地方病患者管理規(guī)范和治療管理辦法

1、11地方病患者管理服務(wù)規(guī)范附件 2地方性氟骨癥治療方案(試行)本治療方案執(zhí)行過(guò)程需綜合考慮地方性氟骨癥的分度或分期，在綜合臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師及專家指導(dǎo)委員會(huì)建議的基礎(chǔ)上，針對(duì)治療對(duì)象提出相應(yīng)的治療方案。一、 治療對(duì)象與原則針對(duì)按照地方性氟骨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)( WS 1922008 )，針對(duì)具有關(guān)節(jié)明顯疼痛、功能障礙的地方性氟骨癥患者，在明確分度或疾病進(jìn)展分期的前提下，分別選擇非藥物治療、藥物治療或手術(shù)治療。二、治療要求與流程治療工作應(yīng)當(dāng)由具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下開(kāi)展。治療藥品要符合中華人民共和國(guó)藥品管理法的相關(guān)規(guī)定。參與治療工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受地方性氟骨癥防治知識(shí)培訓(xùn)，掌握疾病診斷、鑒別

2、診斷和各種治療方法的適應(yīng)癥、禁忌癥，熟悉常用病情評(píng)價(jià)方法與治療過(guò)程中各種藥物不良反應(yīng)及處置原則。診斷與治療流程見(jiàn)圖 1。圖1地方性氟骨癥患者診治流程三、治療方法(一)非藥物治療。1 .適用對(duì)象。適用于地方性氟骨癥患者早中期的關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙 治療，也可作為藥物、手術(shù)治療的輔助治療手段。2 .治療原則。(1)治療前明確患者病情并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注患者潛 在內(nèi)科疾病(神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)等)。(2)治療方式個(gè)體化，根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行指導(dǎo)。3 .治療方法。（ 1）自我行為療法：在關(guān)節(jié)所允許的活動(dòng)范圍內(nèi)適量平地行走和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉，避免負(fù)重或長(zhǎng)時(shí)間下蹲、爬坡、跑、跳及潮濕地面坐臥等不合理運(yùn)動(dòng)行

3、為。（ 2） 針灸、 按摩和物理療法 （物理療法包括熱療、 水療、中藥熏蒸、電療法、蠟療、超聲波、火罐、離子導(dǎo)入療法等多種理療方法）。（ 3）行動(dòng)支持：手杖、拐杖、助行器等。4. 注意事項(xiàng)。（ 1）孕期、哺乳期婦女應(yīng)當(dāng)慎用針灸、電療等方法。（ 2）需準(zhǔn)確評(píng)估患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，及參考患者年齡、骨質(zhì)條件、癥狀改變等制定具體過(guò)程，并定期隨訪。（ 3）精神病、傳染性疾病、合并嚴(yán)重心、腦血管和肝、腎等原發(fā)疾病的患者應(yīng)合理選用以上治療方法。（ 4）若無(wú)效，及時(shí)更改治療方案。（二）局部藥物治療。1. 適用對(duì)象。局部藥物治療適用于肘、膝、踝等關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主的地方性氟骨癥患者，或（和）輕度經(jīng)非藥物保守治

4、療無(wú)效的患者。2. 治療原則。（ 1）治療前明確病史、過(guò)敏史等評(píng)估病情及全身情況。（ 2）用藥目的：改善病情、緩解癥狀、延緩關(guān)節(jié)病變進(jìn)展速度。NSAIDs)3. 治療藥物。局部藥物治療可選用各種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（外用制劑，如：乳膠劑、膏劑、貼劑，以及中藥外用制劑等。4. 注意事項(xiàng)。（ 1）慎用含腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物。（ 2）外用貼劑在局部皮膚破損、感染及過(guò)敏者禁用。（ 3）若無(wú)效，及時(shí)更改治療方案。（三）口服藥物治療。1. 適用對(duì)象?？诜幬镏委熯m用于關(guān)節(jié)疼痛癥狀較重、關(guān)節(jié)功能障礙明顯的患者。2. 用藥原則。（ 1） 用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 關(guān)注患者潛在內(nèi)科疾病 （心、 腦、胃腸、肝、腎等）。

5、（ 2） 藥劑量個(gè)體化，規(guī)范化，根據(jù)患者個(gè)體情況從最低有效劑量開(kāi)始使用。（ 3） 能同時(shí)使用兩種或兩種以上的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，注意一藥多個(gè)商品名，避免重復(fù)用藥。（ 4） 用藥 3 個(gè)月內(nèi)定期檢查血常規(guī)、 大便常規(guī)、 肝功能、 腎功能。（ 5）中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)辨證分型。3. 治療藥物1）西藥：常用藥物分為消炎鎮(zhèn)疼類、軟骨營(yíng)養(yǎng)類、維生素類等，慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。a. 消炎鎮(zhèn)痛藥物：美洛昔康、塞來(lái)昔布、雙氯酚酸鈉、布洛芬、萘普生、依托考昔、對(duì)乙酰氨基酚等。b. 軟骨保護(hù)劑：鹽酸（硫酸）氨基葡萄糖、硫酸軟骨素。c. 硒補(bǔ)充制劑、多元維生素片（ 21 種）等輔助治療藥物。（ 2）中成藥：小活絡(luò)丹、

