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1、申請(qǐng)?zhí)枺荷暾?qǐng)日期: 放射診療許可申請(qǐng)表 (放射治療、核醫(yī)學(xué))申請(qǐng)項(xiàng)目 申請(qǐng)單位(公 章) 填表日期 云南省衛(wèi)生廳制填 寫(xiě) 說(shuō) 明1. 填寫(xiě)此表前,請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)指南與受理規(guī)定,未按要求提供申報(bào)材料的,將不予以受理;2. 申請(qǐng)表填寫(xiě)完畢后連同申報(bào)材料一并交給指定的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu);3. 填寫(xiě)申請(qǐng)表須用鋼筆或碳素筆,書(shū)寫(xiě)工整、清楚,文字要完整、簡(jiǎn)練,不得涂改,空格處以“無(wú)”字填寫(xiě);4. 申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋公章;5. 申請(qǐng)書(shū)一式二份。6. 申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫(xiě);7. 表中“負(fù)責(zé)人”,法人單位是指法定代表人姓名;非法人的單位,則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人的姓名;8. 申請(qǐng)表
2、以放射診療科室為單位填寫(xiě),放射工作人員數(shù)是科室的放射工作人員數(shù);9. 凡文字后有者,應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打“”;10. 射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流(mA)和電壓(kV)、加速器線束能量等的主要性能參數(shù);11. 非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定,工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù);11“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。12.放射診療許可證與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證同時(shí)校驗(yàn),30天前提出校驗(yàn)申請(qǐng),過(guò)期未申請(qǐng)校驗(yàn)者視為自動(dòng)放棄原許可證號(hào)。需繼續(xù)從事醫(yī)療放射診療工作的必須重新申請(qǐng)辦證。申 請(qǐng)?jiān)颇鲜⌒l(wèi)生廳:申請(qǐng)單位保證:本申請(qǐng)書(shū)
3、中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處,我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任,并承擔(dān)由此造成的一切后果。法人代表(負(fù)責(zé)人)簽名: 申請(qǐng)單位 (公 章)年 月 日 年 月 日- 1 -醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地 址郵編機(jī)構(gòu)聯(lián)系人機(jī) 構(gòu) 電 話郵傳真申請(qǐng)科室名稱科室負(fù)責(zé)人科室聯(lián)系人科室人員數(shù)放射工作人員數(shù)科室電話申辦許可類別申請(qǐng)新辦證 申請(qǐng)重新?lián)Q證 申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療 l 立體定向(Y刀、X刀)治療 l 醫(yī)用加速器治療 l 質(zhì)子等重粒子治療 l 鉆-60機(jī)治療 l 后裝治療 l 深部X射線機(jī)治療 l 敷貼治療 l 其他放射治療項(xiàng)目 核醫(yī)學(xué) l PET影像診斷 l SPECT影像診斷 l 相機(jī)影像診斷 l
4、 骨密度測(cè)量 l 籽粒插植治療 l 放射性藥物治療 l 其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目 申請(qǐng)單位提交的資料1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)(復(fù)印件); 共 頁(yè) 2、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證(復(fù)印件); 共 頁(yè)3、放射防護(hù)專(兼)職管理機(jī)構(gòu)和人員名單; 共 頁(yè)4、放射防護(hù)規(guī)章制度; 共 頁(yè) 5、放射診療質(zhì)量保證方案 共 頁(yè)6、放射治療和核醫(yī)學(xué)放射事故應(yīng)急預(yù)案; 共 頁(yè)7、放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書(shū)和工作人員一覽表(復(fù)印件);共 頁(yè)8、放射防護(hù)法規(guī)、專業(yè)及防護(hù)培訓(xùn)資料 共 頁(yè)9、放射工作人員職業(yè)健康檢查、個(gè)人劑量結(jié)果一覽表 共 頁(yè)10、本年(或上年)度放射防護(hù)監(jiān)測(cè)報(bào)告; 共 頁(yè)11、本年(或上
5、年)放射診療設(shè)備質(zhì)量控制檢測(cè)報(bào)告; 共 頁(yè)12、放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單 共 頁(yè)13、放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件 共 頁(yè)14、放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審查意見(jiàn)書(shū)等衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他材料 共 頁(yè) - 2 -射線裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所模擬定位機(jī)名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家出廠編號(hào)注冊(cè)許可證號(hào)所在場(chǎng)所相應(yīng)計(jì)劃系統(tǒng)名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家出廠編號(hào)注冊(cè)許可證號(hào)所在場(chǎng)所配備安全防護(hù)設(shè)備名稱相應(yīng)資證安全聯(lián)鎖系統(tǒng)影像監(jiān)控劑量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)講裝置固定式劑量監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置配備放療劑量?jī)x劑量掃描裝置個(gè)人劑量報(bào)警儀人員要求人員人數(shù)相關(guān)證明放射腫瘤醫(yī)師病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)學(xué)物理人員放射
6、治療技師維修人員- 3 -射 線 裝 置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場(chǎng)所 工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí) ( )乙級(jí) ( )丙級(jí) ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在 場(chǎng)所核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期- 4-正式受理申請(qǐng)日期: 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督員:衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)初審意見(jiàn)衛(wèi)生監(jiān)督員意見(jiàn): 年 月 日 處室負(fù)責(zé)人意見(jiàn):年 月 日機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見(jiàn): 簽章 年 月 日- 5 -擬批準(zhǔn)的許可項(xiàng)目: (公 章) 年 月 日衛(wèi)生廳主管處室審核意見(jiàn): 經(jīng)辦人: 負(fù)責(zé)人(加蓋印章): 年 月 日 年 月 日廳領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn):廳領(lǐng)導(dǎo): (公
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