肺栓塞臨床評估與預防

1、.肺栓塞的臨床評估和肺栓塞的臨床評估和預防預防.多發(fā)病在美國在美國心血管病中第三位心血管病中第三位急性肺栓塞患者年死亡數(shù)達急性肺栓塞患者年死亡數(shù)達3030萬萬每年每年10001000登記病人中有一次急性肺栓塞發(fā)作登記病人中有一次急性肺栓塞發(fā)作 在法國在法國 PTE=AMIPTE=AMI在澳大利亞在澳大利亞.病死率 急性者急性者:11% 1h:11% 1h內(nèi)內(nèi) 89% 89% 存活存活1h1h以上以上 未治療未治療: :死亡率死亡率25-30%25-30% 適當治療適當治療: :死亡率死亡率8%8% 所有疾病死亡率中第三位所有疾病死亡率中第三位( (腫瘤、腫瘤、MIMI之后之后) ).表現(xiàn)譜寬闊

2、 無癥狀無癥狀 偶然被發(fā)現(xiàn)偶然被發(fā)現(xiàn) 直至直至 大面積栓塞大面積栓塞 致猝死致猝死急性肺栓塞發(fā)生快急性肺栓塞發(fā)生快未曾料及未曾料及難以診斷難以診斷.PETPET預后大面積泵衰竭 數(shù)小時數(shù)分鐘死亡死亡嚴重低氧血癥（及時救治預后較好）血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定 無心肺疾病或腫瘤無心肺疾病或腫瘤 好好治療及時治療及時.診斷診斷疑似診斷：危險因素臨床表現(xiàn)常規(guī)化驗疑似診斷：危險因素臨床表現(xiàn)常規(guī)化驗胸片超胸片超dimer（除外）（除外）確定診斷：核素確定診斷：核素 CTPA MRIPA 肺動脈造影肺動脈造影危險因素評估危險因素評估:發(fā)現(xiàn)且評估發(fā)現(xiàn)且評估 DVT與與PET關系關系.評估內(nèi)容v危險因素評估v

3、DVT可能性評估vPTE可能性評估v診斷評估v治療方式和風險評估v治療效果評估.危險因素.10201540大的婦科手術(shù)1540大的泌尿手術(shù)1540神外手術(shù)1540中風2050髖或膝關節(jié)置換術(shù), 髖骨骨折 4060大創(chuàng)傷4080脊髓損傷6080.診斷臨床要素之一診斷臨床要素之一：PE獲得性易患因素獲得性易患因素既往既往 VTE 血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 靜脈曲張靜脈曲張高齡高齡 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 外科手術(shù)外科手術(shù) 骨盆髖骨長骨骨折骨盆髖骨長骨骨折 惡性腫瘤惡性腫瘤 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 腎病綜合征腎病綜合征 服避孕藥服避孕藥 妊娠妊娠 心梗心梗 心衰心衰.新概念新概念 eThrombosis 長時間

4、電腦終端工作長時間電腦終端工作 所致血栓形成事件所致血栓形成事件 經(jīng)濟艙綜合征經(jīng)濟艙綜合征.診斷臨床要素之二診斷臨床要素之二臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復雜無特異性復雜無特異性肺動脈高壓肺動脈高壓 低氧血癥低氧血癥 血液動力學障礙血液動力學障礙 心肌缺血心肌缺血 冠脈痙攣冠脈痙攣 低壓低氧血灌注低壓低氧血灌注 RVRV后負荷加大后負荷加大 呼吸困難呼吸困難胸痛胸痛咳嗽咳嗽 咯血咯血暈厥暈厥.診斷臨床要素之三：診斷臨床要素之三：體征體征無特異性無特異性肺動脈高壓肺動脈高壓 低氧血癥低氧血癥 血液動力學障礙血液動力學障礙 心肌缺血心肌缺血 冠脈痙攣冠脈痙攣 低壓低氧血灌注低壓低氧血灌注 RVRV后負荷加大后負