6、壯骨關(guān)節(jié)丸、抗骨質(zhì)增生片。4. 注意事項(xiàng)。（ 1）非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥應(yīng)與食物同時(shí)服用或餐后服用、用溫水送服。（ 2）按療程用藥，用藥期間不宜飲酒、吸煙。（ 3）出現(xiàn)疑似不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)當(dāng)立即停藥。（ 4）易發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)患者服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥時(shí)應(yīng)加用 H2 受體阻斷劑（如雷尼替丁、西咪替?。┗蛸|(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）。（ 5）對(duì)心腦血管疾病高?；颊?，應(yīng)當(dāng)綜合考慮療效和安全性因素后慎用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。（ 6）既往同一藥物過(guò)敏史，應(yīng)避免再次使用該藥物；既往磺胺過(guò)敏史患者，應(yīng)當(dāng)避免使用塞來(lái)昔布。（ 7）使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥2 周后效果不明顯者，可更換其他非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。（ 8） 一般

7、連續(xù)使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥不宜超過(guò)4-6 周，如需繼續(xù)治療， 應(yīng)當(dāng)停藥 2 周后再根據(jù)病情決定是否繼續(xù)使用。（四）關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸治療。1. 適用對(duì)象。以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，按X 線 Kellgren-Lawrance 分級(jí)為I、n、田級(jí)的地方性氟骨癥患者，且全身及局部皮膚無(wú) 感染。2. 治療原則。（ 1）適應(yīng)于地方性氟骨癥膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重者且口服藥物鎮(zhèn)痛效果不顯著者；膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrance 分級(jí)為I、n、 田級(jí)者；地方性氟骨癥家庭貧困者優(yōu)先。（ 2）本治療方法對(duì)下屬患者和情況禁忌：對(duì)治療藥物和 /或蛋白過(guò)敏的患者；關(guān)節(jié)融合、畸形、軟骨破壞嚴(yán)重的患者；合并其他嚴(yán)重疾病或感染

8、性疾病的患者；下肢內(nèi)外翻畸形嚴(yán)重或下肢力線顯著偏差者；關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離體者；關(guān)節(jié)腔積液、暈針者。3. 治療方法。單側(cè)膝關(guān)節(jié)每次注射玻璃酸鈉 2.0-2.5ml ，每周 1 次，連續(xù)注射 3-5 次為 1 個(gè)療程。每年可進(jìn)行1-2 個(gè)療程。4. 注意事項(xiàng)。（ 1）關(guān)節(jié)腔注射操作過(guò)程注意嚴(yán)格無(wú)菌，防止關(guān)節(jié)內(nèi)感染。（ 2）按療程用藥，關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛需明確原因。（ 3）出現(xiàn)疑似不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)當(dāng)立即停藥。（五）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。1. 適用對(duì)象。對(duì)于系統(tǒng)的非手術(shù)治療無(wú)效或存在機(jī)械性癥狀、經(jīng) X 線確診關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體且出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖、而沒(méi)有明顯的關(guān)節(jié)畸形和不穩(wěn)，輕度和中度骨性關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)力線基本正常（內(nèi)外翻畸形輕

9、）者，關(guān)節(jié)間隙沒(méi)有明顯狹窄者。按X 線 Kellgren Lawrance分級(jí)為I級(jí)、n級(jí)、ID級(jí)的地方性氟骨癥患者。2. 治療原則。（ 1）充分、徹底探查關(guān)節(jié)腔；（ 2）清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及骨贅；（ 3）切除滑膜并修整軟骨；（ 4）提供軟骨再生的有力環(huán)境；（ 5）必要的術(shù)后處理和康復(fù)。3. 治療方法。術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位X 片，術(shù)前最好做關(guān)節(jié)三維 CT 觀察游離體的位置和數(shù)量。 常規(guī)麻醉和常規(guī)體位。 （ 1） 關(guān)節(jié)鏡探查，切除半月板撕裂區(qū)域或不穩(wěn)定半月板病灶；（2）清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；（ 3）清除導(dǎo)致撞擊和影響活動(dòng)的骨贅（髁間窩和髕骨上下極） ； （ 4） 去除不穩(wěn)定的軟骨瓣和修整關(guān)節(jié)軟骨； （ 5

