高血壓患者工作計劃.方案

1、;高血壓健康管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢， 致殘率，致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，高血壓的防治顯得尤為重要，我們將對本年的高血壓防治特制定以下計劃：一、主要目標1. 建立健全符合我村經(jīng)濟社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實施基本公共衛(wèi)生服務高血壓管理項目，對居民的高血壓及相關(guān)危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓等疾病。2. 對明確診斷的高血壓主要慢性疾病建檔率達 95%以上，農(nóng)村達 95%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性疾病健康體檢率達到 95%以上

2、；對明確診斷的高血壓主要慢性疾病農(nóng)村管理率達到 95%以上，城市管理率達到 95%以上。二、主要任務（一）高血壓患者管理根據(jù)高血壓患者管理服務規(guī)范對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。1. 高血壓患者篩查途徑為：對 35 歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血

3、壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求 。在我縣疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構(gòu)對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，上報到縣疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。3. 高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，我院每年要提供至少 4 次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。4. 高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖 （指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力

4、、活動能力的一般檢查。還可以增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部 X 片、超、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。.;高血壓患者健康管理服務實施方案一、服務對象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務內(nèi)容（一）高血壓篩查首先，在全鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi) 35 歲以上人群中進行高血壓患者篩查，對工作中發(fā)現(xiàn)的高血壓高危人群進行逐一登記，有針對性的健康教育。1. 對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。2. 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查， 非同日 3

5、 次血壓高于正常， 可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。 對可疑繼發(fā)性高血壓患者， 及時轉(zhuǎn)診。3. 建議高危人群每半年至少測量 1 次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。（二）對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4 次面對面的隨訪。1. 測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓 180mmHg和（或）舒張壓 110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊

6、急轉(zhuǎn)診者，應在 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2. 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3. 測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。4. 詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5. 了解患者服藥情況。6. 根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓 140 和（或）舒張壓 90mmHg，或藥物不良反應的患者， 結(jié)合其服藥依從性， 必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2 周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。7. 對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（三）高血壓患者每年應至少進行 1 次較全面健康檢查， 可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