感染性心內(nèi)膜炎

1、第七單元感染性心內(nèi)膜炎 臨床分型 感染性心內(nèi)膜炎（IE）系微生物感染心內(nèi)膜或鄰近的大動脈內(nèi)膜伴贅生物形成。按病程進展可分為急性、亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。常見感染部位是心臟瓣膜，也可以發(fā)生于腱索、心壁內(nèi)膜。 第一節(jié)自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎 （一）常見致病微生物 常見致病微生物包括： 1.鏈球菌和葡萄球菌各占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%。 2.急性IE的病原菌主要為金黃色葡萄球菌，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感嗜血桿菌等引起。 3.亞急性IE患者以草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌、腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細菌較少見。 4.真菌

2、、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎少見致病微生物。 （二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病相關因素 1.血流動力學因素 亞急性IE主要發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者（心臟瓣膜病和先天性心血管病）。最易發(fā)生亞急性感染性心內(nèi)膜炎的風濕性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主動脈瓣。贅生物常見部位為異常血流下游的心內(nèi)膜，可能與這些部位的壓力下降和內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積。高速射流沖擊大血管內(nèi)膜處可致局部損傷，容易引起感染，如二尖瓣反流束面對的左房壁、未閉動脈導管分流束面對的肺動脈壁等處的內(nèi)皮受損。在壓力階差小、心房顫動、心力衰竭時較少發(fā)生。 2.非細菌性血栓性心內(nèi)膜病變 心內(nèi)膜的內(nèi)皮受損，其下結締組織的膠原纖維暴露

3、，血小板于該處聚集形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，形成結節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是細菌定居瓣膜表面的重要因素。 3.暫時性菌血癥 各種感染或細菌寄居的皮膚、粘膜創(chuàng)傷常導致暫時性菌血癥。循環(huán)中細菌如定居于無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。 4.細菌感染無菌性贅生物 感染與否取決于： （1）發(fā)生菌血癥的頻繁程度和循環(huán)中細菌的數(shù)量； （2）細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會多，粘附性強，故為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的首要原因；大腸桿菌粘附性差，雖為常見菌血癥，但極少導致心內(nèi)膜炎。 （三）臨床表現(xiàn) 發(fā)生菌血癥到出現(xiàn)癥狀的時間長短不一，一般在菌

4、血癥后2周以內(nèi)。 1.發(fā)熱 亞急性者起病隱匿、有全身不適等非特異性癥狀；發(fā)熱是SIE最常見的癥狀，常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上，呈弛張性低熱，一般39，午后和晚上較 高。急性患者呈現(xiàn)敗血癥過程。心力衰竭發(fā)作常見。 2.心臟雜音 80%85%有心臟雜音，由基礎心臟病和（或）感染性心內(nèi)膜炎導致的瓣膜損害引起。急性者較慢性者更容易出現(xiàn)雜音強度和性質(zhì)的改變，或出現(xiàn)新的雜音（尤以主動脈瓣關閉不全多見）。 3.周圍體征 多為非特異性，已經(jīng)較少見，可能由微血管炎或微栓塞所致。 （1）瘀點：可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔粘膜及瞼結膜多見。 （2）指和趾甲下裂片狀出血。 （3）Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵

5、圓形出血斑塊，中心呈白色，多見于亞急性感染。 （4）Osler結節(jié)：為在指和趾墊出現(xiàn)豌豆大的紅紫色痛性結節(jié)，亞急性者較常見。 （5）Janeway損害：主要見于急性，在手掌和足底有直徑14mm的出血紅斑。 4.動脈栓塞 動脈栓塞常由贅生物破碎或脫落引起。栓塞可以發(fā)生在身體任何部位，如腦、心臟、脾、腎、腸系膜。某些先天性心臟病及右側心內(nèi)膜炎者常見肺循環(huán)栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或膿腫。 5.感染的非特異性癥狀 （1）脾腫大見于30%，病程6周患者。急性者少見。 （2）貧血，有蒼白、無力和多汗，多為輕、中度貧血，亞急性者多見，主要因為感染對骨髓的抑制。 （3）杵狀指和趾。 （四）并發(fā)癥 1.心

6、臟 （1）心力衰竭是最常見的并發(fā)癥：原因是瓣膜穿孔及腱索斷裂導致急性心力衰竭。這是亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的死亡原因。 （2）心肌膿腫常見于急性，可以引起傳導阻滯。 （3）急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞所致，以主動脈瓣感染者多見。 （4）化膿性心包炎。 （5）心肌炎。 2.細菌性動脈瘤：多見于亞急性者。受累動脈依次為近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢。 3.轉(zhuǎn)移性膿腫：急性IE多見，亞急性者少見，常發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。 4.神經(jīng)系統(tǒng) （1）腦栓塞占半數(shù)，大腦中動脈及其分支最易受累及。 （2）腦細菌性動脈瘤，除非破裂出血，多無癥狀。 （3）腦出血，由于腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂引起。 （4）中

7、毒性腦病，可有腦膜刺激征。 （5）腦膿腫。 （6）化膿性腦膜炎，不常見。后三者主要見于急性IE，特別是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。 5.腎臟：多數(shù)患者有腎損害，包括： （1）腎栓塞和腎梗死。 （2）免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，后者可致腎功能衰竭，常見于亞急性IE。 （3）腎膿腫：不多見 （五）輔助檢查 1.血培養(yǎng) 血培養(yǎng)是診斷 菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。對未經(jīng)抗生素治療的亞急性者，應于第一天內(nèi)間隔1小時采血一次，共三次。次日無細菌生長，再重復采血3次，開始用抗生素治療。已用過抗生素者，停藥27日后再重復采血。無需在體溫升高時采血，每次采血1020ml，做需氧和厭氧培養(yǎng)，至少

