造了條件淤血為血栓形成創(chuàng)造了條件血栓形成血栓形成（三）（三）血液凝固性增加血液凝固性增加血液中血小板和凝血因子增多血液中血小板和凝血因子增多纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低纖維蛋白

16、溶解系統(tǒng)活性降低高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)1.遺傳性高凝狀態(tài)：第遺傳性高凝狀態(tài)：第因子基因突變因子基因突變 抗凝血酶抗凝血酶、蛋白、蛋白C、S先天缺乏先天缺乏2.獲得性高凝狀態(tài)：腫瘤侵入血管獲得性高凝狀態(tài)：腫瘤侵入血管組織因子組織因子 彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù) 高脂血癥、吸煙、動脈粥樣硬化高脂血癥、吸煙、動脈粥樣硬化血栓形成的條件常同時存在血栓形成的條件常同時存在（一）心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷（一）心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷（二）血流狀態(tài)的改變（二）血流狀態(tài)的改變（三）血液凝固性增加（三）血液凝固性增加最重要最常見最重要最常見血栓形成的

17、條件血栓形成的條件（一）心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷（一）心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷（二）血流狀態(tài)的改變（二）血流狀態(tài)的改變（三）血液凝固性增加（三）血液凝固性增加（一）心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷（一）心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷（二）血流狀態(tài)的改變（二）血流狀態(tài)的改變二、血栓形成的過程及血栓的形態(tài)二、血栓形成的過程及血栓的形態(tài)（一）形成過程（一）形成過程TXA2（二）類型和形態(tài)二）類型和形態(tài)1. 白色血栓白色血栓（Pale thrombus）：）：部位：部位：血栓頭部血栓頭部 心瓣膜、心腔、動脈心瓣膜、心腔、動脈（血流快）（血流快）肉眼觀：灰白色小結(jié)節(jié)，質(zhì)實、粗糙，肉眼觀：灰白色小結(jié)節(jié)，質(zhì)實、粗糙， 緊密粘著血管壁緊密

18、粘著血管壁光光 鏡：鏡：血小板血小板+少量纖維蛋白少量纖維蛋白2. 混合血栓混合血栓（Mixed thrombus）部位：靜脈內(nèi)延續(xù)性血栓的部位：靜脈內(nèi)延續(xù)性血栓的體部體部肉眼觀：灰白、紅褐色相間，條紋狀肉眼觀：灰白、紅褐色相間，條紋狀光鏡：淡紅無結(jié)構(gòu)分支狀光鏡：淡紅無結(jié)構(gòu)分支狀血小板小梁血小板小梁，附著，附著中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 小梁間小梁間纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)及及紅細(xì)胞紅細(xì)胞3. 紅色血栓紅色血栓（Red thrombus）：）：部位：靜脈內(nèi)延續(xù)性血栓的部位：靜脈內(nèi)延續(xù)性血栓的尾部尾部肉眼觀：暗紅色，濕潤有彈性，與血管壁無粘連肉眼觀：暗紅色，濕潤有彈性，與血管壁無粘連 干燥無彈性，質(zhì)脆易碎

19、干燥無彈性，質(zhì)脆易碎脫落脫落光鏡：光鏡：纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)眼中充滿眼中充滿血細(xì)胞血細(xì)胞，紅，紅:白白=400500:14. 透明血栓透明血栓（Hyaline thrombus） 同義詞：微血栓（同義詞：微血栓（Microthrombus）、）、 纖維素性血栓（纖維素性血栓（Fibrinous thrombus） 常見于常見于毛細(xì)血管內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)，最常見于彌漫性血管內(nèi)凝血。，最常見于彌漫性血管內(nèi)凝血。 （Disseminated Intravascular Coagulation，DIC） 光鏡：由嗜酸性同質(zhì)性光鏡：由嗜酸性同質(zhì)性纖維蛋白纖維蛋白構(gòu)成。構(gòu)成。三、血栓的結(jié)局三、血栓的結(jié)局（一）（

