缺血性心臟病

1、缺血性心臟病護理 艾云概述冠狀動脈硬化性心臟病是冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣），導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病（coronary heart disease）簡稱冠心病，亦稱為缺血性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化的原因是多方面的，目前認為主要與血脂異常、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、缺少活動、遺傳等因素有關(guān)。 根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍及病變嚴重程度、心肌缺血程度，可將冠心病分為五種臨床類型：無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。臨床上以心絞痛、心肌梗死較常見。一心絞痛 心絞痛是指冠狀動脈供血不足，心肌暫時的、急

2、劇的缺血缺氧所引起的臨床綜合癥。 臨床上以陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛為主要特點。 患者形容為壓迫感、撕裂感、窒息感；可放射到頸部、下頜、左肩背、手臂；持續(xù)時間很短，一般持續(xù)15分鐘，很少超過15分鐘，休息或舌下含服硝甘油可緩解。 不典型心絞痛：可表現(xiàn)為上腹部不適、胸悶、背痛、牙痛等，患者及家屬常誤認為其他疾病。典型的心絞痛可分為下列兩種基本型態(tài)： 1 穩(wěn)定型心絞痛 胸痛發(fā)生于用力和情緒變化后，其特點為發(fā)作誘因.持續(xù)時間、緩解方式都很穩(wěn)定。 2 不穩(wěn)定型心絞痛 主要有三大表現(xiàn)： （1）靜息性心絞痛（心絞痛出現(xiàn)在患者休息狀態(tài)時）。 （2）新發(fā)（2個月）的嚴重心絞痛。 （3）惡化性心絞痛：強度增加、持續(xù)時

3、間延長和（或）發(fā)作頻率增加?！緦嶒炇覚z查及其他檢】 1 心電圖檢查 發(fā)作時大部分患者可出現(xiàn)暫時性心肌缺血的ST段下移，緩解后恢復(fù)。變異型心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)ST段太高。對可疑的冠心病患者可采用心電圖負荷試驗及心電圖連續(xù)監(jiān)測以提高檢出率。 2 血液檢查可發(fā)現(xiàn)血脂異常，空腹血糖可升高。 3 冠狀動脈造影是診斷定冠心病的金標準，可以評估病變血管內(nèi)腔狹窄程度。治療要點1 一般治療包括吸氧、休息、禁煙酒、保持排便通暢等。2 藥物治療（1)發(fā)作時的治療：服用硝酸酯類藥物。硝酸甘油0.30.6mg舌下含化1-2min起效，約半小時后作用消失硝酸異山梨酯510mg，舌下含化，510min見效，維持23h。（2）

4、緩解期用藥包括：酸異山梨酯制劑、受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及中藥等。3 特殊治療冠狀動脈介入治療（PTCA）、冠脈搭橋術(shù)?！咀o理診斷/合作性問題】 1 疼痛與心肌缺血有關(guān)。 2潛在并發(fā)癥：心肌梗死與過度勞累、情緒激動或治療不當有關(guān)?！咀o理措施】（一）緩解疼痛 發(fā)作時立刻停止所有活動，是周圍環(huán)境而采取坐姿或臥床休息。立即舌 下含服硝酸甘油，每隔5min可重復(fù)服用，仍不能緩解立刻去醫(yī)院就診。密切檢測血壓、脈搏及心電圖變化。（二）用藥護理 1硝酸酯類藥物不良反應(yīng)有頭暈、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓 下降。第一次用藥時，宜平臥片刻。 2 受體阻滯劑從小劑量開始，停藥時逐漸減量。支氣管哮喘、

5、心衰、心動過緩者禁用或慎用。（三） 一般護理 1 給與低熱量、低脂肪、低膽固醇和高纖維素的食物，避免飽食，禁煙酒。 2 保持情緒穩(wěn)定及排便通暢。（四）心理護理 心絞痛患者常有焦慮不安發(fā)作時更會感到無助和惶恐。應(yīng)給與或協(xié)助其獲得心理支持，必要時可給與鎮(zhèn)靜劑。健康教育 1 適度的活動與休息，對心絞痛患者相當重要?；顒舆^程中如出現(xiàn)心率明顯增快、呼吸困難等，應(yīng)立刻停止運動。 2 積極治療原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲亢、貧血等 3 藥物的保存與使用硝酸甘油應(yīng)保存于深色瓶中，最好6個月更換一次。經(jīng)常發(fā)作的患者可隨身攜帶。 4 預(yù)防性用藥告知患者為避免誘因如運動、應(yīng)酬用餐等,可預(yù)防性用藥。二心肌梗死心肌梗死是