5、荷加大呼吸加快在呼吸加快在20/min20/min以上以上心率多在心率多在100/min100/min以以上上大面積栓塞者血壓大面積栓塞者血壓降低或休克降低或休克肺動脈瓣聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū) S2 S2 亢進、分裂亢進、分裂收縮期噴射性雜音收縮期噴射性雜音舒張期雜音舒張期雜音 右心功能不全右心功能不全 肺萎陷或不張肺萎陷或不張.臨床評估方法之一：臨床評估方法之一：臨床分型臨床分型1 1、急性肺心病：突發(fā)呼吸困難、急性肺心病：突發(fā)呼吸困難 瀕死感瀕死感 右心衰右心衰 低血壓低血壓 肢冷（多為兩葉肢冷（多為兩葉 突發(fā)）突發(fā)）2 2、出血性肺不張和肺梗死、出血性肺不張和肺梗死3 3、難以解釋的呼吸困

6、難、難以解釋的呼吸困難4 4、慢性反復肺栓塞、慢性反復肺動脈高壓、慢性反復肺栓塞、慢性反復肺動脈高壓.臨床預測臨床預測22，PEPE低度可能低度可能2-62-6，PEPE中度可能中度可能 66，PEPE高度可高度可能能肺栓塞可能性臨床評分肺栓塞可能性臨床評分（加拿大（加拿大WellsWells）深部靜脈血栓形成癥狀和體征深部靜脈血栓形成癥狀和體征 3 3有肺栓塞可能性或較其它診斷可能性大有肺栓塞可能性或較其它診斷可能性大 3 3心率心率100bpm 100bpm 4 4周內(nèi)制動或手術(shù)周內(nèi)制動或手術(shù) 曾有肺栓塞或深靜脈血栓形成曾有肺栓塞或深靜脈血栓形成 咯血咯血 1 1癌癌 1 1臨床評估方法之

7、二：臨床評估方法之二：臨床評分法臨床評分法.WickiWicki評分法評分法.深靜脈血栓形成的深靜脈血栓形成的wells評分評分v1. 活動性腫瘤。v2. 下肢癱瘓、輕癱或近期石膏固定v3. 近期臥床超過3天或近12周內(nèi)經(jīng)歷了全身或局部麻醉的大手術(shù)。v4. 沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛。v5. 整個下肢腫脹。v6. 患側(cè)小腿腫脹，周徑較無癥狀側(cè)差值大于3mm（測量髕骨粗隆以下10cm處）。v7. 局限于患側(cè)下肢的凹陷性水腫。v8. 淺表側(cè)支靜脈形成（非曲張性）。v9. 存在產(chǎn)生類DVT癥狀的其他疾病。v 其中最后一項分值為減分，其余各項分值為加分。 Wells評分0分為低危，12分為中危，3分為

8、高?；颊?。.應納入臨床評估之易患因素 心肌梗死心肌梗死 心力衰竭心力衰竭 妊娠妊娠 服避孕藥服避孕藥 1分分 結(jié)締組織病結(jié)締組織病腎病綜合征腎病綜合征.CT vMastora根據(jù)動脈位置分為5個縱隔動脈（肺動脈干、右肺動脈、左肺動脈、右葉間動脈、左葉間動脈）、6個肺葉動脈、20個肺段動脈（上葉3個段、中葉或舌葉2個段、下葉5個段）v根據(jù)栓塞動脈的阻塞程度分為5級，并符與分值：.PAOIv阻塞程度 分值v25% 1分 v2549% 2分v5074% 3分v7599% 4分v100% 5分v總分155分vPAOI=各分值總和/155vPAOI 分級v50% 重度.肺血管床面積v減少程度 肺動脈壓