20、一）軟化、溶解、吸收軟化、溶解、吸收前激肽釋放酶前激肽釋放酶 纖維蛋白溶解酶原纖維蛋白溶解酶原 a 小且新鮮的血栓完全溶解吸收小且新鮮的血栓完全溶解吸收大血栓部分軟化，碎片脫落（大血栓部分軟化，碎片脫落（血栓栓子血栓栓子） 白細(xì)胞釋放溶蛋白酶白細(xì)胞釋放溶蛋白酶血栓血栓溶解溶解（二）（二）機化、再通機化、再通 12天后，內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞天后，內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞從血管壁長入血栓，逐漸取代，稱從血管壁長入血栓，逐漸取代，稱血栓機化血栓機化。 內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋于干燥收縮，或部分溶解出現(xiàn)的血內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋于干燥收縮，或部分溶解出現(xiàn)的血栓裂隙表面，部分重建血流，稱栓裂隙表面，部

21、分重建血流，稱再通再通。（三）（三）鈣化鈣化 靜脈石、動脈石靜脈石、動脈石血栓機化不全血栓機化不全鈣鹽沉著鈣鹽沉著機化玻變血栓機化玻變血栓四、血栓對機體的影響四、血栓對機體的影響有利有利的一面：避免大出血。（生理作用）的一面：避免大出血。（生理作用）不利不利的一面：的一面：A 未完全阻塞未完全阻塞局部組織缺血局部組織缺血實質(zhì)細(xì)胞萎縮實質(zhì)細(xì)胞萎縮 完全阻塞完全阻塞局部器官、組織缺血性壞死（梗死）局部器官、組織缺血性壞死（梗死）V 完全阻塞完全阻塞局部淤血、水腫、出血局部淤血、水腫、出血（二）栓塞（二）栓塞 血栓整體或部分脫落成栓子，隨血流運行血栓整體或部分脫落成栓子，隨血流運行栓塞血管栓塞血管（

22、一）阻塞血管（一）阻塞血管（三）心瓣膜變形（三）心瓣膜變形 心瓣膜上反復(fù)形成血栓、機化心瓣膜上反復(fù)形成血栓、機化瓣膜增厚變形瓣膜增厚變形（四）廣泛出血（四）廣泛出血DIC凝血因子耗竭凝血因子耗竭血液不凝血液不凝全身廣泛出血、休克全身廣泛出血、休克第三節(jié)第三節(jié) 栓塞（栓塞（Embolism）栓塞栓塞的概念：的概念： 在循環(huán)血液中出現(xiàn)在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液不溶于血液的的異常物質(zhì)異常物質(zhì)，隨血，隨血流運行流運行阻塞阻塞血管腔的現(xiàn)象。血管腔的現(xiàn)象。栓子栓子（Embolus）：）：阻塞血管的阻塞血管的異常物質(zhì)異常物質(zhì)。常見栓子：常見栓子：血栓血栓碎片（血栓栓子）碎片（血栓栓子）罕見栓子：脂肪滴、空氣

23、、羊水、腫瘤細(xì)胞團罕見栓子：脂肪滴、空氣、羊水、腫瘤細(xì)胞團栓子運行的途徑：一般隨血流運行。栓子運行的途徑：一般隨血流運行。肺動脈主肺動脈主干及分支干及分支2.主動脈系統(tǒng)及主動脈系統(tǒng)及左心的栓子左心的栓子各器官各器官小動脈小動脈3.門靜脈門靜脈系統(tǒng)栓子系統(tǒng)栓子肝門靜肝門靜脈分支脈分支1.靜脈系統(tǒng)及右心靜脈系統(tǒng)及右心的栓子的栓子一、栓子運行的途徑一、栓子運行的途徑一、栓子運行的途徑一、栓子運行的途徑1.1.靜脈系統(tǒng)及右心的栓子：靜脈系統(tǒng)及右心的栓子：2.2.主動脈系統(tǒng)及左心的栓子：主動脈系統(tǒng)及左心的栓子：3.3.門靜脈系統(tǒng)栓子：門靜脈系統(tǒng)栓子：4.4.交叉性栓塞：靜脈及右心的栓子交叉性栓塞：靜脈及

24、右心的栓子體循環(huán)系統(tǒng)體循環(huán)系統(tǒng) （心臟先天性缺損處）（心臟先天性缺損處）5.5.逆行性栓塞：下腔靜脈栓子逆行性栓塞：下腔靜脈栓子肝、腎、髂靜脈分支肝、腎、髂靜脈分支 （胸腹壓突然升高）（胸腹壓突然升高）肺動脈主干及分支肺動脈主干及分支各器官小動脈各器官小動脈肝門靜脈分支肝門靜脈分支二、栓子的類型和對機體的影響二、栓子的類型和對機體的影響（一）血栓栓塞（一）血栓栓塞（Thromboembolism） 最常見，占所有栓塞的最常見，占所有栓塞的99%以上。以上。 其影響視血栓栓子的來源、大小和栓塞部位而異。其影響視血栓栓子的來源、大小和栓塞部位而異。1. 肺動脈栓塞：肺動脈栓塞：95%的栓子來自的栓

