先天性心臟病外科治療術(shù)后殘余漏診治進(jìn)展

1、先天性心臟病外科治療術(shù)后殘余漏診治進(jìn)展    殘余漏（residual leak）是先天性心臟?。ㄏ刃牟。┩饪菩扪a(bǔ)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在236左右，常見的殘余漏包括房間隔缺損（ASD）修補(bǔ)術(shù)后殘余漏、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后（VSD）殘余漏、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）結(jié)扎術(shù)后殘余漏，瓣膜置換術(shù)后瓣周漏等。輕癥者常不需處理，嚴(yán)重者常需要再次外科手術(shù)或行介入封堵治療。不同先心病術(shù)后殘余漏有其各自的特點(diǎn)，本文復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，綜述其診療現(xiàn)狀。    1. 室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后（VSD）殘余漏   &#

2、160;1.1 VSD術(shù)后殘余漏發(fā)生的原因 VSD術(shù)后殘余漏發(fā)生率0.738，平均約5,單純性VSD殘余漏發(fā)生率較低，合并法洛氏四聯(lián)征（TOF）等復(fù)雜畸形則發(fā)生率較高。其發(fā)生原因是多方面的。主要影響因素有：術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)：見于縫合不嚴(yán)、針距過大，打結(jié)不確切或過松，術(shù)后縫線松動(dòng)、撕脫，縫合過緊引起心肌撕裂，補(bǔ)片過小以致術(shù)后局部組織的張力過大，多發(fā)性缺損在術(shù)中探查不詳細(xì)遺漏一些缺損。解剖部位特殊：不同部位的殘余漏原因不盡相同。近三尖瓣部的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于流出道部和小梁竇部，其原因可能為三尖瓣組織菲薄、脆弱，易造成補(bǔ)片撕裂；部分VSD因暴露困難或?yàn)榉乐笻is束損傷而留下殘隙；補(bǔ)片縫于假性室間隔瘤上，

3、術(shù)后易撕裂。此外，心尖部多發(fā)缺損及干下型缺損有時(shí)暴露也相當(dāng)困難，容易遺留殘余漏。解剖結(jié)構(gòu)的特殊性：巨大膜部VSD后緣高，被三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、室上嵴等結(jié)構(gòu)遮蓋，無論從心房徑路還是心室徑路均不能充分暴露，可能遺留殘余漏。室間隔膜部瘤在右心室面常有多個(gè)出口，部分出口可被腱索或瓣膜遮蓋，容易遺漏。合并復(fù)雜畸形：合并法洛氏四聯(lián)征等復(fù)雜畸形，VSD一般較大，常達(dá)1.02.5cm左右，縫合的范圍大，以及避免損傷缺損后下部的傳導(dǎo)系統(tǒng)，其縫合常較淺，可能發(fā)生殘余漏。此外法洛氏四聯(lián)征或合并右室流出道狹窄的患者在擴(kuò)展右室流出道時(shí)如果VSD周圍心肌剪除過多可并發(fā)殘余漏。急性心肌梗塞合并VSD ，其VSD多發(fā)生于肌部，

4、邊緣組織常有壞死，修補(bǔ)術(shù)后殘余漏發(fā)生率較高。    1.2 VSD術(shù)后殘余漏發(fā)生的轉(zhuǎn)歸 殘余漏的轉(zhuǎn)歸與VSD的演變類似，但小的殘余漏自發(fā)性閉合發(fā)生率較高，這是因?yàn)檠a(bǔ)片經(jīng)血流沖擊可在局部形成血栓，縫線周圍纖維化也可促使其閉合。近三尖瓣部殘余VSD容易和室間隔的粘連、融合，閉合率高于流出道部，后者心腔內(nèi)光滑，血流速度快，血栓不易形成及附著，故愈合困難。大于3mm殘余VSD自發(fā)閉合機(jī)率遠(yuǎn)小于直徑3mm以下者。Bol-Raap 等發(fā)現(xiàn)術(shù)后心臟彩超可探測(cè)到輕微分流，高達(dá)36，但51患者于3.9年以內(nèi)閉合。Dodge-Khatami經(jīng)胸超聲隨訪198例進(jìn)行外科手術(shù)的

