徒手置入鼻腸管術29953

1、EENEEN的重要性及徒手鼻腸管放置方的重要性及徒手鼻腸管放置方法法南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院ICU ICU 羅霞娟羅霞娟主要內容 EEN益處及喂養(yǎng)原則 發(fā)生FI的觀察與處理 空腸管在危重患者喂養(yǎng)中的應用 置管的方法及要點 置管后的維護及護理EEN（早期腸內營養(yǎng)）概述 2017EISCM（歐洲危重癥醫(yī)學會）指南將定義為患者住院后48h內啟動的腸內營養(yǎng) 五個指南推薦EEN 加拿大指南 ACCEPT指南（加拿大） 澳大利亞及新西蘭指南 歐洲（ESPEN）指南 美國（ASPEN and SCCM）指南24-48h內早期腸內營養(yǎng) 腸內營養(yǎng)的益處 腸內營養(yǎng)：是經(jīng)胃腸道，提供代謝需要的營養(yǎng)物

2、質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式優(yōu)點利于維持人體的正常生理，防止倡導粘膜萎縮保護腸粘膜屏障，減少細菌的易位維持腸道功能及結構的完整性建議成年重癥患者使用早期腸內營養(yǎng)，而不是早期腸外營養(yǎng)和延遲腸內營養(yǎng)ESICM-EEN指南支持EEN臨床證據(jù) 1.降低死亡率 2、降低機械通氣時間 EN啟動（SCCMASPEN） 不能自主進食、血流動力學穩(wěn)定，腸內營養(yǎng)無禁忌，24-48h內開始啟動EN EN起始速度為（10-20ml/h），監(jiān)測腹部/胃腸道癥狀，不耐受或新發(fā)癥狀者不應增加EN，如疼痛、腹脹或腹內壓增高 一旦癥狀緩解并且無新發(fā)癥狀，應緩慢增加EN 存在休克的患者或者使用大劑量升壓藥物時暫停EN，病情穩(wěn)

3、定正在撤退血管活性藥劑量的可以再次啟動EN 上消化道出血、胃液500ml/6h、腸缺血、腸梗阻， 建議DEN不耐受綜合征（FI） FI觀察A. EN喂養(yǎng)量：每日熱量攝取250ml;24hGRV1000mlC. 消化道癥狀：嘔吐/反流、腹瀉、腹脹、腸梗阻等如何提高腸內營養(yǎng)耐受？1、避免不適當終止EN2、采取循序漸進喂養(yǎng)方案3、采取低誤吸風險措施4、優(yōu)化輸注技術如何提高腸內營養(yǎng)耐受？1、避免不恰當終止EN： 胃潴留1000ml/d 危重病人 喂養(yǎng)不耐受 推薦幽門后喂養(yǎng)（C級） 高誤吸風險腸內營養(yǎng)耐受性評分表評價內容評價內容評價計分標準評價計分標準得分得分0分1分2分3分5分8分腹痛分級：（腹痛分級

4、：（NRS分分級法級法) 1無痛(0 分) 輕度疼痛(13分)：可忍受疼痛，能正常生活和睡眠 中度疼痛(46分)：適當影響睡眠，不能忍受，需用止痛藥重度疼痛(79 分)：不能忍受，影響睡眠，需用麻醉止痛劑極度疼痛(10分)：嚴重影響睡眠，尚伴有其他癥狀或被動體位 腹脹分級：腹脹分級：2無腹脹輕度：患者訴腹脹，但能忍受，無明顯陽性腹部體征 中度：患者訴腹脹感到明顯不適，且腹圍增大，腹部隆起 重度：患者訴腹脹且不能忍受常伴嘔吐及呼吸困難,腹部明顯隆起 腹內壓：腹內壓：3腹內壓012mm HgIAH級：IAP 1215 mm HgIAH 級：IAP1620 mm HgIAH 級：IAP 2125 m

5、m Hg IAH 級：IAP 25 mm Hg 惡心、嘔吐：惡心、嘔吐：4級：無惡心干嘔 級：輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐 級：惡心明顯，但無內容物吐出 級：嚴重嘔吐，有胃液等內容物吐出，必須用藥物予以控制 腹瀉分級：腹瀉分級：5大便正常,每日大便13次輕度腹瀉, 45次，大便可見輕微濕軟 中度腹瀉, 67次，大便較濕且不成形，并且有輕度的肛周著色 重度腹瀉, 7次，水樣便,并伴有重度肛周著色 腸鳴音腸鳴音正常：4-5次/min腸 鳴 音 小 于 4 次/ m i n 或 大 于 5 次/min 腸鳴音亢進，大于10次/min或腸鳴音消失，1次/3-5minn 誤吸誤吸無無 誤吸誤吸 1(0分