9、病理v25%30% 40mmHg 右室充盈壓心指數(shù)v5070% 持續(xù)肺動脈高壓 v85% 猝死.鑒別診斷 肺炎肺炎熱咳痰wbc 胸膜炎胸膜炎 肺心病肺心病 哮喘哮喘 AMI 標記物 心絞痛心絞痛冠T 心肌病心肌病心擴右心衰 PAP 原發(fā)性肺動脈高壓原發(fā)性肺動脈高壓造影 大動脈炎大動脈炎多發(fā)/病史/胸膜活檢 主動脈夾層主動脈夾層超聲 心包炎心包炎超聲X片 癲癇癲癇 長病程反復脫落小發(fā)作危險因素存在發(fā)作時低氧 其他原因暈厥其他原因暈厥 .預防.（一）一般預防.（二）藥物預防方法v1 1、低劑量肝素（、低劑量肝素（LDUHLDUH）v藥理作用：通過藥理作用：通過增強抗凝酶增強抗凝酶的活性抑制血栓形成

10、，的活性抑制血栓形成，抗凝酶抗凝酶可使凝血酶（可使凝血酶（aa）以及凝血因子）以及凝血因子Xa Xa 和和XaXa失活。失活。v 也可抑制凝血酶對凝血因子也可抑制凝血酶對凝血因子和和的活化。的活化。v臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實LDUHLDUH皮皮下注射可明顯降低深靜脈血栓形成、肺栓塞的發(fā)生下注射可明顯降低深靜脈血栓形成、肺栓塞的發(fā)生率，以及總死亡率。率，以及總死亡率。v 研究顯示，使用研究顯示，使用LDUHLDUH可增加嚴重出血的發(fā)生率，可增加嚴重出血的發(fā)生率，但并但并未增加致命性出血未增加致命性出血的發(fā)生率。的發(fā)生率。vLDUHLDUH皮下注

11、射并不需要監(jiān)測凝血參數(shù)。皮下注射并不需要監(jiān)測凝血參數(shù)。用藥前后需監(jiān)測用藥前后需監(jiān)測血小板計數(shù)血小板計數(shù)，以發(fā)現(xiàn)肝素誘導的血，以發(fā)現(xiàn)肝素誘導的血小板減少。小板減少。.2 2、低分子肝素（、低分子肝素（LMWHLMWH） v藥理作用：同肝素，其抗凝血酶藥理作用：同肝素，其抗凝血酶作用增加，作用增加，但抗因子但抗因子XaXa與抗凝血酶活性的比值高于肝素。與抗凝血酶活性的比值高于肝素。對血小板活性作用小。對血小板活性作用小。v臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實低分子肝素皮下注射對降低深靜脈血栓形成低分子肝素皮下注射對降低深靜脈血栓形成 肺栓塞的發(fā)生率，以及總死

12、亡率的效果同肺栓塞的發(fā)生率，以及總死亡率的效果同LDUHLDUH。出血風險與。出血風險與LDUHLDUH也相同。也相同。v不需監(jiān)測凝血參數(shù)不需監(jiān)測凝血參數(shù)。v肝素誘導性血小板減少的發(fā)生率較肝素誘導性血小板減少的發(fā)生率較LDUHLDUH少，少，但用藥前后仍需監(jiān)測血小板計數(shù)。但用藥前后仍需監(jiān)測血小板計數(shù)。.3 3、口服抗凝藥（華法林）、口服抗凝藥（華法林）v適用于因內(nèi)科疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)而臥床患適用于因內(nèi)科疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)而臥床患者的者的長期預防長期預防。v藥理作用：抑制維生素藥理作用：抑制維生素K K依賴的凝血因子依賴的凝血因子（因子（因子、和和）的合成。）的合成。v臨床效果：可有效預防無癥狀深靜