5、VSD患者（包括單純性VSD、法洛氏四聯(lián)征、完全性房室間隔缺損等病種）。 83的小于2mm殘余漏術(shù)后一年內(nèi)自然閉合，大于2mm缺損9例，隨訪3年僅3例發(fā)生自然閉合。國內(nèi)褚茂平等也證實(shí)殘余漏0.5cm者自發(fā)閉合率明顯小于0.5cm者。此外，超聲測(cè)量殘余漏的最大分流速度對(duì)自發(fā)閉合有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，最大分流速度小于2m/S者自發(fā)閉合率明顯高于大于2m/S者。    1.3 VSD術(shù)后殘余漏發(fā)生的處理 小于0.3cm殘余漏是否需要治療目前意見不一致。因其無重要的血流動(dòng)力學(xué)意義，有自發(fā)閉合的傾向，傳統(tǒng)觀點(diǎn)仍為可定期隨訪觀察。但部分學(xué)者認(rèn)為即使小的殘余VSD也可造成

6、溶血和發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。目前介入治療創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，成功率高，可選擇介入治療。殘余漏0.3cm者自發(fā)愈合率低，常需要再次外科手術(shù)修補(bǔ)或行介入封堵治療。由于術(shù)后心包粘連和胸骨粘連、解剖結(jié)構(gòu)的改變，再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。介入治療與外科再次手術(shù)不同，方法簡單，創(chuàng)傷小，相對(duì)安全，且術(shù)中可準(zhǔn)確判斷即刻的治療效果。故適應(yīng)證的選擇與以往外科的再次手術(shù)治療決策有所不同。對(duì)一些小的殘余漏也可選擇介入治療。其結(jié)果不僅是完全閉合了殘余漏，而且可去除因存在殘余漏而造成的不良心理影響。    殘余漏封堵治療的適應(yīng)證與未行外科手術(shù)的室間隔缺損的適應(yīng)證基本相同，要求室間隔

7、缺損距離主動(dòng)脈瓣右冠瓣和三尖瓣2mm以上,缺損直徑在310mm。    介入封堵治療和一般VSD介入封堵治療方法類似，但有其特點(diǎn)：殘余VSD常具有多孔，形態(tài)不規(guī)則，走行迂曲，上緣靠近主動(dòng)脈瓣等特點(diǎn)，操作難度較大，對(duì)術(shù)者技能要求較高；殘余VSD解剖復(fù)雜，超聲測(cè)量誤差常較大，應(yīng)根據(jù)左室造影多角度確定殘余分流的數(shù)量、部位、方向及大小，以選擇合適的封堵器； 將右冠管送入左右心室或建立動(dòng)靜脈間軌道時(shí)用力要輕柔，準(zhǔn)確，避免反復(fù)推送導(dǎo)管損傷傳導(dǎo)束；殘余VSD形態(tài)不規(guī)則，有的邊緣薄弱，封堵器選擇可稍偏大（大于缺損34mm），有的組織較堅(jiān)韌，選擇的封堵器腰部直徑應(yīng)缺損直徑

8、大12mm;殘余VSD補(bǔ)片邊緣薄，形態(tài)不規(guī)則，封堵器左室盤片容易滑脫至右心室，封堵器到位后輕輕牽拉即可。 對(duì)于多出口殘余漏，如距離主動(dòng)脈瓣較遠(yuǎn)，可選擇細(xì)腰型封堵器，放置時(shí)左心室側(cè)的盤片可充分展開，覆蓋全部入口。由于右心室面的盤片比腰部直徑大4mm，因此此種封堵器對(duì)三尖瓣的影響較小。對(duì)于距主動(dòng)脈較近的殘余漏，可選擇零邊偏心型室間隔缺損封堵器，應(yīng)用零邊偏心型封堵器完全封堵，且不影響主動(dòng)脈瓣的啟閉。    殘余漏封堵術(shù)后也可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，我們成功介入治療的13例中1例術(shù)后發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)應(yīng)用激素治療2周后恢復(fù)，隨訪1年余，房室傳導(dǎo)功能正常。提示殘

