創(chuàng)二甲工作實施方案

1、惠醫(yī)字 2014 3 號關(guān)于下發(fā) * 縣人民醫(yī)院迎二級醫(yī)院等級評審工作實施方案的通知各科室：為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制和公立醫(yī)院改革， 促進我院加強自身建設(shè)和管理， 持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量， 保證醫(yī)療安全， 改善醫(yī)療服務(wù)， 更好履行社會責(zé)任和義務(wù)， 提高醫(yī)院整體服務(wù)水平與服務(wù)能力， 滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求， 根據(jù)衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （ 2012 年版）要求，結(jié)合本院實際， 經(jīng)院委會研究通過， 現(xiàn)將 惠民縣人民醫(yī)院迎二級醫(yī)院等級評審工作實施方案下發(fā)全院，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。附件： 惠民縣人民醫(yī)院迎二級醫(yī)院等級評審工作實施方案二0一四年二月二十三日* 縣人民醫(yī)院迎二級醫(yī)院等級評審工作實施方

2、案為深入開展二級綜合醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作， 進一步加強我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理， 持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全， 改善醫(yī)療服務(wù)， 確保我院順利通過二級醫(yī)院等級評審， 特制定本方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制總體部署， 緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務(wù)， 堅持以病人為中心， 維護公立醫(yī)院公益性，加強醫(yī)院內(nèi)部管理， 提高運行效率， 提高醫(yī)療質(zhì)量， 確保醫(yī)療安全，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二、工作目標(biāo)堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的評審方針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強醫(yī)院自身建設(shè)， 全面規(guī)范醫(yī)院管理， 推動醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量再

3、上新臺階。力爭 2014 年 6 月前通過濱州市衛(wèi)生局評審組對我院二級甲等醫(yī)院的評審。三、組織機構(gòu)（1） 為加強對醫(yī)院等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)， 成立惠民縣人民醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組， 全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指揮、協(xié)調(diào)工作。人員組成如下：組 長： 院長副組長： 支部書記副院長院長助理（主持迎評日常工作）成 員： 院長助理、檢驗科主任院長助理、醫(yī)務(wù)科主任院長助理、宣教科主任院長助理，外三科主任院長助理、內(nèi)三科主任辦公室主任護理部主任內(nèi)一科主任外一科主任婦產(chǎn)科主任小兒科主任領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)： 指導(dǎo)制定 “二級醫(yī)院等級評審” 活動實施方案，分工明確，責(zé)任到人。按照評審指標(biāo)體系的要求，

4、制定切實可行的計劃、實施、檢查、評價體系，以達到持續(xù)改進的效果； 經(jīng)常性的召開二級醫(yī)院等級評審工作專題會， 針對各階段的運行情況， 經(jīng)過研究討論， 及時調(diào)整工作方案， 以便落實到位。將二級醫(yī)院等級評審工作納入醫(yī)院每月的醫(yī)、技、護、行政評價之中， 將檢查的結(jié)果與每月綜合目標(biāo)考核掛鉤， 獎優(yōu)罰劣。（2） 成立醫(yī)院迎接等級評審辦公室，在醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全院“創(chuàng)建二甲醫(yī)院”實施方案，按照迎評各階段工作安排和工作要求， 督促指導(dǎo)、 檢查考核迎評工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成申評所需的各種相關(guān)資料。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室 （辦公地點醫(yī)務(wù)科） ， # 兼任辦公室主任。

5、（三）成立12 個專業(yè)管理組，具體負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的組織實施。各專業(yè)小組人員組織如下：1、臨床科室管理組組 長： 副組長： 成員：2 、醫(yī)療服務(wù)管理組組長：副組長：成員：3 、護理管理組組長：副組長：成員：4、醫(yī)技管理組組長：成員：5、藥事管理組組長：成員：6 、院感管理組組長：成員：7 、設(shè)備管理組組長：成員：8 、院務(wù)管理組組長：副組長：成員：9 、后勤管理組組長：成員：10 、科教管理組組 長： 成 員：11 、財務(wù)統(tǒng)計管理組（隸屬后勤管理組）組 長：成員12 、信息管理組（隸屬院務(wù)工作組）組 長：成 員：各創(chuàng)建組職責(zé)：根據(jù)醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（二級綜合醫(yī)院 ） 要求， 各創(chuàng)建組在規(guī)定時限內(nèi)完