6、-6分)繼續(xù)腸內營養(yǎng)2(7分-12分)繼續(xù)腸內營養(yǎng)減慢速度3(13分)停止腸內營養(yǎng)4一票否決腸內營養(yǎng):任意兩項得分8分腸內營養(yǎng)的通路 鼻胃管 經(jīng)皮內鏡下胃造口：PEG 經(jīng)皮內鏡下空腸造口：PEJ 有創(chuàng)、長期 手術放置胃造瘺、空腸造瘺 幽門后置管（鼻腸管） 持續(xù)胃潴留，建議使用幽門后喂養(yǎng)及促胃動力劑 ESICMEEN2016歐洲危重監(jiān)護學會危重癥患者早期腸內營養(yǎng)指南幽門后置管方法方法方法特點特點內鏡下置管醫(yī)生操作、耗時、增加成本、患者舒適度差X線下置管醫(yī)生操作、耗時、不可以在床邊、患者長時間接觸X線超聲引導醫(yī)護、未普及磁導航方便、便攜、可視徒手盲插醫(yī)護、省力、安全、操作侵襲性系哦啊啊、經(jīng)濟、無需

7、其他設備協(xié)助等幽門后置管適應癥及禁忌癥適應癥適應癥禁忌癥禁忌癥SAP患者上消化道出血誤吸風險增高的病人幽門水腫/梗阻胃腸動力紊亂麻痹性或機械性腸梗阻腦損傷/胃癱應激狀態(tài)、休克吞咽功能障礙腸穿孔、腸壞死嚴重、腸胃手術病史導管型號顏色顏色代碼代碼規(guī)格規(guī)格FR導管導管外徑mm內徑mm長度cm管腔容積ml適用對象藍色20-9432124.03.01097.7身高163cm粉色20-936883.02.0912.92-14歲黃色20-922662.01.5561.92歲以下置管深度 1、正常成人：胃部：45-55cm,幽門：65-75cm,十二指腸：85-100cm，空腸：100cm 2、一般重癥患者：

8、十二指腸水平部以上，105-120cm 3、胰腺炎、嘔吐、易反流患者：空腸：110-120cm 4、非特殊需要患者置管不宜過深(130cm以上)，易引起堵管、腹瀉、增加置管難度床邊（盲插）置管流程評估患者及環(huán)境準備用物及浸泡腸管測量導管長度留置管路至胃內右側臥位注入空氣留置管路至腸內聽診確定位置固定腹部X線確定步驟一：評估患者 解釋 插管前禁食4h 缺乏胃動力： 胃復安：10mg，置管前10-15min肌注或靜注 乳糖酸紅霉素：250mg靜脈滴注 12小時未達到位置，重復應用陳純波：中國實用內科雜志、2009/29（）:39-41步驟二：物品準備 胃腸營養(yǎng)管、手套、聽診器 20ml、5ml注射

9、器、治療碗 治療巾、紗布 PH試紙、膠布 浸泡腸管（水活性潤滑劑附著 在尖端和管腔）步驟三：測量管道長度及臥位 半臥位或仰臥頭高30 耳垂到鼻尖再到胸骨劍突的距離為第一標記 以此為起點再50cm處為第二標記步驟四：留置腸管至胃內 鼻腸管緩慢插入至第一標記（胃內） 推送至第一標記，勿過深，防止管頭折返。步驟五：右側臥位 給予患者右側臥位（45） 右側臥位45角，使腸管靠重力下垂步驟六：注入空氣 胃內注入氣體10ml/kg，注氣因人而異，最多不應超過500ml 胃充盈使幽門打開，上浮氣體進一步調整導管位置步驟七：置入腸內 松開導絲，食指頂住輕輕頂住導絲 沿胃小彎逐漸步向幽門，緩慢置入腸管 隨吸氣動

10、作緩慢送管，旋轉置入，每次進1-2cm步驟八： 聽診法：聽氣過水聲最強音 吸引術：測消化液PH值 真空試驗：回抽量7在腸腔以上方法均不可作為單一判斷標準，應多種方法聯(lián)合應用，減低誤判率步驟九：固定 鼻部采用蝶翼法 管路采用高舉平臺法固定于下頜角上方，避免管路壓迫皮膚 管路貼標簽注明導管長度及置管日期步驟十：腹部X線確定腹部平片：金標準管道護理 四度四度： 高度、速度、濃度、溫度 三三沖洗沖洗： 喂藥前后 喂流質前后 定時Q4h脈沖式?jīng)_洗預防堵管 輸注不同藥液/營養(yǎng)液前后均應注意沖管 可使用小容量注射器（5/10ml）呈脈沖式?jīng)_管，可有效沖洗管壁的營養(yǎng)液及藥液 喂養(yǎng)完畢后用5%碳酸氫鈉10ml封管，喂養(yǎng)前用20ml溫水沖管即可堵管處理 1、處理堵