急性胰臟炎的靜脈營(yíng)養(yǎng)

1、急性胰臟炎的靜脈營(yíng)養(yǎng)恩主公醫(yī)院 藥劑科 王雅萍藥師壹、前 言 急性胰臟炎的起因是由於胰液中的消化酶逆流至胰臟中，造成胰臟的自體消化而引發(fā)急性的發(fā)炎反應(yīng)。儘管會(huì)造成急性胰臟炎的原因很多，但最主要的兩大因素就是酗酒及膽管的阻塞。雖然急性胰臟炎有可能造成週邊組織甚至器官的發(fā)炎而導(dǎo)致嚴(yán)重的系統(tǒng)毒性，但是百分之八十的病患其臨床上的進(jìn)程通常是溫和的，只會(huì)造成極少的器官傷害，致死率也只有2左右；但如果是已經(jīng)造成器官損害及併發(fā)癥（例如：腹部膿瘍、胰臟壞死）的嚴(yán)重急性胰臟炎，致死率則會(huì)高達(dá)10%到30%。 在急性胰臟炎的處置上，藉由腹部超音波、電腦斷層掃描、內(nèi)視鏡逆行性膽胰管照影術(shù)、生化檢測(cè)值（Amylase、

2、Lipase）給予立即的診斷；若因結(jié)石而造成胰液無法排出，需倚賴手術(shù)取出結(jié)石進(jìn)而排除病因；若胰臟本身或周圍組織已有壞死及感染的現(xiàn)象，則須做手術(shù)的清除以避免進(jìn)一步的惡化；再依據(jù)Ransons評(píng)分表（附錄一）1確定病程的嚴(yán)重程度進(jìn)而給予適當(dāng)?shù)闹委煛?由於許多急性胰臟炎的病人並無法確定其病因，因此限制經(jīng)口攝食、給予止痛藥、足夠的營(yíng)養(yǎng)等支持性療法便能使病人的癥狀在3到10天左右好轉(zhuǎn)。在Ransons Prognostic Criteria 3的嚴(yán)重型急性胰臟炎病人，全靜脈營(yíng)養(yǎng)注射的給予不僅能降低胰液的分泌而減輕發(fā)炎反應(yīng)，還能給予病人良好的營(yíng)養(yǎng)支持及適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)補(bǔ)充2。貳、病例報(bào)告I、病患基本資料： 林

3、蘇XX 62歲女性患者 體重66公斤 身高152公分II、主訴：嘔吐、腹部疼痛持續(xù)兩天，甚至延伸至腰部、背部和頸部，且呼吸時(shí)感覺疼痛加劇。III、病史：無酗酒或膽結(jié)石的病史IV、體檢發(fā)現(xiàn)：意識(shí)：清楚結(jié)膜：淡灰白色生命徵兆：穩(wěn)定胸腔：呼吸聲正常心臟：無雜音腹部：明顯的腫脹但柔軟；無反彈性的疼痛四肢：沒有水腫或發(fā)疳V、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：RBC：4.84Lipase：6530Creatinine：0.7WBC：16.8Amylase：4986T-bilirubin：1.5Hb：15.7Calcium：5.6GOT：56Ht：46.2Albumin：2.8GPT：93Platelet：238×10

4、3BUN：12Glucose：189VI、放射線報(bào)告： 腹部超音波及斷層掃描：急性胰臟炎併有部份組織壞死及假囊腫。VII、住院診斷：1. 急性胰臟炎併有部份組織壞死。2. Ransons Prognostic Criteria 計(jì)分為3分，48小時(shí)後：BUN level elevation5 mg/dL；Hematocrit falls10%；Serum Calcium level falls to8 mg/dL。VIII、住院治療經(jīng)過：1. 由於病患的急性胰臟炎已有部份組織的壞死，因此在91年12月20日實(shí)行手術(shù)將壞死的組織清除，且裝置Port-A於上腔靜脈，並延伸至左側(cè)頸動(dòng)脈中。2. 在9