25、子來自下肢靜脈下肢靜脈。（1）中、小栓子栓塞肺動脈）中、小栓子栓塞肺動脈小分支小分支： 雙重血液循環(huán)，側(cè)支代償，一般無嚴(yán)重后果。雙重血液循環(huán)，側(cè)支代償，一般無嚴(yán)重后果。（2）多數(shù)小栓子）多數(shù)小栓子廣泛栓塞廣泛栓塞肺動脈肺動脈小分支小分支： 急性右心衰竭急性右心衰竭猝死猝死（3）大血栓子栓塞肺動脈）大血栓子栓塞肺動脈主干或大分支主干或大分支： 猝死猝死急性右心衰急性右心衰心肌缺血心肌缺血迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)興奮冠狀冠狀A(yù)肺肺A、支氣管、支氣管A支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣血栓血栓5-HT、血栓素血栓素A2肺動脈內(nèi)阻力肺動脈內(nèi)阻力全心衰全心衰肺缺血肺缺血左心回流量左心回流量窒息窒息冠狀動脈灌流

26、冠狀動脈灌流猝死猝死2. 體循環(huán)動脈栓塞：體循環(huán)動脈栓塞： 80%的栓子來自的栓子來自左心左心。 栓子來源：栓子來源：動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化潰瘍、動脈瘤潰瘍、動脈瘤附壁血栓附壁血栓 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎心瓣膜贅生物心瓣膜贅生物 心肌梗死區(qū)心內(nèi)膜心肌梗死區(qū)心內(nèi)膜附壁血栓附壁血栓 主要栓塞部位：主要栓塞部位：下肢、腦、腸、腎、脾下肢、腦、腸、腎、脾動脈瘤附壁血栓動脈瘤附壁血栓后果：后果：1.栓塞栓塞+無無有效側(cè)支循環(huán)有效側(cè)支循環(huán)局部組織梗死局部組織梗死(大大/小小分支分支)2.局部側(cè)支循環(huán)情況：肺、肝和上肢很少梗死局部側(cè)支循環(huán)情況：肺、肝和上肢很少梗死3.組織對缺血的耐受性：腦、心組織對

27、缺血的耐受性：腦、心 纖維結(jié)締組織纖維結(jié)締組織（二）脂肪栓塞（二）脂肪栓塞（Fat embolism） 血液中出現(xiàn)脂肪滴阻塞小血管。血液中出現(xiàn)脂肪滴阻塞小血管。 脂肪栓子脂肪栓子來源來源：長骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷和燒傷：長骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷和燒傷栓塞栓塞部位部位：20 m 肺動脈分支肺動脈分支 20 m 左心左心體循環(huán)多器官栓塞體循環(huán)多器官栓塞 （最常見于腦）（最常見于腦）后果：取決于栓塞部位及脂滴數(shù)量的多少。后果：取決于栓塞部位及脂滴數(shù)量的多少。肺栓塞：呼吸困難，心動過速。肺栓塞：呼吸困難，心動過速。腦栓塞：興奮、譫妄、昏迷。腦栓塞：興奮、譫妄、昏迷。皮膚栓塞：瘀斑（脂肪酸損傷血管內(nèi)

28、皮細(xì)胞）皮膚栓塞：瘀斑（脂肪酸損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞）（三）氣體栓塞（三）氣體栓塞（Gas embolism）空氣進(jìn)入血循環(huán)空氣進(jìn)入血循環(huán)血中氣體迅速游離血中氣體迅速游離氣泡氣泡空氣栓塞空氣栓塞減壓病減壓病1. 空氣栓塞（空氣栓塞（Gas embolism）：）： 原因：空氣進(jìn)入破損靜脈原因：空氣進(jìn)入破損靜脈 后果：少量氣體可溶于血液后果：少量氣體可溶于血液 大量氣體（大量氣體（100ml）迅速入血迅速入血右心右心血氣泡血氣泡充滿右心腔充滿右心腔腔靜脈回流受阻腔靜脈回流受阻向肺動脈輸出受阻向肺動脈輸出受阻肺動脈分支肺動脈分支 肺栓塞肺栓塞左心左心各器官栓塞各器官栓塞2.減壓病減壓病 （decompr

