婦科方面 護(hù)理病歷

1、婦科護(hù)理病歷一、病人基本情況科別：婦科 姓名：劉志玲 性別：女 年齡：45歲 婚姻：已婚 職業(yè)：干部 文化程度：大專 民族：漢 入院日期：2013-11-10收集資料日期：2013-12-1 醫(yī)療診斷：異位妊娠 既往身體狀況：1.個(gè)人史：生于原籍，久居成都市彭州，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無煙酒等不良嗜好。2.家族史：父母體健，無遺傳病史。心理社會(huì)狀況：1.精神狀態(tài)：著裝得體，無異常行為，思維、語言均正常，能夠準(zhǔn)確表達(dá)自身感覺，與醫(yī)護(hù)溝通順暢，情緒稍焦慮。2.對(duì)健康與疾病的認(rèn)識(shí)：對(duì)健康與疾病均無明確認(rèn)識(shí)，難以承受疾病的痛苦，對(duì)疾病存在恐懼，渴望健康，積極接受治療。3.人際關(guān)系：平素與同事及家人

2、關(guān)系融洽；與醫(yī)護(hù)人員關(guān)系良好，溝通正常；與陪護(hù)人員及同室患者相處融洽。4.應(yīng)對(duì)能力：反應(yīng)正常，能認(rèn)清自己的角色，對(duì)治療及護(hù)理無顧慮，積極配合治療。5.價(jià)值觀、信仰：價(jià)值觀正確，無宗教信仰。6.人格類型：開放自然、獨(dú)立、依賴。二、病史既往病史：患者有慢性婦科炎癥2年，無高血壓，糖尿病病史，無藥物過敏史，無毒物藥及疫區(qū)接觸史。 三、體格檢查體溫：36.8心率：92次/分血壓：135/80mmhg身高：1.56m體重：55Kg1.皮膚、黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，未見肝掌，蜘蛛痣淤點(diǎn)，淤斑。2.淋巴結(jié) ：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官：頭顱及五官無畸形，顏面無浮腫，雙側(cè)眼瞼

3、結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，鼻腔無異常分泌物。外耳道無異常分泌物，兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，唇無發(fā)紺，伸舌居中，口腔無潰瘍，咽無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。4.頸部：氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸部靜脈充盈、未聞及血管雜音。5.胸部：對(duì)稱，未見皮疹，未見皮下氣腫，胸骨無壓痛，未觸及皮下捻雪感，呼吸平順，雙側(cè)胸廓擴(kuò)張對(duì)稱，雙側(cè)語顫對(duì)稱。6.肺：雙肺叩診是清音，雙呼吸音清，未聞及干濕羅音。7.腹部：輸尿管行程無壓痛，右腎區(qū)叩痛（+），移動(dòng)性濁音（-），腹部叩診腸鳴音正常，約5次/分。8.脊柱四肢：脊柱、四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常，雙下肢無水腫，雙膝膝關(guān)節(jié)

4、無積液，無壓痛，生理反射存在，病理反射無未引出，活動(dòng)未見明顯受限，無靜脈曲張。9.神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)清晰，精神狀態(tài)定向力正常，理解力正常，情緒正常。感覺系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。四、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。（2）尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白細(xì)胞Ca15Cells/ul 尿亞硝酸鹽negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮體>=7.8mmol/L尿膽原3.2umol/L尿膽紅素small umol/L 尿紅細(xì)胞small/uL （3）血白細(xì)胞8.1×

5、;109/L 淋巴細(xì)胞百分比24.2% 中間細(xì)胞百分比2.5% 中性粒細(xì)胞百分比73.3% 淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.9×109/L中間細(xì)胞絕對(duì)值0.2×109/L中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.0×109/L 紅細(xì)胞3.37×1012/L 血紅蛋白測(cè)定109G/L 紅細(xì)胞壓積29.5% 血小板計(jì)數(shù)221×109/L （4）特殊檢查：B超聲：子宮5.2×5.1 ×3.8cm，內(nèi)膜厚約0.8cm，肌層回聲尚勻，右卵巢2.7×2.0cm，左附件區(qū)可探及6.3×3.6cm的混合回聲，內(nèi)見直徑1.7cm的強(qiáng)回聲。子宮后方可見6.7&