6、成各項標(biāo)準(zhǔn)的落實工作，并制作好相關(guān)證明材料與臺帳， 積極配合領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室做好自查考核工作和迎評準(zhǔn)備工作。（四） 各科室在迎評辦的統(tǒng)一部署下， 成立科室工作小組，在科主任和護士長 （或科室負(fù)責(zé)人） 的具體負(fù)責(zé)下， 責(zé)任到人，有計劃、 有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、 醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備等工作。四、實施步驟（一）培訓(xùn)階段（ 2014 年 2 月下旬）1 、組織班子成員、職能科室主任和重點科室負(fù)責(zé)人，學(xué)習(xí)衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （ 2012 年版） ，認(rèn)真解析評審內(nèi)涵； 同時積極參加各級部門組織的 “等級醫(yī)院評審培訓(xùn)班” ，理解評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵。2 、選送院內(nèi)專業(yè)組負(fù)責(zé)人、迎評辦成員學(xué)

7、習(xí)上級醫(yī)院的先進經(jīng)驗和做法。3 、開展基線調(diào)查與摸底，做好醫(yī)院迎評工作準(zhǔn)備。（二）全員動員，健全組織機構(gòu)，組織培訓(xùn)，解讀與拆分標(biāo)準(zhǔn)階段（ 2014 年 3 月上旬）4 、醫(yī)院組織召開等級醫(yī)院評審工作動員大會，提出工作要求，強化全院評審意識。5 、成立迎接等級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，成立迎接等級醫(yī)院評審辦公室，抽調(diào)專職人員，明確職責(zé)分工和任務(wù)分工。6 、將評審標(biāo)準(zhǔn)拆分、細(xì)化，共同項目各部門協(xié)同完成，?？祈椖坑上嚓P(guān)部門負(fù)責(zé)。4、在院內(nèi)開展專題講座，以各種方式對全院醫(yī)護人員進行有關(guān)評審知識的培訓(xùn)考核， 促進全院職工對等級醫(yī)院評審工作深化理解，保證迎接評審各項工作有序、平穩(wěn)展開。5、醫(yī)院、科室組織人員認(rèn)真學(xué)

8、習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度及流程，提高醫(yī)護人員知曉率，按照規(guī)章制度、流程開展工作。（三）組織實施與落實，查漏補缺，開展自查（ 2014 年3 月中旬 2013 年 5 月中旬 ）1 、修訂完善醫(yī)院各項規(guī)章制度及流程。2 、責(zé)任人對所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進行對比，確認(rèn)目前此項工作的“ C、 B 、 A ”級水平，落實標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作并完善相關(guān)資料。3 、按照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （衛(wèi)生部 2012 年版）要求， 結(jié)合三好一滿意、 醫(yī)療質(zhì)量萬里行等活動， 重點完善以下標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ）繼續(xù)加強醫(yī)療核心制度的落實，強化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核， 健全醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療安全評價體系， 嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，

9、切實保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全， 不斷優(yōu)化服務(wù)流程；（ 2 ） 加強醫(yī)院文化建設(shè)， 構(gòu)建和諧醫(yī)院。 把“以人為本” 、“以病人為中心” 作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念， 完善便民惠民措施，為各族群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；（ 3 ）進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、 診療護理規(guī)范與常規(guī)， 認(rèn)真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及工作制度，實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。（ 4 ）強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作；（ 5 ）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療