29、ession sickness）：）： 沉箱病，潛水員?。ǔ料洳。瑵撍畣T?。╟aisson sickness）高氣壓高氣壓低氣壓低氣壓CO2O2N2重新溶于血液重新溶于血液微氣泡微氣泡大氣泡大氣泡冠脈栓塞冠脈栓塞心肌梗死心肌梗死皮下氣腫皮下氣腫肌肉關(guān)節(jié)疼痛肌肉關(guān)節(jié)疼痛腸痙攣腸痙攣股骨頭等處壞死股骨頭等處壞死（四）羊水栓塞（四）羊水栓塞（Amniotic fluid embolism） 是分娩過程中一種罕見嚴(yán)重并發(fā)癥（是分娩過程中一種罕見嚴(yán)重并發(fā)癥（1/50000）。）。猝死猝死羊膜早破羊膜早破胎盤早期剝離胎盤早期剝離子宮強烈收縮子宮強烈收縮胎兒阻塞產(chǎn)道胎兒阻塞產(chǎn)道宮內(nèi)壓宮內(nèi)壓羊水進(jìn)入子宮壁破裂

30、的靜脈竇羊水進(jìn)入子宮壁破裂的靜脈竇肺動脈分支、肺動脈分支、毛細(xì)血管毛細(xì)血管肺栓塞肺栓塞體循環(huán)各體循環(huán)各器官栓塞器官栓塞過敏性休克過敏性休克 DIC光鏡：肺小動脈及毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水成分。光鏡：肺小動脈及毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水成分。（五）其他栓塞（五）其他栓塞腫瘤細(xì)胞團腫瘤細(xì)胞團 寄生蟲卵寄生蟲卵 膽固醇結(jié)晶膽固醇結(jié)晶 細(xì)菌、真菌細(xì)菌、真菌第四節(jié)第四節(jié) 梗死（梗死（Infarction）梗死的概念：梗死的概念： 器官或組織由于器官或組織由于血管阻塞、血流停止血管阻塞、血流停止，因，因缺缺氧氧而發(fā)生壞死。一般由動脈阻塞引起。而發(fā)生壞死。一般由動脈阻塞引起。一、梗死形成的原因和條件一、梗死形成的原因和條

31、件（一）梗死形成的原因（一）梗死形成的原因1.血栓形成血栓形成：最常見。：最常見。2.動脈栓塞：多為血栓栓塞。動脈栓塞：多為血栓栓塞。3.動脈痙攣：狹窄冠狀動脈持續(xù)、強烈痙攣動脈痙攣：狹窄冠狀動脈持續(xù)、強烈痙攣心肌梗死心肌梗死4.血管受壓閉塞：腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓疝等。血管受壓閉塞：腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓疝等。（二）梗死形成的條件（二）梗死形成的條件1. 供血血管的類型：供血血管的類型： 雙重血液循環(huán)器官很少梗死，如雙重血液循環(huán)器官很少梗死，如肺、肝、上肢肺、肝、上肢。 腎、脾、腦腎、脾、腦動脈吻合支少，易發(fā)生梗死。動脈吻合支少，易發(fā)生梗死。2. 局部組織對缺血的敏感程度：局部組織對

32、缺血的敏感程度： 大腦缺血大腦缺血34分鐘、心肌缺血分鐘、心肌缺血2030分鐘分鐘梗死。梗死。 骨骼肌、纖維結(jié)締組織對缺氧耐受性強。骨骼肌、纖維結(jié)締組織對缺氧耐受性強。 低血氧含量（嚴(yán)重貧血、心衰）可促進(jìn)梗死發(fā)生。低血氧含量（嚴(yán)重貧血、心衰）可促進(jìn)梗死發(fā)生。二、梗死的病變及類型二、梗死的病變及類型（一）梗死的形態(tài)特征（一）梗死的形態(tài)特征 缺血所致局部組織壞死，形態(tài)因不同組織器官而異。缺血所致局部組織壞死，形態(tài)因不同組織器官而異。1.梗死灶的梗死灶的形狀形狀：取決于該器官血管分布方式。：取決于該器官血管分布方式。（1）錐形：脾、腎、肺。）錐形：脾、腎、肺。 尖端指向器官門部。尖端指向器官門部。

