新版感覺統(tǒng)合評定量表(新)

1、姓名：性別：年齡：歲月學(xué)校/幼兒園：填表日期：電話：聯(lián)系地址：e-mail:家長主訴（孩子情況）：（空間不夠請附頁說明）填寫方法:1 .請于最能反映兒童行為表現(xiàn)頻率的方格上填上2 .請回答所有題目，如果你無法做出選擇，例如：你沒有察覺此種行為或該項目并不適當(dāng)?shù)拿枋鰞和那闆r,請?zhí)钌稀癤”?？偸浅３Ｓ袝r很少從不54321總是5分100% 的時間作出此等行為反應(yīng)常常4分75% 的時間作出此等行為反應(yīng)有時3分50% 的時間作出此等行為反應(yīng)很少2分25% 的時間作出此等行為反應(yīng)從不1分0%的時間作出此等行為反應(yīng)A.聽覺處理請安照以下的評分方法做出選擇:3 .在每段分題下，可寫上其補(bǔ)充點。對突然而來或嘈

2、吵聲有負(fù)面反應(yīng)（例如：聽到吸塵機(jī)聲、狗吠聲、風(fēng)筒聲時會哭泣或躲藏起來）用手掩耳逃避聲音.3 .在收音機(jī)播放的情況下完成工作有困難4 .在雜嚴(yán)影響卜，會分心或小容易集中工作5 .在有背景聲音的情況卜不能集中（例如：風(fēng)扇或雪柜摩打聲）6 .對于你所說的好像聽/、到（例如：未能適當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)你的說話、好像忽略你的存在）7 .叫他的名字時沒有反應(yīng)，但兒童的聽覺是正常的8 .喜歡不尋常的響聲，為追求某些響聲而刻意制造噪音A區(qū)總分?jǐn)?shù)：B.視覺處理總是常常有時很少從不543219.較喜愛出身于黑暗的環(huán)境中10 .逃避強(qiáng)光或表示不適（例如：乘車時逃避窗外的陽光）11 .在黑暗的環(huán)境中表示愉快12在混亂的環(huán)境中尋找

3、物件會顯的挫敗（凌亂的柜桶）.13 .玩砌圈游戲后困難（與同齡的兒童比較）14 .不容易適應(yīng)強(qiáng)光，當(dāng)其他人已適應(yīng)下來時，兒童仍表現(xiàn)困擾15 .靠遮掩或斜視以減彳氐光線的刺激16 .小心及十分留神的注視物件或人（例如：定神凝視）17 .在混雜的環(huán)境中尋找物件會后困難（例如：在混亂的房間中找鞋、在混亂柜內(nèi)找玩具）B區(qū)總分?jǐn)?shù):補(bǔ)充說明:C.前庭覺處理總是常常有時很少從不543211 前腳離地時會變得恐慌焦慮或苦惱無助（例如：坐在秋千上8 或被突然抱起至半空時）1 個喜歡頭部倒置的活動（例如：翻跟頭、晚低身洗頭）92 逃避游樂場設(shè)施或移動的玩具（例如：秋千、陀螺）02 小售歡乘車122彎腰或斜靠著時頭

4、人筆直（例如：活動時姿勢僵硬）23靠著臺面或洗臉盆向前傾時會像跌或覺暈眩24喜歡不斷運(yùn)動以致影響生活常規(guī)（例如：不能安坐、煩躁不安）25要求不向類型的大動作活動（例如：成人抱著轉(zhuǎn)、玩陀螺、游樂場設(shè)施、移動玩具）26經(jīng)常自轉(zhuǎn)或快速轉(zhuǎn)動（例如：喜歡眩暈感覺）27不經(jīng)息的搖光身體（例如：一邊看電視一邊搖光）28坐在臺上、椅上或地上會搖晃身體C區(qū)總分?jǐn)?shù):補(bǔ)充說明:D.觸覺處理總是常常有時很少從不5432129.避免弄臟（例如：用漿糊、膠水、膠紙、玩沙、手指書）30.梳洗時頭的苦惱（例如:剪頭發(fā)、洗臉、剪指甲時會反抗或大哭）31.天氣暖時仍喜歡穿長袖衫，或天氣冷時仍穿短袖衫32.刷牙或見牙醫(yī)師表現(xiàn)十分不

5、適（例如：會大哭或反抗）33.對某些布料（例如：某件衣服或床單）有敏感的反應(yīng)34.穿上鞋便會顯得惱怒不安35.避免赤腳，尤箕抗拒赤著腳在沙或草地上行走36.別人觸摸她時會引起情緒化或攻擊性表現(xiàn)37.潑水或弄起水花時會退縮38.補(bǔ)喜歡排隊或靠近別人39.會擦或搔抓被觸摸的身體部位，好像要消滅那被觸摸的感覺40.喜歡觸摸別人及物件，甚至令人反感41.不尋常的觸摸某些玩具，物件表面或質(zhì)感物料（例如：不停的觸摸該物件）42.不太察覺到疼痛感覺及改變了的溫度43.好像不太留意別人碰出他的手或背（例如：完全不察覺）44.逃避穿上鞋，喜歡赤腳45.常觸摸別人及物件46.好像全不察覺臉或手給弄污了D區(qū)總分?jǐn)?shù):

6、補(bǔ)充說明:E.本體覺處理總常有很從是常時少不5432147容易發(fā)生意外48上下樓梯時會猶疑（例如：表現(xiàn)的十分小心，往往先停卜才敢再起步）49很怕跌倒或位于高處50逃避爬高、跳躍或行走于凹凸不平的路面51喜歡靠著墻壁或抓著樓梯的扶手、欄桿52游戲是過于冒險（例如：爬上很高的樹上，從家具的高處跳下）53游戲時會不顧安全的移動或攀爬54喜歡扭轉(zhuǎn)整個身體來望別人55尋找機(jī)會摔卜來，不顧安全56喜歡摔倒的感覺E區(qū)總分?jǐn)?shù)：補(bǔ)充說明:F.多種感覺處理總是常常有時很少從不5432157容易迷路（即使是熟悉的地方）58專注有困難59活動時常轉(zhuǎn)移視線，注視房內(nèi)其他人的活動60在活動中好像沒注意到周圍所發(fā)生的事（例

7、如：未察覺活動進(jìn)行的情況）61在熟悉的地方仍要依附著成人，家具或物件62用腳尖行路63感覺不到身上扭圈的衣服（例如：衫尾搭疊了也不理會）F區(qū)總分?jǐn)?shù):補(bǔ)充說明:G.情緒或社交反應(yīng)總常有很從是常時少不5432164.好像不太喜歡自己（例如：自我形象較低）65.好像“長不大”（例如：面對處境時做出不成熟的反應(yīng)）66對批評十分敏感67有明確懼怕的東四（例如：若碰上，可預(yù)知他會恐懼）68.好像十分焦慮69.做事不成功時會過分的情緒激動70.常表現(xiàn)出失敗的感覺71固執(zhí)及不合作72會大發(fā)脾氣73未能忍受耳、如意的事情74.容易哭75過度認(rèn)真/嚴(yán)肅76交朋友有困難（例如：不懂投入?yún)⑴c小組游戲）77.常作惡夢78常感恐懼影響日常生活79沒有幽默感80.不懂得表達(dá)情緒G區(qū)總分?jǐn)?shù):補(bǔ)充