5、1年12月25日營(yíng)養(yǎng)評(píng)估過後，在12月26日開始使用全中心靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液。3. 給予術(shù)後抗生素Tienam （Imipenem）500mg Q6h及Demoral（Meperidine）止痛，由於Morphine會(huì)影響Oddi括約肌而加重急性胰臟炎的癥狀，因此Meperidine是較佳的選擇3。4. 傷口的仔細(xì)照護(hù)，中心靜脈導(dǎo)管的定期更換。5. 使用中心靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液期間，每天給予Lipofundin 10250 ml和每週兩次的Vit.K1 10 mg。參、討論一、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估1. 依能量計(jì)算公式來計(jì)算病人的能量需求： (1). Harris-Benedict Equation： BEE in ma

6、les66.513.8W5H6.8A BEE in females655.19.6W1.8H4.7A （WWeight in Kg；HHight in cm； AAge in years） (2). Stress Factor： Minor or Elective Surgery 1.20 Skeletal Trauma 1.35 Major Sepsis 1.60 (3). Activity Factor： 1.2 for the patients resting in bed 1.3 for ambulatory patients 故此病患的的熱量需求為： BEE655.19.6×

7、;661.8×1524.7×62 1270.9 REE1270.9×1.35×1.22058.8 大卡/每天二、全靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注液的選擇 由於病人為急性胰臟炎的患者，肝功能指數(shù)有些微的上升，所以我們給予BCAA增量的肝功能不佳者適用之營(yíng)養(yǎng)輸注液。Hepatic - TPN ：Amino acid. 2.5 gm%Magnesium.8 mEq/LDextrose.25 gm%Phosphate.5 mM/LSodium50 mEq/LChloride97 mEq/LPotassium30 mEq/LMultivita1 ml/LCalcium10 mEq/

8、LTrace element.0.5 ml/L每1的Hepatic-TPN約含1大卡的熱量三、靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注液的使用方式1. 在給予靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注液時(shí)需從少量開始緩慢給予，以避免病患的血糖急速升高，所以我們的給予方式為： 2月2日給予1200 ml/day（run 50 ml/hr） 2月3日給予1800 ml/day（run 75 ml/hr） 2月4日給予2000 ml/day（run 83 ml/hr）2. 每天給予10%Lipofundin（脂肪乳劑）250 ml，run8小時(shí)。 給予脂肪乳劑的好處： i 脂肪可提供人體足夠的必須脂肪酸。 ii 脂肪為等張溶液，可直接經(jīng)由周邊給予。 iii

9、 脂肪本身沒有滲透壓，可避免靜脈炎的產(chǎn)生。 iv 單獨(dú)使用碳水化合物或脂肪作為唯一的熱量來源，會(huì)增加肝性脂肪病變、膽汁鬱滯、高血糖癥、高三酸血脂的發(fā)生機(jī)率，所以我們要採(cǎi)用兩者皆給予的方式。 急性胰臟炎的病人是否能選用脂肪： 選用脂肪乳劑的限制為三酸甘油脂過高（高於400 mg/dL），由於急性胰臟炎的病患有時(shí)會(huì)有短暫的三酸甘油脂過高，因此在使用期間要監(jiān)測(cè)病人的三酸甘油脂，若有突然的昇高或有高血脂癥的產(chǎn)生需立即停用4。3. 更換CVP（中心靜脈導(dǎo)管）時(shí)，作CVP culture。四、靜脈營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè) 在給予初期的靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，由於尚未達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，所以患者需要較嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。儘管在許多研究報(bào)告中，使用

10、全靜脈營(yíng)養(yǎng)注射的病人，以測(cè)量每日的體重變化來確定每日液體的給予量與輸出量是否達(dá)到平衡，已經(jīng)是一種可靠的方法，但是適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)還是需要的，當(dāng)輸注達(dá)到平衡的穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，就可以減少檢驗(yàn)的頻率。當(dāng)病患的情況已穩(wěn)定，人體測(cè)量（anthropometric measurement）通常是不需要經(jīng)常實(shí)施的，只要每日量測(cè)體重的變化即可，但當(dāng)病人有水腫、腎臟損傷、異常的體脂肪分布時(shí)則例外，因?yàn)槿糁粏渭円泽w重（total body weight）來判斷，會(huì)容易造成誤解。急性胰臟炎的病人要給予足夠的液體補(bǔ)充，以避免因體液流失而導(dǎo)致的循環(huán)性障礙及敗血性休克。在施行靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重併發(fā)癥的可能性相當(dāng)高，因此建議的靜脈