6、心肌缺血性壞死，指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動供血急劇減少或中斷，是相應(yīng)的心肌因嚴重而持久地缺血導致壞死。心肌嚴重而持久缺血達1h小時以上，可發(fā)生急性心梗。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心肌損傷、缺血和的心電圖特異性演變，?？砂l(fā)生心律失常、休克和心衰，是冠心病的嚴重類型。冠狀動脈閉塞6h后，心肌可出現(xiàn)組織學改變。壞死組織約1至2周后開始吸收，6至8小時后進入慢性期形成瘢痕影響愈合，稱為陳舊性或愈合性心梗。瘢痕大者可逐漸向外突出形成室壁瘤。并發(fā)癥有：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞心肌梗死后綜合征等。實驗室檢查及其他檢1 血液檢查心肌壞死標

7、志物：肌紅蛋白。起病后2h內(nèi)升高，12h內(nèi)達到高峰，24至48h內(nèi)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白I或T（cTnI/cTnT）起病3至4h后升高，cTnI 11至24h達高峰，7至10d降至正常;cTnT于24至48h達高峰，10至14d降至正常。肌酸激酶同工酶（CK-MB）起病4h內(nèi)升高，16至24h達高峰，3至4d恢復(fù)正常。其中，肌紅蛋白和肌鈣蛋白的增高是診斷心梗的敏感指標，肌酸激酶同工酶增高的程度能較準確的反映梗死范圍。血清心肌酶學測定：包括肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）對診斷有一定的價值。2心電圖可見ST段弓背樣太高，病理性Q波及T波倒置。治療要點 1一般治療 休

8、息、吸氧監(jiān)測心電圖、血壓和呼吸，必要時監(jiān)測肺毛細血管楔壓和靜脈壓;保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死范圍擴大，縮小心肌缺血范圍。 2藥物治療 包括硝酸酯類、嗎啡或哌替啶、溶栓藥（尿激酶、鏈激酶等）、促心肌代謝類（VC、輔酶A、肌苷酸鈉、極化液等）、受體阻滯劑等。 3 特殊治療 冠狀動脈介入治療（PTCA）、冠脈搭橋術(shù)?！咀o理診斷/合作性問題】 1 疼痛與心肌缺血有關(guān)。 2 活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。 3 恐懼與劇烈疼痛產(chǎn)生的瀕死感、處于監(jiān)護室的陌生環(huán)境有關(guān)。 4 有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣在床上排便有關(guān)。 5 潛在并發(fā)癥:心律失常、心源性休克或心衰與心肌缺血壞死和損傷有關(guān)

9、。護理措施 （一）一般護理 1急性期必須臥床休息，以減少心肌耗氧量、減輕心臟負擔。 2吸氧氧氣濃度為鼻導管46L/min，面罩給氧68L/min。 3用力排便可誘發(fā)心?；驀乐匦穆墒С＃瑧?yīng)積極預(yù)防和處理。 （二）加強重癥監(jiān)護 急性期應(yīng)加強監(jiān)護35d，以及時發(fā)現(xiàn)和處理嚴重并發(fā)癥。(三) 溶栓療法監(jiān)測 溶栓是指心梗不足6h、沒有溶栓禁忌癥的患者，使用纖溶酶激活劑溶解冠狀動脈內(nèi)的血栓，讓血流再灌注缺血的心肌，以增加心肌的供氧量。應(yīng)用肝素者需監(jiān)測凝血時間，定時查心肌酶。（四）用藥護理 1 溶栓藥物 不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)及出血；注意事項：嚴密觀察和記錄有無皮膚、黏膜、內(nèi)臟的出血，有無過敏反應(yīng)；溶栓后3d每天

10、檢查一次尿常規(guī)、大便潛血和出凝血時間，溶栓次日復(fù)查血小板。2 鎮(zhèn)痛藥物 可擴張外周靜脈和小動脈，降低心臟負荷，同時其鎮(zhèn)痛作用又可減輕患者的緊張和煩躁不安?？蒊M或IV嗎啡或哌替啶，最好與阿托品合用。需注意神志變化，有無血壓降低和呼吸抑制。(五) 綜合征的治療和護理 1 消除心律失常如一旦發(fā)生室性心律失常，應(yīng)立即靜脈注射利多卡因，14mg/min靜脈滴注維持。若出現(xiàn)室顫應(yīng)立即采取非同步直流電除顫。2 控制休克 心梗時有心源性休克也有血容量不足、周圍血管舒縮障礙等因素存在，應(yīng)遵醫(yī)囑給與升壓藥、血管擴張劑和糾正酸中毒等抗休克治療。若尿量30ml/h或相對密度超過1.020,提示腎血流灌注不足。3 治療心衰主要是急性左心衰，應(yīng)用嗎啡或哌替啶、利尿劑為主，也可選用血管擴張劑降低左室后負荷。心肌梗死24h內(nèi)不宜用洋地黃制劑。患者采取半臥位，使膈肌下降。嚴格控制輸液量及速度，以防心臟負擔加重。(六)