9、余漏封堵治療后發(fā)生的房室傳導(dǎo)功能障礙也可能恢復(fù)。發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的機(jī)制可能與殘余漏發(fā)生的部位靠近傳導(dǎo)系統(tǒng)以及局部壓迫水腫有關(guān)。    總之，經(jīng)導(dǎo)管封堵室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后殘余漏方法簡便，療效可靠。如有介入治療的適應(yīng)證，應(yīng)首選介入治療。    2. 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）結(jié)扎殘余漏 PDA術(shù)后再通或殘余漏發(fā)生率約通常與PDA較粗(直徑1 cm)、圍術(shù)期感染(尤其是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和動(dòng)脈炎)及術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)。此外，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的動(dòng)脈導(dǎo)管如窗型、動(dòng)脈瘤型、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管鈣化患者，如術(shù)中結(jié)扎不緊或未能完全結(jié)扎，或縫線松

10、脫，則很容易發(fā)生再通或遺留殘余漏。    動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后殘余漏的預(yù)后和治療選擇主要取決于殘余漏直徑的大小和分流量。對(duì)于較大的殘余漏，應(yīng)該再次外科手術(shù)治療或者介入治療。外科手術(shù)患者需再次開胸手術(shù)結(jié)扎或縫扎，手術(shù)難度大，有時(shí)需要體外循環(huán)，且患者對(duì)再次手術(shù)多具有恐懼心理。介入治療具有微創(chuàng)、安全、成功率高、操作相對(duì)簡便等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)為此類患者治療的首選。直徑    3. 房間隔缺損（ASD）修補(bǔ)術(shù)后殘余漏 ASD 修補(bǔ)術(shù)中手術(shù)視野較開闊，心房壓力相對(duì)較低，術(shù)后殘余漏相對(duì)少見。發(fā)生率約2。主要和心房缺損較大、多發(fā)缺損遺漏或合并

11、心內(nèi)膜墊缺損等復(fù)雜畸形有關(guān)。小于5mm殘余缺損可不處理，定期隨訪觀察。大于5mm缺損如果解剖形態(tài)適合介入封堵治療可選擇介入封堵治療。其治療方法和封堵器選擇同未行外科手術(shù)的房間隔缺損。國內(nèi)也有報(bào)道應(yīng)用鎳鈦合金封堵器術(shù)后發(fā)生殘余漏，其原因是阻隔膜被吸收，僅留下無阻隔膜的封堵器金屬支架部分。超聲下見殘存明顯的經(jīng)過封堵器的左向右分流。有介紹再放置另一小的封堵器在原封堵器的中間，封堵殘余漏，多數(shù)可獲得成功。    4.二尖瓣或主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)后瓣周漏 二尖瓣或主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)后瓣周漏為瓣膜置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，其分流壓差大，分流流速常較快，分流量大容易導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心功能不全、心律失常和溶血。瓣周漏發(fā)生率約25，二次手術(shù)后瓣周漏的發(fā)生率仍高達(dá)10，常見的原因有瓣周組織感染（尤其常見于感染性心內(nèi)膜炎患者）及縫線脫落。常表現(xiàn)為瓣膜置換術(shù)后進(jìn)行性心功能不全，內(nèi)科治療通常療效不佳，常需要再次外科手術(shù)治療。    瓣周漏患者心功能多較差，再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，近年來人們嘗試通過介入治療途徑封堵瓣周漏獲得成功。目前文獻(xiàn)報(bào)告的例數(shù)仍然較少，多為個(gè)案報(bào)道，封堵方法和器材也不一致