淋巴瘤中國指南解讀(患者版)

1、中國淋巴瘤診治指南解讀中國淋巴瘤診治指南解讀（患者版）（患者版）2012-4淋巴瘤淋巴瘤(Lymphoma)是起源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤是起源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤按腫瘤細胞特征，起病方式，結外受累，病程進展，按腫瘤細胞特征，起病方式，結外受累，病程進展， 分霍奇金病分霍奇金病(HL)(HL)和非霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤(NHL)(NHL)兩大兩大類類NHL在常見腫瘤中分別占第9(男性),第10(女性)中國：6.1/10萬(DRACO,2011)男性高于女性城市高于農(nóng)村每年發(fā)病率平均增加4,增長最迅速的惡性腫瘤淋巴瘤流行病學淋巴瘤流行病學！淋巴瘤常見癥狀淋巴瘤常見癥狀頸部、鎖骨或腋下的淋巴結逐

2、漸腫大，且不覺得痛全身性的癥狀：找不到原因的發(fā)燒、盜汗、消瘦、瘙癢咽部淋巴瘤：吞咽困難、鼻塞、鼻出血、頜下的淋巴結腫大胃腸道淋巴瘤：腹痛、腹瀉、感到腹部有腫塊胸部淋巴瘤：咳嗽胸悶、氣促等指南背景指南背景近年來，非霍奇金淋巴瘤的基礎研究、診斷標準及治療等方面取得了巨大進展中華醫(yī)學會血液學分會和中國抗癌學會淋巴瘤專業(yè)委員會參考NCCN NHL指南，結合我國實際情況制定了此指南。中國彌漫大中國彌漫大B細胞淋巴瘤診治指南（細胞淋巴瘤診治指南（20112011年年1010月）月）中國濾泡性淋巴瘤診療指南（中國濾泡性淋巴瘤診療指南（20112011年年1010月）月）中國慢性淋巴細胞白血病診治指南（中國慢

3、性淋巴細胞白血病診治指南（20112011年年7 7月）月）中國彌漫大中國彌漫大B細胞淋巴瘤診治指南細胞淋巴瘤診治指南疾病定義疾病定義彌漫大彌漫大B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤( (DLBCL) )為侵襲性大為侵襲性大B B淋巴細胞腫瘤，呈彌淋巴細胞腫瘤，呈彌漫性生長。腫瘤細胞核與正常組織細胞核相近或大于組織細胞核，漫性生長。腫瘤細胞核與正常組織細胞核相近或大于組織細胞核，細胞體積不小于正常淋巴細胞的兩倍。細胞體積不小于正常淋巴細胞的兩倍。疾病概述疾病概述成人最常見淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的31%-34%，亞洲國家40%可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為50-70歲歲男性稍多見于女性主要臨床特征：淋巴結腫大疾

4、病診斷疾病診斷 主要依靠活檢組織病理學診斷主要依靠活檢組織病理學診斷手術獲得病手術獲得病變組織變組織實驗室病理實驗室病理切片切片病理專家顯微病理專家顯微鏡檢查鏡檢查區(qū)分類型區(qū)分類型明確診斷明確診斷病理診斷的創(chuàng)傷非常小，僅有少量的血液或者組織液滲出，而且此后很快就會開始正規(guī)治療，所以不用擔心增加腫瘤轉(zhuǎn)移擴散風險診斷流程：疾病分期疾病分期I期期病變僅限于一個淋巴結區(qū)II期期病變侵犯橫膈同側(cè)兩個或兩個以上的淋巴結區(qū)域III期期病變侵犯橫膈兩側(cè)多個淋巴結區(qū)域IV期期病變已侵犯一個或多個淋巴結以外的器官或組織，如肺、肝或骨髓等Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(1

