病歷質(zhì)量檢查(共5頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上1、病案首頁缺項扣5分；2、主訴有缺陷扣1分；3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；4、家族史缺陷扣1分；5、個人史缺陷扣2分；6、首次病程錄缺陷扣4分；7、診斷與描述不符扣2分；8、無相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；9、診斷主次顛倒扣2分；10、查房記錄缺陷扣10分；11、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；13、無入院相關(guān)告知書扣2分。14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分數(shù)59分本病歷得分41分1、病案首頁缺項扣5分；2、主訴有缺陷扣1分；3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；4、家族史缺陷扣1分；

2、5、個人史缺陷扣2分；6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；7、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；8、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；12、無入院相關(guān)告知書扣2分；13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分數(shù)54分本病歷得分46分1、病案首頁缺項扣5分；2、主訴有缺陷扣1分；3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；4、家族史缺陷扣1分；5、個人史缺陷扣2分；6、體格檢查缺陷扣2分；7、出院診斷主次不分扣4分；8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；9、診

3、斷依據(jù)缺陷扣2分；10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無關(guān)的藥物扣2分；12、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；14、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；15、無入院相關(guān)告知書扣2分；16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分數(shù)59分本病歷得分41分1、病案首頁缺項扣5分；2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；4、查房缺陷扣10分；5、診斷主次不分扣2分；6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；7、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；9

4、、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；10、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；12、無入院相關(guān)告知書扣2分；13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分數(shù)61分本病歷得分39分1、出院記錄有缺陷扣2分；2、入院診斷缺陷扣1分；3、主訴缺陷扣1分；4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；5、鑒別診斷缺陷扣1分；6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；7、查房記錄缺陷扣10分；9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；12、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；13、無入院相關(guān)告知書扣2分；