10、）切除病變的滑膜；（ 6）利用微骨折技術(shù)促進(jìn)軟骨再生。4. 注意事項(xiàng)。下列情況的患者禁用或慎用：關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重剝脫，軟骨下骨塌陷明顯或有半脫位，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)力線不正有明顯內(nèi)外翻畸形，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、僵硬，易發(fā)生誤傷及器械意外者；全身及關(guān)節(jié)內(nèi)外感染、敗血癥、凝血機(jī)制異常；高齡老年人心肺等系統(tǒng)性疾病臟器功能差，不能耐受手術(shù)及麻醉者；其他全身性疾病（病毒性肝炎）、代謝異常未能控制的疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺功能亢進(jìn)癥）。（六）關(guān)節(jié)置換。1. 適用對(duì)象。人工關(guān)節(jié)置換適用于髖、膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重、明顯影響生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力、經(jīng)各種治療方法醫(yī)治無(wú)效的地方性氟骨癥患者。2. 治療原則。（ 1）以緩解

11、疼痛、改善功能為目的；（ 2）需權(quán)衡患者獲益與風(fēng)險(xiǎn)；（ 3）適用于終末期患者。3. 治療方法。（ 1）完善術(shù)前準(zhǔn)備、充分評(píng)估患者；（ 2）依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式進(jìn)行；（ 3）術(shù)后康復(fù)和功能鍛煉。4. 注意事項(xiàng)。（ 1）不適用于感染性疾病及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的患者。（ 2）重要臟器功能異常的患者不宜施行。（ 3）須在具有此類手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院施行。四、療效評(píng)價(jià)治療前簽訂知情同意書(shū)，并完成體重、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等檢查。對(duì)治療后的地方性氟骨癥患者要定期進(jìn)行隨訪，調(diào)整治療方法或用藥。治療前和治療后完成地方性氟骨癥軀體功能評(píng)分的問(wèn)卷調(diào)查。附表 1. 氟骨癥治療患者個(gè)人信息表2 .氟骨癥肘

12、關(guān)節(jié)功能 Mayo評(píng)分表3 .氟骨癥腰椎JOA評(píng)分4 . 氟骨癥膝關(guān)節(jié) Lysholm 評(píng)分5 . 氟骨癥治療患者隨訪服務(wù)記錄表附表2氟骨癥治療患者個(gè)人信息表編號(hào) - 1 .患者診斷情況：診斷機(jī)構(gòu)： 診斷醫(yī)生：醫(yī)生電話：診斷日期：年 月 日2 .患者基本信息：患者姓名： 性別：口男 女 民族： 聯(lián)系方式：身份證號(hào)： ?；颊呗殬I(yè)：農(nóng)民1牧民工人其他（）文化程度：口區(qū)盲口、學(xué)初中高中口大專及以上現(xiàn)住址（詳填）：?。▍^(qū)、市）市（地、州）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_行政村（社區(qū)）自然村（組）是否為建檔立卡貧困戶：是”：否是否評(píng)殘：一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)殘疾證號(hào)： 否是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)醫(yī)保：口是

13、口否是否為移民搬遷戶： 口是 否3 .病情及防治狀況：氟骨癥：臨床診斷：匚同度中度 重度病區(qū)類型：口飲水型口飲茶型4 .患者其他要說(shuō)明的情況：1、治療機(jī)構(gòu)：2、治療情況：（1）檢查結(jié)果：血壓（收縮壓/舒張壓）： mmHg體重： KG血常規(guī)（異常項(xiàng)）：尿常規(guī)（異常項(xiàng)）：肝功（異常項(xiàng)）：腎功（異常項(xiàng)）：心電圖（異常項(xiàng)）：（2）治療情況：氟骨癥肘關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分表姓名： 性別:出生日期： 年 月 日臨床診斷： （度）家庭住址： 縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村 自然村治療前（） 治療后（）刖關(guān)下功能Mayo評(píng)分表功能評(píng)價(jià)內(nèi)容滿分（分）得分（分）疼痛（45分）無(wú)疼痛45輕度疼痛：偶爾疼痛30中度疼痛：偶爾疼

14、痛，需服止痛藥，活動(dòng)受限15重度疼痛：?jiǎn)适Щ顒?dòng)能力0運(yùn)動(dòng)功能（20分）運(yùn)動(dòng)弧在1000以上20運(yùn)動(dòng)弧在500100015運(yùn)動(dòng)弧在500以下5穩(wěn)定T（10分）穩(wěn)定：沒(méi)有明顯的內(nèi)翻外翻不穩(wěn)10中度不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)V 1005明顯不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)1000日?；顒?dòng)（25分）梳頭5吃飯5個(gè)人衛(wèi)生5穿襯衣5加5最高得分100優(yōu)一 90分以上，良一 7589分，中一 6074分，差一小于 60分。調(diào)查人： 調(diào)查日期： 年 月 日氟骨癥腰椎JOA評(píng)分姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 臨床診斷： （度）家庭住址： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村 自然村治療前（） 治療后（）腰椎JOA評(píng)分1.主觀癥狀（9分）評(píng)分