6、#215;5.5×3.5cm的游離暗區(qū)，內(nèi)可見數(shù)個(gè)分隔。五、病歷摘要患者停經(jīng)45天，下腹部 輕度疼痛，陰道有少量出血，尿HCG陽性，入院診斷。經(jīng)入院檢查，查體有腹膜刺激癥狀，下腹壓痛+，反跳痛+移濁±，宮頸明顯舉痛，并似可及界不清的包塊，直徑約45cm后穹隆穿刺證實(shí)有血。尿HCG+，血-HCG 2122.3miu/L等，確診為以為異位妊娠（宮外孕）。予以口服止痛藥物，進(jìn)行急診手術(shù)治療。六、護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施2013.11.10護(hù)理診斷：疼痛與卵囊擴(kuò)大有關(guān)。護(hù)理措施：（1）安撫患者緊張情緒，絕對(duì)臥床，避免做增加腹壓的動(dòng)作。（2）心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)觀，注意觀察心率，血壓，尿量變化

7、等。（3）陰道出血，劇烈腹痛，脈搏快而弱，應(yīng)警惕有內(nèi)出血或休克。（4）遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖500ml靜點(diǎn)給藥。2013.11.111.術(shù)前護(hù)理診斷：焦慮與恐懼及痛苦有關(guān)。護(hù)理措施：（1）安撫患者緊張情緒，耐心熱情的設(shè)法消除其對(duì)手術(shù)的顧慮以及恐懼。（2）給與患者心理安慰以分散注意力減輕患者疼痛；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑。（3）做好剖宮手術(shù)的準(zhǔn)備工作。2.手術(shù)護(hù)理診斷：疼痛、出血及并發(fā)癥與手術(shù)有關(guān)。護(hù)理措施：（1）對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理，分散注意力減輕患者疼痛；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑。（2）配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，予以相應(yīng)的體位護(hù)理、疼痛護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。3.術(shù)后護(hù)理診斷：疼痛與手術(shù)創(chuàng)

8、口有關(guān)。護(hù)理措施：（1）醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，嚴(yán)密觀察呼吸、心率、血壓等生命體征的變化。（2）持續(xù)氧氣吸入，禁食水靜脈留置針通暢，去枕平臥位休息。（3）觀察術(shù)后有無出血情況，如傷口敷料有無滲出，陰道有無出血；觀察有無血壓下降脈搏快而弱，口唇面色蒼白，煩躁不安，出冷汗等內(nèi)出血征象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。2013.11.12護(hù)理診斷：焦慮與知識(shí)缺乏，對(duì)異位妊娠及剖宮術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)相關(guān)。護(hù)理措施：（1）了解患者的思想情況及對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，做針對(duì)性的宣教。向其介紹宮外孕的發(fā)病原因、手術(shù)步驟及治療方案，講述好轉(zhuǎn)病例增加患者對(duì)疾病好轉(zhuǎn)的信心。（2）予以常規(guī)輸液護(hù)理，針對(duì)疼痛等并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥處理。2013.

9、11.13護(hù)理診斷：便秘，腹痛與手術(shù)有關(guān)。護(hù)理措施：（1）消除或減少引起便秘的因素，根據(jù)病情給予易消化，富含維生素的飲食及水果，腹部按摩，增加胃腸蠕動(dòng)。（2）囑患者排便時(shí)避免太用力或者屏氣，用力排便會(huì)影響腹部創(chuàng)口愈合或加劇疼痛。（3）分散注意力減輕患者疼痛；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑。2013.11.14護(hù)理診斷：綜合檢查，出院診斷護(hù)理措施：（1）常規(guī)檢查各項(xiàng)生命指征，B超檢查子宮恢復(fù)情況。（2）詢問患者的感覺，有無不適，檢查創(chuàng)口及出血情況。與其溝通了解患者的患者神志狀態(tài)、食欲等，并予以相應(yīng)指導(dǎo)。（3）予以出院指導(dǎo)，告知患者出院時(shí)間。七、出院指導(dǎo)：1、飲食指導(dǎo)：出院后給予患者高蛋白，高熱量，