8、培養(yǎng)3周。必要時采用特殊培養(yǎng)技術。 診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法是 A.免疫學檢查 B.心電圖檢查 C.X線檢查 D.血培養(yǎng) E.常規(guī)生化檢查 答疑編號111070101 正確答案（D） 答案解析血培養(yǎng)是診斷感染性心內(nèi)膜炎最重要的方法，在近期未接受過抗生素治療的患者中陽性率可達95%以上。重復考題。 女，28歲。發(fā)熱半月，弛張熱型，伴惡寒、關節(jié)痛。體檢：皮膚瘀點，Osler結節(jié)，心臟有雜音，考慮為感染性心內(nèi)膜炎。確診的直接證據(jù)來自 A.血液學檢查 B.心電圖檢查 C.超聲心動圖 D.免疫學檢查 E.細菌學檢查 答疑編號111070102 正確答案（E） 答案解析確診感染性心內(nèi)膜炎的直接證據(jù)應

9、該是細菌學檢查（即血培養(yǎng)）。超聲心電圖發(fā)現(xiàn)贅生物回聲支持感染性心內(nèi)膜炎診斷，未發(fā)現(xiàn)贅生物也不能排除此診斷，需密切依靠臨床其他資料。血液學和免疫學檢查的發(fā)現(xiàn)常常是非特異的，X線和心電圖不能作為感染性心內(nèi)膜炎的診斷依據(jù)。 2.超聲心動圖檢查 如果發(fā)現(xiàn)贅生物及瓣周并發(fā)癥則為支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，有助于明確診斷。 （1）經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%75%的贅生物，經(jīng)食管超聲檢查的敏感性高達95%以上，能探測出5mm的贅生物。但未發(fā)現(xiàn)贅生物時，不能除外IE。 （2）還可以明確其他異常：如瓣膜病、先心病，以及心包積液等。贅生物10mm者，發(fā)生動脈栓塞的危險性大。 男性，29歲，查體發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第34肋間有粗糙

10、的噴射性收縮期雜音。為進一步確診，應首選檢查 A.心肌酶學 B.心電圖 C.運動負荷試驗 D.超聲心動圖 E.胸部X線 答疑編號111070103 正確答案（D） 答案解析查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音，首先考慮心臟瓣膜病變。超聲心動圖檢查是瓣膜病診治的重要無創(chuàng)手段。 風濕性心瓣膜病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎時，最支持感染性心內(nèi)膜炎診斷的是： A.體溫38.5度 B.胸痛并有胸膜摩擦音 C.超聲心動圖顯示有贅生物 D.白細胞增高 E.心電圖ST-T改變 答疑編號111070104 正確答案（C） （六）診斷 結合臨床表現(xiàn) 、實驗室檢查、超聲心動圖檢查制訂了IE的診斷標準（1995年Duke標準）。 1.主要標準 （

11、1）兩次血培養(yǎng)陽性，且病原菌完全一致。 （2）超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關閉不全。 2.次要標準 （1）基礎心臟病或靜脈濫用藥物史。 （2）發(fā)熱，體溫38。 （3）血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結膜淤點、Janeway損害。 （4）免疫反應：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性。 （5）血培養(yǎng)陽性，但不符合主要標準。 （6）超聲心動圖有IE的表現(xiàn)，但不符合主要標準。 凡符合以下條件者可以確診亞急性感染性心內(nèi)膜炎：符合2項主要標準；或符合1項主要標準加3項次要標準；或符合5項次要標準。 （七）防治原則 1.抗生素治療：這是最重要的治療措施。 （1） 經(jīng)驗性治療：

12、在病原微生物尚未培養(yǎng)出時采用急性SIE用萘夫西林靜注或靜滴，加氨芐西林靜注或靜滴，或加慶大霉素；亞急性者按照常見的致病鏈球菌，選用以青霉素為主（320萬400萬U，每46小時1次），加用慶大霉素。一旦鑒定出致病菌，應根據(jù)藥物敏感試驗作相應調(diào)整。 （2）已知致病菌微生物的治療 草綠色鏈球菌、牛鏈球菌等對青霉素敏感：首選青霉素1000萬2000萬U/d分次靜滴，療程至少4周。小于65歲，無腎功能衰竭或第八對腦神經(jīng)損害或嚴重合并癥時，可以青霉素加慶大霉素聯(lián)合用藥。如對青霉素和頭孢菌素過敏，可用萬古霉素靜滴15mg/kg?d，分兩次靜滴，共4周。 對青霉素耐藥的鏈球菌可選用：青霉素+慶大霉素；萬古霉素

13、。 腸球菌性心內(nèi)膜炎：青霉素+慶大霉素：氨芐西林加慶大霉素靜滴；效果不佳或不能耐受時，改用萬古霉素。療程46周。 金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林靜滴，共46周；如對青霉素和頭孢菌素過敏或無效者，可用萬古霉素46周。 其他細菌：革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林，或頭孢噻肟，或頭孢他啶；環(huán)丙沙星靜滴。 真菌感染可用兩性霉素B。 治療原則為：早期應用；劑量要足；療程宜長；選用殺菌性抗生素；以靜脈給藥為主；當病原微生物不明時，急性者選用對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素治療；亞急性者采用針對包括腸球菌在內(nèi)的大多數(shù)鏈球菌的抗生素；已分離出病原體時，應根據(jù)致病微生物對藥物敏感程度選擇抗生素；應測定幾種抗生素的藥物最小抑菌濃度和最小殺菌濃度，作為選擇抗生素的基礎；聯(lián)合用藥可起協(xié)同殺菌 效應，以獲得更為有效的治療效果。 2.外科治療 采用人工瓣膜置換術。其適應證為： （1）嚴重瓣膜反流致心力衰竭