13、脈血栓臨床效果：可有效預防無癥狀深靜脈血栓形成，但是需要監(jiān)測形成，但是需要監(jiān)測INRINR，出血危險出血危險以及以及起起效慢效慢限制了其使用。限制了其使用。.利伐沙班v拜瑞妥 v高度選擇性和可競爭性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長活化部分凝血活酶時間板(PT) 和凝血酶原時間(aPTT)。v利伐沙班與磺達肝素鈉/肝素的本質(zhì)區(qū)別在于它不需要抗凝血酶III參與，可直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子。v而肝素則需要有抗凝血酶III才能發(fā)揮作用，且對凝血酶原復合物中的Xa因子無效。 .（三）機械預防方法v在在出血風險大于出血風險大于預防用藥物預防用藥物收益收益的患者首選。的患者

14、首選。v依從性差依從性差是此類方法臨床應用中的主要問題。因是此類方法臨床應用中的主要問題。因為研究時投入大量的精力以確保使用方法正確，為研究時投入大量的精力以確保使用方法正確，從而臨床實踐中其效果常低于研究所得結(jié)果。從而臨床實踐中其效果常低于研究所得結(jié)果。v臨床效果：增加下肢靜脈平均血流速度和減少深臨床效果：增加下肢靜脈平均血流速度和減少深靜脈血流停滯。靜脈血流停滯。v禁忌：有缺血性皮膚壞死危險的患者。禁忌：有缺血性皮膚壞死危險的患者。.間斷氣囊壓迫（間斷氣囊壓迫（IPCIPC）作用機制：作用機制：間隙性壓迫間隙性壓迫小腿和小腿和/ /或大腿，從而或大腿，從而促進促進纖溶纖溶。v臨床效果：已證

15、實可有效預防外科手術(shù)后臨床效果：已證實可有效預防外科手術(shù)后無癥狀的深靜脈血栓形成無癥狀的深靜脈血栓形成，聯(lián)合應用，聯(lián)合應用LDUHLDUH可有效降低可有效降低心臟外科患者出現(xiàn)癥狀性肺栓心臟外科患者出現(xiàn)癥狀性肺栓塞塞的風險。的風險。因間斷氣囊壓迫可能對清醒患者帶來不適，因間斷氣囊壓迫可能對清醒患者帶來不適，許多患者手術(shù)前實用間斷氣囊壓迫，而手許多患者手術(shù)前實用間斷氣囊壓迫，而手術(shù)后則換用分級加壓彈力襪。術(shù)后則換用分級加壓彈力襪。.v分級加壓彈力襪（分級加壓彈力襪（GECSGECS）v臨床效果：在外科患者中，可有效預防臨床效果：在外科患者中，可有效預防無癥狀深無癥狀深靜脈血栓形成和癥狀性肺栓塞靜脈

16、血栓形成和癥狀性肺栓塞，可與藥物預防或，可與藥物預防或間斷氣囊壓迫間斷氣囊壓迫聯(lián)用聯(lián)用，以增加療效。，以增加療效。v通常首選通常首選膝以上膝以上的長襪，膝以下的長襪用于大腿的長襪，膝以下的長襪用于大腿周徑大于周徑大于81cm81cm或尿便失禁的患者?；蚰虮闶Ы幕颊?。v禁忌禁忌：嚴重大腿水腫、肺水腫、嚴重外周動脈硬：嚴重大腿水腫、肺水腫、嚴重外周動脈硬化性閉塞癥、嚴重的大腿變形或皮炎。化性閉塞癥、嚴重的大腿變形或皮炎。使用方法：注意大小合適和穿著方式。使用方法：注意大小合適和穿著方式。.注意事項v正確測量患者的下肢周徑、選擇合適的大小非常正確測量患者的下肢周徑、選擇合適的大小非常重要。重要。v