5、1): 1630-6分期的意義：分期的意義：醫(yī)生需要根據(jù)患者的臨床分期，準確地了解腫瘤侵犯范圍和患者機體狀況，有針對性的做最適當?shù)闹委熀凸烙嬵A后疾病風險分層疾病風險分層60歲患者的國際預后指數(shù)所有患者年齡：60歲體能狀態(tài)評分：2-4LDH：正常值結外受累部位：1個疾病分期：III或IV期 風險分層（風險數(shù)目）低危：0或1低-中危：2中-高危：3高危：4或5正常值疾病分期：III或IV期 風險分層（風險數(shù)目）低危：0低-中危：1中-高危：2高危：3ECOG（美國東部腫瘤協(xié)作會）評分（美國東部腫瘤協(xié)作會）評分0正常生活1有癥狀，但不需要臥床，生活能自理250%以上時間不需要臥床，偶爾需要照顧350

6、%以上時間需要臥床，需要特殊照顧4臥床不起體能狀態(tài)評分疾病評估體系疾病評估體系(PET-CT) 指南更新，PET-CT引入疾病評估體系，能更精確指導臨床治療和預后判斷療效療效定義定義完全緩解（CR）所有病灶的證據(jù)均消失部分緩解（PR）可測量病灶縮小，沒有新病灶疾病穩(wěn)定（SD)未達完全緩解、部分緩解或進展復發(fā)或進展（PD)任何新增加的病灶或原病灶，直徑增大50%疾病治療前評估疾病治療前評估l 病史l 體格檢查：一般狀況、行為狀態(tài)評分、全身淺表淋巴結、韋氏環(huán)、心肺、肝脾、腹部腫塊、全身皮膚l 體能狀態(tài)l 實驗室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、ECG、LDH、2-微球蛋白l 骨髓活檢或穿刺，以明確是否存在

7、骨髓受侵l 乙肝相關檢查，丙肝檢查只需在高?；颊咧袡z測l 影像學檢查胸部正側(cè)位，縱隔肺門受侵時查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原發(fā)于鼻腔和韋氏環(huán)時做頭頸部CT胃腸道受侵時做胃腸鏡中樞神經(jīng)受侵時做腰穿以及顱腦MRI有條件者可以PET-CT替代CT一線治療方案推薦一線治療方案推薦 老年老年DLBCL患者的一線治療推薦：患者的一線治療推薦：8R+6CHOP14/CHOP21年輕年輕DLBCL患者的一線治療推薦：患者的一線治療推薦：預后良好的年輕患者預后良好的年輕患者 6-8R+4-6CHOP(aaIPI=0, 無大包塊無大包塊)預后欠佳的年輕患者預后欠佳的年輕患者 8R+6-8CHOP21/

8、CHOP(E)14(aaIPI=1和和/或有大包塊或有大包塊)年輕高?；颊吣贻p高危患者 8R+6-8CHOPE (aaIPI2)R：利妥昔單抗C：環(huán)磷酰胺H：阿霉素O：長春新堿P：潑尼松E：依托泊苷二線化療方案眾多，仍缺乏標準方案二線化療方案眾多，仍缺乏標準方案 30%的的DBLCL患者最終復發(fā)患者最終復發(fā) 大部分在治療后早期復發(fā) 一部分患者在治療后5年甚至更長時間復發(fā) 晚期復發(fā)患者即使初治時臨床特征較好，復發(fā)后仍然預后較差疾病復發(fā)疾病復發(fā)/ /難治性難治性復發(fā)/難治患者可選擇高劑量治療或個體化治療，如達完全或部分緩解則繼續(xù)化療后行干細胞移植+局部放療，再進入臨床試驗；如為穩(wěn)定或進展則進入臨床

9、試驗或進行最佳支持支持治療。并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 并發(fā)癥并發(fā)癥處理措施處理措施中樞浸潤淋巴瘤定期腦脊液檢查、CNS MRI; 化療、放療、鞘內(nèi)注射氨甲喋呤或阿糖胞苷+地塞米松化療局部反應局部熱敷，硫酸鎂濕敷；蒽環(huán)類的滲出可局部應用右丙亞胺骨髓抑制按常規(guī)經(jīng)驗應用抗生素和抗病毒藥物；可應用集落刺激因子刺激造血；輸血治療 消化道反應預防性或聯(lián)合使用止吐藥；止吐藥引起便秘可使用潤腸劑或灌腸心臟毒性控制蒽環(huán)類藥物的累積總量并使用右丙亞胺保護心臟。感染應根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素，經(jīng)驗性抗菌治療以第三代頭孢菌素加氨基糖苷類為主；抗真菌感染應持續(xù)較長時間；病毒感染可選擇阿昔洛韋；肺孢子菌感染用復發(fā)磺胺甲惡唑聯(lián)合