33、切面呈扇形、三角形。切面呈扇形、三角形。（2 2）地圖狀：心冠狀動脈分支不規(guī)則。）地圖狀：心冠狀動脈分支不規(guī)則。（3 3）節(jié)段形：腸。）節(jié)段形：腸。2.2.梗死灶的梗死灶的質(zhì)地質(zhì)地：取決于壞死的類型。：取決于壞死的類型。（1 1）凝固性壞死（心、脾、腎）凝固性壞死（心、脾、腎） 新鮮壞死局部腫脹，微隆起，漿膜被覆纖維素。新鮮壞死局部腫脹，微隆起，漿膜被覆纖維素。 陳舊性壞死組織較干燥，質(zhì)硬，表面下陷。陳舊性壞死組織較干燥，質(zhì)硬，表面下陷。（2 2）液化性壞死（腦）液化性壞死（腦） 新鮮時質(zhì)軟疏松，日久液化成囊。新鮮時質(zhì)軟疏松，日久液化成囊。3.3.梗死組織的梗死組織的顏色顏色： 含血量少，色灰

34、白：貧血性梗死，白色梗死含血量少，色灰白：貧血性梗死，白色梗死 含血量多，色暗紅：出血性梗死，紅色梗死含血量多，色暗紅：出血性梗死，紅色梗死（二）梗死的（二）梗死的類型類型 根據(jù)梗死灶內(nèi)含血量多少和有無合并細(xì)根據(jù)梗死灶內(nèi)含血量多少和有無合并細(xì)菌感染菌感染: :l貧血性梗死貧血性梗死l出血性梗死出血性梗死l敗血性梗死敗血性梗死肉眼觀：梗死灶灰白色，肉眼觀：梗死灶灰白色， 周圍有充血出血帶，周圍有充血出血帶， 漿膜被覆纖維素。漿膜被覆纖維素。 機化機化瘢痕瘢痕光光 鏡：鏡：凝固性壞死凝固性壞死表現(xiàn)表現(xiàn) 周圍為肉芽組織周圍為肉芽組織瘢痕瘢痕1. 貧血性梗死貧血性梗死（Anemic infarct）：

35、）： 見于組織結(jié)構(gòu)較見于組織結(jié)構(gòu)較致密致密、側(cè)支循環(huán)、側(cè)支循環(huán)不充分不充分的實質(zhì)器官。的實質(zhì)器官。 如如心、脾、腎、腦心、脾、腎、腦。腎梗死腎梗死肺動脈肺動脈肺靜脈肺靜脈支氣管動脈支氣管動脈支氣管靜脈支氣管靜脈2.出血性梗死出血性梗死（Hemorrhagic infarct）：）：（1）發(fā)生條件：）發(fā)生條件：1）嚴(yán)重淤血嚴(yán)重淤血：肺淤血：肺淤血 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn) 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)2）組織疏松組織疏松：腸、肺腸、肺 血液漏出到組織間隙。血液漏出到組織間隙。（2 2）常見出血性梗死：）常見出血性梗死：1 1）肺肺出血性梗死：出血性梗死： 肉眼觀：常位于肺下葉肋膈緣，肉眼觀：常位于肺下葉肋膈

36、緣， 大小不等錐形病灶大小不等錐形病灶 質(zhì)實，暗紅，略隆起，質(zhì)實，暗紅，略隆起， 表面被覆纖維素表面被覆纖維素 灰白，略凹陷灰白，略凹陷光鏡：光鏡：凝固性壞死凝固性壞死， 肺泡腔、小支氣管、肺間隔血管充滿紅細(xì)胞，肺泡腔、小支氣管、肺間隔血管充滿紅細(xì)胞， 梗死灶邊緣肺組織充血、出血。梗死灶邊緣肺組織充血、出血。臨床：胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)熱、血白細(xì)胞總數(shù)升高臨床：胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)熱、血白細(xì)胞總數(shù)升高2)2)腸腸出血性梗死：出血性梗死： 見于腸系膜動脈栓塞、腸靜脈血栓形成、見于腸系膜動脈栓塞、腸靜脈血栓形成、 腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫肉眼觀：節(jié)段性暗紅色，

