內(nèi)鏡室持續(xù)改進管理考核（半年）(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上科室檢查人員檢查時間得分檢查內(nèi)容分值目 標 內(nèi) 容考核標準得分存 在 問 題一、人員資質(zhì)（10分）10特殊檢查室人員按照相關規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓，依法取得執(zhí)業(yè)資格與授權的人員、專業(yè)技師，應有專業(yè)資格證書；由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果1.人員無資質(zhì)1例扣1分。2.出具“臨床診斷報告”由經(jīng)過授權，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員執(zhí)行，不符合要求1例扣1分。3.相關人員知曉本部門、本崗位職責和履職要求，不知曉1例扣0.5分。二、科室管理（30分）10科室制定有健全的規(guī)章制度：內(nèi)鏡室工作制度、查對制度、消毒滅菌效果監(jiān)測制度；消毒隔離制度；職業(yè)安全防護制度；

2、儀器管理制度及各級各類員工崗位職責等4.無制度扣10分。5.未對相關人員進行培訓扣5分。6.抽查相關人員對制度知曉情況，不知曉1例扣2分。10本崗位的工作人員熟知與工作職責相關法律法規(guī)。醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)院消毒技術規(guī)范、醫(yī)院隔離技術規(guī)范、血源性病原體職業(yè)接觸防護原則、醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）以及內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范7.每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關制度及工作職責者，1例扣5分。5制定有本科室突發(fā)事件應急預案及職業(yè)暴露的防范措施，報告及處理流程8.無突發(fā)事件應急預案扣10分。9.無職業(yè)暴露的防范措施，報告及處理流程扣10分。5科室應盡力向患者提供清潔、舒

3、適、安全的就醫(yī)環(huán)境10.環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。三、患者安全（20分）10在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號、腕帶等至少3種方法確認患者身份11.未執(zhí)行查對制度扣5分，發(fā)現(xiàn)少一種識別方法扣3分。10科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務，特殊檢查，治療應書面簽署知情同意書，患者及其法定代理人在知情的情況下具有選擇的權力。12.無相應知情同意書扣10分。13.無患者及法定代理人簽字扣5分。四、質(zhì)量控制（30分）5內(nèi)鏡診療前質(zhì)量控制：科室應制定各項“內(nèi)鏡檢查項目患者準備須知”，并在預約時間告知患者及相應臨床科室；科室對臨床醫(yī)師檢查申請單進

4、行審查；保證內(nèi)鏡診療前各項檢查設備處于完好功能狀態(tài) 14.無內(nèi)鏡檢查項目患者準備須知扣10分。15.未告知患者檢查前項目準備情況扣5分。16.診療前各種檢查設備未處于完好狀態(tài)扣5分。5內(nèi)鏡診療后質(zhì)量控制：（1）檢查結果審核、發(fā)放、評價和解釋由專人負責；（2）內(nèi)鏡檢查后相關醫(yī)療廢棄物按照醫(yī)院感染管理辦法要求進行處理（3）內(nèi)鏡診療完畢后設備回復到起始功能狀態(tài)完全，按照原標準內(nèi)容復制粘貼包括檢查前、檢查中及檢查后17.垃圾未按規(guī)定分類放置扣10分。18.內(nèi)鏡診療完畢設備未回到起始狀態(tài)扣10分。4建立差錯及事故登記制度，對事故原因進行分析，有登記分析記錄及持續(xù)改進19.未建立相應事故登記扣10分。記錄

5、不完善扣5分。4內(nèi)鏡室應根據(jù)功能需要設立麻醉復蘇區(qū)；科室應配備心電監(jiān)護儀、供氧設備、各種常見用藥及急救藥品箱。20.無麻醉復蘇區(qū)扣2分。21.少心電監(jiān)護儀、供氧設備、各種常見用藥及急救藥品箱的任何一項扣1分。2對在麻醉下行內(nèi)鏡檢查的患者必須送往麻醉復蘇區(qū)內(nèi)留觀22.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2患者在復蘇區(qū)必須在麻醉醫(yī)師的監(jiān)護下觀察；必須在麻醉醫(yī)師和相關醫(yī)師共同商量認可后，確定達到離院標準方可離院。23.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4科室應有專人負責設備、儀器的保養(yǎng)及記錄24.無專人負責扣2分，無保養(yǎng)記錄扣1分。2建立科室急診內(nèi)鏡綠色通道及上報流程25.無綠色通道流程扣2分。2定期對本科室專業(yè)技術人員進行相關指南與共識的培訓26.無培訓及記錄扣2分。五、建立質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)庫（10分）101、質(zhì)量管理方面基礎數(shù)據(jù)2、數(shù)據(jù)庫內(nèi)容包括：操作總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃重返內(nèi)鏡室例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)、感染例數(shù)27.制定內(nèi)鏡室