10、卡泊芬凈。病毒性肝炎利妥昔單抗治療的患者，如果乙肝病毒拷貝數(shù)104，必須抗病毒治療；至拷貝數(shù)下降至1.5 cm的新病灶；多個病灶SPD增大50%或治療前短徑1cm的單病灶的最大徑增大50%；治療前FDG高親和性或PET陽性病灶在治療后PET陽性任何病灶SPD增大50%新發(fā)或復發(fā)SPD，最大垂直徑乘積之和Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86中國濾泡性淋巴瘤診療指南中國濾泡性淋巴瘤診療指南疾病概述疾病概述 發(fā)病率僅次于DLBCL的第二大亞型淋巴瘤 西方國家占非霍22%-35%，我國8.1%-23.5% 我國發(fā)病率較國外偏低，但發(fā)病率有逐年增

11、加的傾向 惰性淋巴瘤疾病診斷疾病診斷細胞學檢測免疫表型根據(jù)根據(jù)WHO淋巴瘤分類方法：淋巴瘤分類方法：1級：每個高倍鏡視野內(nèi)中心母細胞個數(shù)05個2級：每個高倍鏡視野內(nèi)中心母細胞個數(shù)615個3級：每個高倍鏡視野內(nèi)中心母細胞個數(shù)15個常見預后指數(shù)FLIPI（FL國際預后指數(shù)）可對FL患者的預后進行預測疾病分期疾病分期Ann Arbor/Cotswords分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)I期侵犯單個淋巴結區(qū)域(I)侵犯單個結外部位(IE)II期侵犯2個或2個以上淋巴結區(qū)域，但均在膈肌的同側(cè)(II)，可伴有同側(cè)的局限性結外器官侵犯(IIE)III期膈肌上下淋巴結區(qū)域均有侵犯(III)，可伴有結外器官侵犯(IIIE)或脾

12、侵犯(IIIS)或兩者均侵犯(IIIES)IV期在淋巴結、脾臟和咽淋巴環(huán)之外，一個或多個器官或組織廣受侵犯，伴有或不伴有淋巴結腫大等Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6疾病預后判斷疾病預后判斷風險組風險組 風險因素風險因素患者患者 (%)低危020中危1 253高危 327FLIPI2的風險因素的風險因素：最大淋巴結的最長直徑6 cm骨髓侵犯HbULNFederico M, et al. J Clin Oncol. 2009;27:4555-62局限期濾泡性淋巴瘤的一線治療推薦局限期濾泡性淋巴瘤的一線治療推薦1-21-2級局限期級局

13、限期( (I-III-II) )不伴巨塊不伴巨塊首選局部放療首選局部放療24-30Gy24-30Gy利妥昔單抗利妥昔單抗化化療療/ /放療為備選方放療為備選方案案高腫瘤負荷或高腫瘤負荷或FLIPIFLIPI中、高危中、高危放療放療+ +利妥昔單抗利妥昔單抗免疫化療免疫化療晚期濾泡性淋巴瘤的一線治療晚期濾泡性淋巴瘤的一線治療IIIIII、IVIV期或期或伴腹部包塊的伴腹部包塊的IIII期期觀察等待觀察等待或或積極治療積極治療濾泡性淋巴瘤的維持治療濾泡性淋巴瘤的維持治療 2011年NCCN指南第二版以1類證據(jù)的級別推薦在一線和二線誘導治療緩解后FL患者，接受利妥昔單抗維持治療。利妥昔單抗：375m