10、護理服務(wù)質(zhì)量， 保證醫(yī)療安全， 為患者提供人性化、 優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。（ 6 ）認(rèn)真落實院科兩級管理責(zé)任制，堅持科學(xué)民主依法決策， 認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開， 把以人為本貫穿于整個管理工作中。（ 7 ）充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會的職能和作用。 醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、科教、管理、績效”綜合目標(biāo)認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。（ 8 ）加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實二甲醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求。（ 9 ）進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務(wù)社會化管理， 著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。4、在

11、院內(nèi)開展專題講座，以各種方式對全院醫(yī)護人員進行有關(guān)評審知識的培訓(xùn)考核， 促進全院職工對等級醫(yī)院評審工作深化理解，保證迎接評審各項工作有序、平穩(wěn)展開。5、醫(yī)院、科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度及流程，提高醫(yī)護人員知曉率，按照規(guī)章制度、流程開展工作。6 、邀請上級醫(yī)院或已通過評審醫(yī)院的專家來院幫助各部門、 各科室對等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀， 釋疑解惑， 指導(dǎo)開展迎評工作。（四）組織自查，迎接初審階段（ 2014 年 5 月下旬）1 、為客觀真實的明確現(xiàn)狀，了解自身與新標(biāo)準(zhǔn)評審的差距，組織有關(guān)專家嚴(yán)格按照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （衛(wèi)生部 2012 年版）進行全面自評，逐條逐項考評，對不足之處繼續(xù)整改，

12、力爭各項指標(biāo)達到二級綜合醫(yī)院評審要求。2 、對重點科室：急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗科、血透室等重點科室進行重點督導(dǎo)和檢查。3 、召開“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，安排部署專家實地評審工作。4、組織一次全院大檢查，客觀評估醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查的重點內(nèi)容為核心條款所涉及工作內(nèi)容和仍處于“ B ”級和“ C”級狀態(tài)的工作，針對存在的問題，認(rèn)真整改，消滅D 級條款，提升各條款等級。5、召開全院“迎評”工作例會，集體討論、實事求是分析我院在“迎評”工作中依然存在的缺陷和不足，做好配合，并予以協(xié)調(diào)解決。6 、組織各類迎評培訓(xùn)、座談會及自評匯報，努力提高迎評工作的知曉率。7 、利用院報、橫幅、簡報、等平

13、臺大力宣傳迎評工作，營造 “人人參與創(chuàng)建， 事事關(guān)系評審” 的申評二甲醫(yī)院濃厚氛圍。（五）完善提高階段（ 2013 年 6 月上旬至 6 月中旬）根據(jù)初審專家發(fā)現(xiàn)的問題和提出的意見進一步整改提高，對沒有達標(biāo)的項目采取扎實措施進行最后沖刺， 迅速、 全面的予以完善。（六）全員參與，現(xiàn)場評審階段（ 2013 年 6 月下旬）1 、召開全院迎評工作專題會，對迎接等級醫(yī)院評審工作做具體安排。2 、加強對外聯(lián)系，確?！坝u”信息暢通。3 、做好“迎評”接待工作，包括布置“迎評”會議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做好實地評審工作。五、工作要求（一）統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院等級評審工作，是進一步深化醫(yī)

14、藥衛(wèi)生體制改革， 強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)， 提升醫(yī)院綜合實力的重要推力。 是醫(yī)院長期的一項工作， 密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展和職工的切身利益。 全院干部職工要高度重視， 充分認(rèn)識“迎評”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，以飽滿的熱情、積極地態(tài)度、扎實的工作，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。（二） 精心組織， 狠抓落實。 各科室及專業(yè)組要按照評審工作實施方案總體安排， 統(tǒng)籌規(guī)劃， 認(rèn)真組織對 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)組織自查，對自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時整改。（三）廣泛宣傳，及時總結(jié)。通過培訓(xùn)、考核、簡報、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“迎評在我心， 落實在我行” 的濃厚創(chuàng)建氛圍， 及時報道評審工作的進展和取得的階段性成績， 加強經(jīng)驗交流， 互相學(xué)習(xí)和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下