17、確定穿著時，足趾洞在足趾并齊。確定穿著時，足趾洞在足趾并齊。v每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變。每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變。v不要向下翻折。不要向下翻折。v每日脫下時間每日脫下時間不超過不超過3030分鐘分鐘。v確保足趾活動自如。確保足趾活動自如。v術(shù)后發(fā)生的深靜脈血栓形成和肺栓塞對部分患者術(shù)后發(fā)生的深靜脈血栓形成和肺栓塞對部分患者而言是隱匿性威脅，而一旦發(fā)生肺栓塞會招致致而言是隱匿性威脅，而一旦發(fā)生肺栓塞會招致致死性危險。死性危險。v對不同情況下的手術(shù)患者風險的評估和預防，應對不同情況下的手術(shù)患者風險的評估和預防，應引起臨床醫(yī)生的注意。引起臨床醫(yī)生的注意。.下腔靜脈濾器(I

18、VC)vIVC預防預防PE,現(xiàn)在觀點沒有早先積極現(xiàn)在觀點沒有早先積極.v隨機試驗顯示；隨機試驗顯示； IVC沒有降低短期和長期死亡率沒有降低短期和長期死亡率 PE復發(fā)率無降低復發(fā)率無降低,DVT更常見更常見 2年時年時IVC組組DVT復發(fā)率較高復發(fā)率較高v如必要可放置臨時如必要可放置臨時IVC.推薦總則 v機械性預防血栓方法主要應用于出血高風險的患者(1C 級)或作為抗凝劑預防血栓的輔助方法(2A 級)。v用機械性裝置必須謹慎,以確保正確和最佳的使用(1C 級)。 v 對于任何患者,都反對單獨使用阿司匹林來預防血栓(1A 級)。 v對于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量

19、使用指南(1C 級)。 .推薦總則v在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時,特別是對老年患者和有出血高風險的患者,應考慮其對腎功能的損害(1C 級)。 v我們推薦,對于接受神經(jīng)軸麻醉或鎮(zhèn)痛患者,使用抗凝劑預防時要特別小心(1C 級)。 .內(nèi)科病人內(nèi)科病人推薦預防措施推薦預防措施內(nèi)科內(nèi)科ICU（包括腫瘤、（包括腫瘤、臥床、心衰、嚴重肺部臥床、心衰、嚴重肺部疾?。┘膊。㎜DUH q12h or q8h,or LMWH ES or SCD(有抗凝禁忌征時有抗凝禁忌征時)急性心梗急性心梗LDUH 5000IU q12h or

20、q8h皮皮下注射，或治療量肝素皮下給下注射，或治療量肝素皮下給藥或靜脈注射藥或靜脈注射出血性卒中出血性卒中SCD急性脊髓損傷急性脊髓損傷LMWH；或；或ES、SCD聯(lián)合聯(lián)合LMWH或或LDUH推推 薦薦 預預 防防 措措 施施.推 薦 預 防 措施外科病人外科病人推薦預防措施推薦預防措施創(chuàng)傷創(chuàng)傷LMWH，ES，和，和/或或SCD（創(chuàng)傷早期（創(chuàng)傷早期有有LDUH使用禁忌征時）使用禁忌征時）神經(jīng)外科神經(jīng)外科SCD聯(lián)合或不聯(lián)合使用聯(lián)合或不聯(lián)合使用ES；術(shù)后可使；術(shù)后可使用用LDUH或或LMWH配合機械預防配合機械預防方法方法普通外科高危病人普通外科高危病人（無重大外科手術(shù)、年齡（無重大外科手術(shù)、年齡

21、 60歲或有其它危險因素；大歲或有其它危險因素；大型外科手術(shù)，年齡型外科手術(shù)，年齡 40歲歲或有其它危險因素）或有其它危險因素）LDUH，LMWH，or SCD;機械預防機械預防方法配合使用方法配合使用LDUH或或LMWHES or SCD（術(shù)后早期抗凝禁忌時）（術(shù)后早期抗凝禁忌時）整形外科手術(shù)整形外科手術(shù)（髖關節(jié)置換術(shù)，膝關節(jié)置（髖關節(jié)置換術(shù)，膝關節(jié)置換術(shù)，髖關節(jié)骨折換術(shù)，髖關節(jié)骨折)LMWH 或口服華法令；可考慮合并或口服華法令；可考慮合并使用使用ES 或或SCD；不推薦使用不推薦使用LDUH.二、外科手術(shù)患者非預防時血栓形成危險分層二、外科手術(shù)患者非預防時血栓形成危險分層危險分層下肢（低