15、A.下腰背痛a無(wú)任何疼痛b偶爾輕微疼痛c頻發(fā)的輕微疼痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛d頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重疼痛3210B.腿痛兼/或麻刺痛a無(wú)任何疼痛b偶爾的輕微疼痛c偶爾的輕微疼痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛d頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重疼痛3210C.步態(tài)a正常b即使感肌肉無(wú)力，也可步行超過(guò)500米c步行小于500米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無(wú) 力d步行小于100米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無(wú) 力32102 .臨床體征（6分）A.直腿抬高試驗(yàn)（包括加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)）正常30度-70度<30度210B.感覺(jué)障礙無(wú)輕度障礙 明顯障礙210C.運(yùn)動(dòng)障礙正常（肌力5級(jí)）輕度無(wú)力（肌力4級(jí)）明顯無(wú)力（肌力0-3級(jí)）210ii附表53.日?；顒?dòng)受限度（ADL）

16、（14分）A.平臥翻身正常輕度受限 明顯受限210B.站立（大約1小時(shí)）正常輕度受限 明顯受限210c.洗漱正常輕度受限 明顯受限210d.前屈正常輕度受限 明顯受限210e.坐位正常輕度受限 明顯受限210f.舉重物正常輕度受限 明顯受限210g.彳江正常輕度受限 明顯受限2104 .膀胱功能（-6-0分）a正常b輕度受限c明顯受限（尿失留，尿失禁）0-3-6總分說(shuō)明：滿分29分10分：差；1015分，中度；1624分，良好； 2529分，優(yōu) 治療改善率=（治療后評(píng)分治療前評(píng)分） 犬滿分29治療前評(píng)分）X 100?？偡?75%, 優(yōu)；5074%,良；2549%,中；024%,差。改善率還可對(duì)

17、應(yīng)于通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：改善率為100%時(shí)為治愈，改善率大于60%為顯效，25-60%為有效，小于25% 為無(wú)效。調(diào)查人：調(diào)查日期：年 月 日氟骨癥膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 臨床診斷： （度）家庭住址： 縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村 自然村治療前（） 治療后（）膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分跛行無(wú)5分腫脹（10）無(wú)10分輕度或間歇跛行3分過(guò)度用力后腫脹6分嚴(yán)重或持續(xù)跛行0分平時(shí)用力后2分持續(xù)腫脹0分支持無(wú)5分上樓（10）無(wú)問(wèn)題10分手杖或拐杖2分輕度減弱6分不能負(fù)重0分每一步都困難2分不能上樓0分絞鎖無(wú)絞鎖或卡感15分下蹲無(wú)問(wèn)題5分有絞鎖但無(wú)卡感10分輕度減弱4分

18、絞鎖偶然6分不大于90度2分絞鎖經(jīng)常2分不能下蹲0分體檢時(shí)絞鎖0分不穩(wěn)定（25）從無(wú)打軟25分疼痛（25）無(wú)25分運(yùn)動(dòng)或費(fèi)力時(shí)偶有打軟20分不常疼痛或用力時(shí)輕微疼痛20分運(yùn)動(dòng)或費(fèi)力時(shí)常有打軟15分用力時(shí)顯著15分日常生活偶有10分步行2公里后顯著10分日常生活常發(fā)5分步行2公里內(nèi)顯著5分每一步0分持續(xù)疼痛0分調(diào)查人： 調(diào)查日期： 年 月旦#附表5氟骨癥治療患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)- 口隨訪次數(shù)：第 次第 次第 次第 次隨訪時(shí)間：年 月日治療月序：第月督導(dǎo)人員：1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他隨訪方式：1門診2家庭3電話體 檢結(jié) 果血壓：收縮壓/舒張壓體重：KG血常規(guī)：異常項(xiàng)X線檢查：異常項(xiàng)甲狀腺B超：異常項(xiàng)心電圖：異常項(xiàng)其他（注明）用 藥藥品劑型：1固定劑量復(fù)合制劑；2散裝 藥；3板式組合藥；4注射劑。用法：漏服藥次數(shù)：次次藥物不良反應(yīng)：1無(wú)2有不良反應(yīng)名稱并發(fā)癥：1 無(wú)2有并發(fā)癥名稱轉(zhuǎn)診：處理意見(jiàn)：下次隨訪時(shí)間：年月日隨訪醫(yī)生簽名