14、g/m2，每2-3個月重復一次，共維持治療2年。為什么要進行維持治療？為什么要進行維持治療？1 Gallagher C, et al. J Clin Oncol 1986;4:147080 2 Weisdorf D, et al. J Clin Oncol 1992;10:9427 3 Montoto S, et al. Ann Oncol 2002;13:52330 濾泡性淋巴瘤的自然病程濾泡性淋巴瘤的自然病程 反復復發(fā)或長期不緩解治療后緩解時間隨復發(fā)次數(shù)增多而縮短 維持治療的目的維持治療的目的加深緩解程度(部分緩解 完全緩解)提高總體生存益處1-3復發(fā)性濾泡性淋巴瘤的治療復發(fā)性濾泡性淋巴瘤

15、的治療一線治療后長期緩解、無轉(zhuǎn)化的患者：可沿用原先的一線方案一線治療后長期緩解、無轉(zhuǎn)化的患者：可沿用原先的一線方案早期復發(fā)早期復發(fā) (103 copies/mL時，應給予拉米夫定預防性治療時，應給予拉米夫定預防性治療如如HBV DNA高，在病情允許的情況下，必須待高，在病情允許的情況下，必須待HBV DNA降至正常后再降至正常后再進行免疫化療進行免疫化療利妥昔單抗和化療停止后利妥昔單抗和化療停止后6個月，移植后個月，移植后1年方可考慮停止乙肝病毒治療年方可考慮停止乙肝病毒治療免疫化療期間，低?；颊呙棵庖呋熎陂g，低?；颊呙?-3個月檢查個月檢查HBsAg及及HBcAb；高?；颊呷?；高?；颊呷鏗

16、BeAg陽性，應同時監(jiān)測陽性，應同時監(jiān)測HBV DNA濾泡性淋巴瘤的標準整體治療策略濾泡性淋巴瘤的標準整體治療策略中國指南推薦中國指南推薦(1(1類推薦類推薦) )一線或二線誘導治療緩解后的FL患者均需接受利妥昔單抗維持治療利妥昔單抗 375 mg/m2，每2月重復，共維持2年2011 NCCN NHL Clinical Practice Guidelines. FOLL-B 1 of 3誘導誘導+維持是濾泡性淋巴瘤的標準整體治療策略維持是濾泡性淋巴瘤的標準整體治療策略疾病隨訪疾病隨訪第一年 每2-3個月1次第二年 每3個月1次第三年及以后 每6個月1次 隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容：包括重復診斷性檢查

17、，根據(jù)臨床情況進行的影像學檢查和體格檢查或根據(jù)臨床指征隨訪中國慢性淋巴細胞白血病中國慢性淋巴細胞白血病診治指南診治指南發(fā)病特征發(fā)病特征中位發(fā)病年齡在65歲左右占非霍奇金淋巴瘤的6%與小細胞淋巴瘤（SLL）是同一種疾病的不同表現(xiàn)。起病緩慢隱襲常見癥狀：乏力、盜汗、食欲減退、虛弱80%以上患者有淋巴結腫大，50%的患者有輕到中度的脾臟腫大，部分患者疾病晚期可有肝臟腫大疾病治療疾病治療有條件者，應盡可能在治療前進行有條件者，應盡可能在治療前進行FISH檢測，并根據(jù)檢測，并根據(jù)FISH結果、年結果、年齡及身體適應性分層治療齡及身體適應性分層治療 無del(17p)或del(11q) 伴del(17p) 伴del(11q) 細胞遺傳學不明（未做FISH）FISH檢測檢測 70歲或存在嚴重伴隨疾病70歲的患者 70歲或70歲但無嚴重伴隨疾病的患者年齡、年齡、身體狀況身體狀況綜合考慮決綜合考慮決定治療方案定治療方案完成誘導治療（一般完成誘導治療（一般6療程）達療程）達CR/PR的患者無需進一步治療，應該隨訪的患者無需進一步治療，應該隨訪包括血細胞計數(shù)及肝脾、淋巴結觸診等包括血細胞計數(shù)及肝脾、淋巴結觸診等應該特別注意出現(xiàn)免疫性血細胞減少癥（應該特別注意出現(xiàn)免疫性血細胞減少癥（AIH