22、位） DVT%下肢（高位） DVT%有癥狀PE致死性PE預 防低 危40歲以下，無危險因素的小手術(shù)20.40.20.002無需特殊預防，早期離床活動中 危有危險因素的小手術(shù)40-60歲無危險因素的非大手術(shù)40歲以下的無危險因素的大手術(shù) 102024120.10.4LDUHLMWHESIPC高 危60歲以上或有危險因素的非大手術(shù)40歲以上或有危險因素的大手術(shù) 204048240.41.0LDUHLMWHIPC極高危40歲以上既往史有靜脈血栓形成的大手術(shù)股關節(jié)、膝關節(jié)成型術(shù)，股關節(jié)骨折手術(shù)重度外傷，脊髓損傷 408010204100.25LMWHOralanticoagulantIPC/ES+LD

23、UH/LMWH 第六屆第六屆ACCP會議推薦會議推薦第七屆第七屆ACCP預防按疾病分類預防按疾病分類.普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù) v普通外科手術(shù) v1. 接受小手術(shù)、年齡小于40 歲和無其他危險因素的低危普通外科患者, 除早期和堅持活動外,不需特殊的預防(1C 級)。 v2. 對于中度危險的普通外科患者,即年齡在4060 歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險因素的患者,以及對于年齡在40 歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每天2 次,或低分子量肝素3400 U,每天1 次(1A 級)。 v3. 對于接受非大型手術(shù)而且年

24、齡大于60 歲或者有其他危險因素,以及對于接受大型手術(shù)而且年齡大于40 歲或有其他危險因素的更高危險普外科患者, 低劑量普通肝素5000 U,每日3 次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A 級)。 .v4 對于有多種危險因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000 U,每天3 次,或低分子量肝素3400 U/天)和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯(lián)合應用(1C 級)。 v5 對于出血高危的普通外科手術(shù)患者, 一開始即使用機械預防方法,至少直至出血危險降低(1A 級)。v6 對于某些高危的普通外科患者,包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者,我們建議,出院后低分子量肝素預防治療(

25、2A 級)。 普通外科手術(shù).血管外科手術(shù) v1 對于接受血管外科手術(shù)而又無其他血栓栓塞危險因素的患者,我們建議,臨床醫(yī)師不要常規(guī)進行血栓預防治療(2B 級)。 v2 對于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險因素的患者, 應用低劑量普通肝素或低分子量肝素預防(1C 級)。 .婦產(chǎn)科手術(shù) v1 對于手術(shù)時間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者,我們推薦,除了早期和堅持活動,不需要特別預防(1C 級)。 v2 對于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置等(1C 級)。 v3 對所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進行血栓預防(1

26、A 級)。 .婦產(chǎn)科手術(shù)v4 對于接受良性疾病大手術(shù)的婦產(chǎn)科患者,如果沒有其他血栓栓塞危險因素, 推薦低劑量普通肝素,5000 U,每天2 次(1A 級)。v其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,3400 U/天(1C 級),或手術(shù)前開始應用間歇氣囊壓迫裝置直至術(shù)后患者能行走時(1B 級)。 v5 對于接受較大的惡性腫瘤手術(shù)患者和有其他血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦,常規(guī)應用普通肝素5000 U,每天3 次(1A 級),或大劑量低分子量肝素(3400 U/天)(1A 級)。v其他方法包括單獨使用間歇氣囊壓迫裝置直至出院(1A 級),或應用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇氣囊壓迫裝置或彈力襪