11、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)計(jì)劃如下表，原則上在施行之前宜有一次基礎(chǔ)值，並應(yīng)針對(duì)檢驗(yàn)異常之項(xiàng)目密切監(jiān)測(cè)5。參 數(shù)基準(zhǔn)值重 癥病況穩(wěn)定生化學(xué)檢驗(yàn)（鈣、鎂、磷、磷酸）須要2-3次/每週每週電解值、血清尿素氮、肌氨酸苷須要每日1-2次/每週血清三酸甘油酯須要每週每週全血球分類計(jì)算須要每週每週凝血酶原須要每週每週微血管血糖3次/日3次/日，持續(xù)到血糖值200 mg/dL3次/日，持續(xù)到血糖值200mg/dL體重須要每日2-3次/每週液體進(jìn)出每日每日每日氮素平衡需要時(shí) 需要時(shí) 需要時(shí) 間接熱量測(cè)量需要時(shí) 需要時(shí) 需要時(shí) 五、中心靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液的處方調(diào)整： 急性胰臟炎的病人普遍都有血鈣偏低的現(xiàn)象，這位病患入院時(shí)測(cè)得的血鈣只有5

12、.6 mg/dL ，使用全靜脈營(yíng)養(yǎng)注射前測(cè)得的血鈣值5.7 mg/dL也還是偏低，因此我們將處方中的鈣離子由原本的10 mEq增加至15 mEq。六、疾病進(jìn)程及治療結(jié)果： 92/01/06（使用TNP十日後之實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)）RBC：3.24Lipase：36Cretinen：0.8WBC：7.5Amylase：56T-bilirubin：1.3Hb：10.2Calcium：7.6GOT：50Ht：30.4Albumin：2.9GPT：63Platelet：296 ×103BUN：18Glucose：156 病患在給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素6（Imipenem）、止痛藥（Meperidine）及營(yíng)養(yǎng)支

13、持（TPN）後，癥狀已逐漸緩解，WBC、Lipase、Amylase的數(shù)值都回復(fù)正常，鈣離子也較趨近正常值。當(dāng)病人能開始經(jīng)口攝食時(shí)，則緩慢降低全靜脈營(yíng)養(yǎng)注射的量，使病人重新適應(yīng)經(jīng)由腸胃道來吸收營(yíng)養(yǎng)。肆、結(jié)論近年來由於靜脈營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)的進(jìn)展，全靜脈營(yíng)養(yǎng)注射的給予提供了急性胰臟炎患者病程上適度的營(yíng)養(yǎng)支持。雖然目前還無法證實(shí)TPN的給予能降低病人的死亡率，但在Ransons Prognostic Criteria3的嚴(yán)重型急性胰臟炎病人，全靜脈營(yíng)養(yǎng)注射確實(shí)能給予病患足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)由給予病人充足的水分及適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)，而避免了疾病可能造成的心臟危害和腎臟損害。當(dāng)急性胰臟炎的病人預(yù)期會(huì)超過七天無法經(jīng)口攝

14、取營(yíng)養(yǎng)時(shí)，我們便可選用全靜脈營(yíng)養(yǎng)注射來提供病人每日所需的營(yíng)養(yǎng)7。由於病患在使用靜脈營(yíng)養(yǎng)的過程中，有可能產(chǎn)生一些併發(fā)癥（例如：感染、血糖升高），所以我們須要定期的監(jiān)測(cè)治療的情況，以便及時(shí)給予適當(dāng)?shù)奶幹?。附錄?Ransons Prognostic CriteriaAt admissionAge more than 55 yearsWBC16000 cells per mm3Blood glucose level200 mg /dLSerum lactate dehydrogenase levet350 U/LAST level250 U/LDuring initial 48 hoursBUN l

15、evel elevation5 mg/dLHematocrit falls10 Serum Calcium level falls to8 mg/dLBase deficit4 mEq/LEstimated fluid sequestration6L【參考資料】1. Munoz A, Katerndahl DA. Diagnosis and management of acute pancreatitis. Am Fam Physician 2000, 62(1): 164-1742. (Letter to Ed), AndriulliA, Perrif;Annese V, Leandro G. Guidelines for treatment of acute pancreatitis 1999, 44(4):579-5803. (Letter to Ed), Katerandahl DA. Meperidine or morphine in acute pancreatitis. Am Fam Physician 2001 64(2):219-2205. 6. Buchler MW, Gloor B,