10、高維生素且易消化的飲食；少時(shí)生冷油膩的食物，多食用水果、蔬菜等高維生素食物，均衡營養(yǎng)，加速康復(fù)。2.工作及活動(dòng)指導(dǎo)：出院后臥床休息7日，不可坐浴。7日后可參加全體力勞動(dòng)外的工作，避免接觸冷水，一個(gè)月后可正常工作；術(shù)后禁止性生活一個(gè)月，半年內(nèi)應(yīng)采取避孕措施，防止再次妊娠。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗浴勤換衣，穩(wěn)定性伴侶。若伴有盆腔炎、陰道炎等婦科疾病應(yīng)徹底治療。3.疾病預(yù)防指導(dǎo)：出院后按醫(yī)囑服用抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。若出現(xiàn)腰酸、下腹部等癥狀時(shí)，及時(shí)進(jìn)行B超檢查，及時(shí)治療。4.妊娠指導(dǎo)：有異位妊娠病史的患者，再次異位妊娠的可能性增加，對(duì)于還有生育要求的患者予以指導(dǎo)，妊娠前需通過B超檢查對(duì)子宮的恢復(fù)程度

11、進(jìn)行評(píng)估，恢復(fù)良好后方可進(jìn)行妊娠，防止子宮破裂的并發(fā)癥的發(fā)生；懷孕前對(duì)輸卵管通暢度進(jìn)行檢查，以減少再次異位妊娠的發(fā)生率；因輸卵管妊娠患者再次發(fā)生宮外孕的幾率為10%，不孕率高達(dá)50-60%。所以再次妊娠時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，不要輕易終止妊娠。八、討 論 護(hù)理病歷不僅能夠反映整個(gè)護(hù)理過程，而且為臨床治療及護(hù)理操作提供參考數(shù)據(jù)，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者生活質(zhì)量，均具有重要的價(jià)值。護(hù)理病歷要求運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理患者，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)，構(gòu)成護(hù)理病歷。書寫要求詳細(xì)記錄、突出重點(diǎn)、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

12、此病例為婦科異位妊娠病歷，根據(jù)醫(yī)囑及患者的疾病、身體及心理特點(diǎn)，制訂了相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施，保證了手術(shù)的療效，贏得了患者的主動(dòng)配合，患者順利完成治療，心理及精神狀態(tài)良好，得到了患者的好評(píng)。綜合異位妊娠護(hù)理的臨床體會(huì)，主要有以下幾點(diǎn)： （1）常規(guī)護(hù)理：患者圍手術(shù)期予以絕對(duì)臥床休息，按常規(guī)建立靜脈通道，并針對(duì)并發(fā)癥給予相應(yīng)藥物及補(bǔ)液護(hù)理。（2）健康宣教：患者因疼痛、懼怕手術(shù)等常出現(xiàn)緊張、焦慮等不良心理，影響手術(shù)的依從性及療效。以此術(shù)前及術(shù)后需就手術(shù)的操作、療效、注意事項(xiàng)及療效等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行健康宣教。（3）心理護(hù)理：針對(duì)患者不良心理予以相應(yīng)的心理護(hù)理，使患者自愿接受治療，消除不良心理，從而確保手術(shù)的療效及依從性。（4）出院指導(dǎo)：就飲食、工作、活動(dòng)、疾病預(yù)防、妊娠等內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)。尤其是再次妊娠指導(dǎo)尤為重要。因異位妊娠病史的患者，再次異位妊娠的可能性增加，再次妊娠前需通過B超檢查對(duì)子宮的恢復(fù)程度進(jìn)行評(píng)