27、(1C 級)。 .婦產(chǎn)科手術(shù)v6 對于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者,建議預防持續(xù)至患者出院(1C 級)。v對于接受癌癥手術(shù),年齡大于60 歲,或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者,我們建議,持續(xù)預防直至出院后24 周(2C 級)。.泌尿外科手術(shù) v1 對于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者, 除早期和堅持活動外,不需特別的預防(1C 級)。 v2 對于接受較大的開放性泌尿外科手術(shù)患者,我們推薦,低劑量普通肝素,23 次/天(1A),其他方法包括間歇氣囊壓迫裝置和或彈力襪(1B 級),或低分子量肝素(1C 級)。 .2.4 泌尿外科手術(shù)v3 對于有活動性出血或有出血高風險的泌尿外科患者,我們推薦,使

28、用間歇氣囊壓迫裝置和(或)彈力襪機械性預防方法,至少直至出血危險降低(1C 級)。 v4 對于有多種危險因素患者,我們推薦,聯(lián)用間歇氣囊壓迫裝置和(或)彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C 級)。 .腹腔鏡外科手術(shù) 1 我們推薦除積極活動外不需常規(guī)的血栓預防(1A 級)。 v2 對于有其他血栓栓塞危險因素接受腹腔鏡手術(shù)患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置(1C級)。 .骨科手術(shù) v選擇性髖關節(jié)成形術(shù) v1 對于選擇性髖關節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應用以下三種方法之一: v 低分子量肝素(通常高風險劑量),手術(shù)前12 小時或手術(shù)后1224

29、小時開始應用,或手術(shù)后46 小時應用通常高風險劑量的一半,第 2 天增至通常高風險劑量; v 戊糖(fondaparinux,2.5 mg,術(shù)后68小時開始); v 維生素K拮抗劑,術(shù)前或手術(shù)當晚(INR 目標為2.5,范圍為（2.33.0)(1A 級） v基本考慮和選擇:沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K 拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K 拮抗劑,是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。 .選擇性髖關節(jié)成形術(shù)v2 對于選擇性髖關節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦不單獨使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇氣囊壓迫裝置或足部靜脈泵進行預防(1A 級)。.選擇性膝

30、關節(jié)成形術(shù)v1 對于選擇性膝關節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應用低分子量肝素(通常高風險劑量)、戊糖、維生素K 拮抗劑(INR 目標為 2.5,范圍為2.33.0)(1A 級)。 v基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K 拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K 拮抗劑,是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。 .選擇性膝關節(jié)成形術(shù)v2 較好地使用間歇氣囊壓迫裝置可替代抗凝劑預防(1B 級)。 v3 我們推薦反對單獨使用下列一種血栓預防方法:阿司匹林(1A 級);低劑量普通肝素(1A 級); 或足部靜脈泵進行預防(1B 級)。 .3 膝關節(jié)鏡手術(shù) v1 我們建

31、議除早期活動外不需常規(guī)行血栓預防(2B 級)。 v2 對于接受膝關節(jié)鏡手術(shù),有靜脈血栓栓塞危險因素或手術(shù)時間延長,手術(shù)復雜等風險高于一般的患者,我們建議采用低分子量肝素預防血栓(2B 級)。 .髖關節(jié)手術(shù)v1 對于髖關節(jié)手術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應用戊糖(1A 級)、通常高風險劑量低分子量肝素(1C+級)、維生素K 拮抗劑(INR 目標為2.5,范圍為2.33.0)(2B 級)或低劑量普通肝素(1B 級)。 v2 不單獨使用阿司匹林(1A 級)。 v3 如果手術(shù)可能推遲, 推薦在入院至手術(shù)期間開始應用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C 級)。 v4 如果抗凝藥預防血栓因為出血高風險而有禁忌時,我們