37、腸壁增厚，質(zhì)脆易破裂，肉眼觀：節(jié)段性暗紅色，腸壁增厚，質(zhì)脆易破裂，纖維被覆纖維素性膿性滲出物纖維被覆纖維素性膿性滲出物臨床表現(xiàn)：劇烈腹痛臨床表現(xiàn)：劇烈腹痛( (腸肌持續(xù)痙攣腸肌持續(xù)痙攣) )，嘔吐，嘔吐( (逆蠕動逆蠕動) ) 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻( (腸壁神經(jīng)壞死腸壁神經(jīng)壞死) ) 腸穿孔腸穿孔腹膜炎腹膜炎3.敗血性梗死敗血性梗死（septic infarct） 常見于常見于急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎。含有細(xì)菌的栓子阻。含有細(xì)菌的栓子阻塞血管。塞血管。 梗死灶內(nèi)可見細(xì)菌團及大量炎細(xì)胞。梗死灶內(nèi)可見細(xì)菌團及大量炎細(xì)胞。如為化膿菌感染如為化膿菌感染膿腫膿腫三、梗死對機體的影響和結(jié)局

38、三、梗死對機體的影響和結(jié)局（一）梗死對機體的影響（一）梗死對機體的影響取決于發(fā)生梗死器官的取決于發(fā)生梗死器官的大小大小、部位部位、有無、有無細(xì)菌感染細(xì)菌感染。心肌梗死：心功不全心肌梗死：心功不全 腦梗死：部分功能喪失腦梗死：部分功能喪失/死亡死亡腎梗死：腰痛、尿血腎梗死：腰痛、尿血 腸梗死：劇烈腹痛、血便腸梗死：劇烈腹痛、血便肺梗死：胸痛、咯血肺梗死：胸痛、咯血 敗血性梗死：多發(fā)性膿腫敗血性梗死：多發(fā)性膿腫（二）梗死的結(jié)局（二）梗死的結(jié)局周圍炎癥反應(yīng)周圍炎癥反應(yīng)肉芽組織長入肉芽組織長入包裹鈣化包裹鈣化 瘢痕瘢痕第六節(jié)第六節(jié) 水腫（水腫（Edema）水腫：組織間隙內(nèi)的體液增多。水腫：組織間隙內(nèi)的

39、體液增多。積液：體液積聚在體腔中。積液：體液積聚在體腔中。分類：分類：按水腫范圍分：按水腫范圍分： 全身性、局部性。全身性、局部性。按發(fā)病原因分類：按發(fā)病原因分類： 腎性水腫腎性水腫 營養(yǎng)不良性水腫營養(yǎng)不良性水腫 肝性水腫肝性水腫 淋巴性水腫淋巴性水腫 心性水腫心性水腫 炎性水腫炎性水腫一、水腫的發(fā)病機制一、水腫的發(fā)病機制（一）靜脈流體靜壓增高（一）靜脈流體靜壓增高（二）血漿膠體滲透壓降低（二）血漿膠體滲透壓降低（三）淋巴回流障礙（三）淋巴回流障礙滲出液滲出液漏出液漏出液原因原因炎癥炎癥淤血淤血外觀外觀混濁混濁清亮清亮蛋白含量蛋白含量2525g/Lg/L2525g/Lg/L細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)0.50

40、.510/10/L L0.1 0.1 10/10/L L比重比重1.0201.0201.0121.012凝固性凝固性可自凝可自凝不能自凝不能自凝滲出液與漏出液的區(qū)別滲出液與漏出液的區(qū)別二、水腫的病理變化二、水腫的病理變化肉眼觀：組織腫脹，蒼白，質(zhì)軟，切面膠凍樣。肉眼觀：組織腫脹，蒼白，質(zhì)軟，切面膠凍樣。光鏡：細(xì)胞與結(jié)締組織間間隙增寬，淡紅染或空亮區(qū)。光鏡：細(xì)胞與結(jié)締組織間間隙增寬，淡紅染或空亮區(qū)。常見水腫：常見水腫：（一）皮下水腫：凹陷性水腫（一）皮下水腫：凹陷性水腫（二）肺水腫（二）肺水腫（三）腦水腫（三）腦水腫三、水腫對機體的影響三、水腫對機體的影響全身性水腫提示心力衰竭和腎衰竭全身性水腫提示心力衰竭和腎衰竭局部皮膚水腫局部皮膚水腫傷口愈合障礙；感染清除慢傷口愈合障礙；感染清除慢肺水腫肺水腫通氣功能通氣功能腦水腫腦水腫顱內(nèi)壓增高，腦疝形成顱內(nèi)壓增高，腦疝形成喉頭水腫喉頭水腫氣管阻塞氣管阻塞窒息窒息淤血淤血血栓形成血栓形成栓塞栓塞梗死梗死局部血量增多。局部血量增多。心血管內(nèi)血液