32、推薦機械性預防方法(1C+級)。 .骨科大手術(shù)的其他預防要點v1 對于骨科大手術(shù),我們推薦藥物預防的開始時間應在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的基礎上進行(1A 級)。對于低分子量肝素,因術(shù)前或術(shù)后開始應用的時間差別極小,兩種方法皆可接受(1A 級)。 v2 對于出院時無癥狀的骨科大手術(shù)患者,我們推薦不必常規(guī)進行超聲檢查(1A 級)。 .骨科大手術(shù)的其他預防要點v1 我們推薦接受全髖關節(jié)置換術(shù)、全膝關節(jié)成形術(shù)或髖關節(jié)骨折修復術(shù)患者使用以下藥物預防血栓至少10 天:戊糖(2.5 mg/天)、高風險劑量低分子量肝素、或維生素K 拮抗劑(INR 目標為2.5,范圍為2.33.0)(1A 級)。 v2 對于接

33、受全髖關節(jié)置換術(shù)、髖關節(jié)骨折修復術(shù)患者,我們推薦血栓預防時間延長至術(shù)后2835 天(1A 級)。v對于全髖關節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素(1A 級)、維生素K 拮抗劑(1A 級)、戊糖(1C+級);v髖關節(jié)骨折修復術(shù)推薦使用戊糖(1A 級)、低分子量肝素(1C+級)、維生素K 拮抗劑(1C+級)。 .選擇性脊柱手術(shù) v1 對于無其他危險因素的脊柱手術(shù)患者,我們推薦除了早期和堅持活動,不常規(guī)進行血栓預防(1C 級)。 v2 對于有其他危險因素的脊柱手術(shù)患者如年齡大,惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù),我們推薦采用一些血栓預防措施(1B級)。 v .選擇性脊柱手術(shù)v3

34、 對于有其他危險因素的患者, 推薦下列預防措施:v術(shù)后單獨應用低劑量普通肝素(1C+級);術(shù)后單獨應用低分子量肝素(1B 級);v圍手術(shù)期單獨應用間歇氣囊壓迫裝置(1B 級),其他方法包括圍手術(shù)期單獨使用彈力襪(2B 級)或圍手術(shù)期聯(lián)合應用彈力襪和間歇氣囊壓迫裝置(2C 級);v對于有多種血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置(1C+級)。 .v單獨下肢損傷我們建議單獨下肢損傷的患者,不進行常規(guī)血栓預防(2A 級)。 .神經(jīng)外科 v1 我們推薦對接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進行血栓預防(1A 級)。 v2 對于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者,

35、我們推薦間歇氣囊壓迫裝置或聯(lián)合彈力襪(1A 級)。 v3 其他可以替代上述措施的預防方法有低劑量普通肝素(2B 級)或術(shù)后低分子量肝素(2A 級)。 v4 對于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者,我們建議聯(lián)合應用機械預防如彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置和藥物預防(低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B 級)。 .創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷 v1 創(chuàng)傷 v1 所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險因素,盡可能接受血栓預防(1A 級)。 v2 對于無明顯禁忌,使用是安全的患者, 盡早使用低分子量肝素預防(1A 級)。 v3 如果低分子量肝素預防延緩或因為活動性出血,或出血高風險有禁忌時, 推薦單獨使用彈力襪或間歇

36、氣囊壓迫裝置的機械預防方法(1B 級)。 v4 靜脈血栓栓塞的高風險患者(如脊髓損傷,下肢或骨盆骨折,較大的頭部外傷,股靜脈留置導管)和未接受預防或預防不太滿意患者, 推薦進行多普勒超聲篩查(1C 級)。 .創(chuàng)傷v5 對于創(chuàng)傷患者對于創(chuàng)傷患者, 推薦推薦不使用下腔靜脈濾器不使用下腔靜脈濾器作作為主要的預防措施為主要的預防措施(1C級級)。 v6 推薦持續(xù)血栓預防直至出院至出院,包括住院患者恢復期(1C+級)。v建議行走有明顯障礙的患者出院后,持續(xù)應用低分子量肝素或維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.33.0)(2C 級)。 .急性脊髓損傷 v1 我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進行血栓預防(1A 級)。 v2 反對反對將低劑量普通肝素、彈力襪和將低劑量普通肝素、彈力襪和(或或)間