老年患者腰麻硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯后神經(jīng)內(nèi)分泌的變化

1、老年患者腰麻硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯后神經(jīng)內(nèi)分泌的變化       摘  要：目的：探討腰麻硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯后老年患者神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，評估老年患者應(yīng)用腰麻硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯的可行性。方法：隨機選擇老年擇期手術(shù)患者（>65歲）30例，在腰麻硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉下行下腹部及下肢手術(shù)。測量并記錄患者入室后麻醉前、麻醉后30min、60min和術(shù)畢皮質(zhì)醇、腎素活性(PRA)、血管緊張素 (A )和醛固酮(AL)含量；觀察并記錄患者入室平靜后、給藥后5min、10min、15min、30min、60min收縮壓（SBP）、舒張壓

2、（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）變化，并觀察患者有無心律失常及心肌缺血等并發(fā)癥。結(jié)果：患者麻醉后生命征平穩(wěn)，各指標均無明顯變化（P>0.05），血壓下降幅度均<20%，未發(fā)生心律失常、心肌缺血加重等心電圖改變；麻醉后和術(shù)畢腎素活性(PRA)含量明顯降低（P<0.05）。結(jié)論：腰麻硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯對老年患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能具有抑制作用，有利于心血管疾病患者，在老年患者可以安全使用，但應(yīng)注意平面控制。 關(guān)鍵詞：  腰麻硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯；  老年；  血壓；  腎素血管緊張素Variation of Neuroendoc

3、rine in Senior Patients after Combination of Spinal and Epidural AnesthesiaAbstract：Objective： To explore variation of neuroendocrine in senior patients after combination of spinal and epidural anesthesia and its clinical feasibility. Methods： 30 senior patients undergoing sub-abdominal and low-limb

4、 operation were selected and anesthetized with CSE. DBP, SBP, SPO2, HR, ECG at 5min, 10min, 15min, 30min and 60min after 8 mg hyperbaric bupivacaine was administered subarachnoidly were observed and recorded. Plasma rennin, angiotensin and aldosterone levels were measured at the point of preanesthes

5、ia and 30mins, 60mins after anesthesia and the end of surgery. Results： All the hemodynamics measurements were normal and there was no significant variation after CSE. No arrhythmia and cardiac ischemia occurred. The level of plasma rennin dropped significantly after anesthesia (P<0.05). Conclusi

6、on： CSE can be safely used in senior patients with well control of block-area and volume-expansion in low dosage and can reduce the level of plasma rennin and may be good to the senior with cardiovascular complication.Key words：  Combination of spinal and epidural anesthesia;  Senior; 

7、; Blood pressure;  RAAS老年患者常合并高血壓、心臟病、糖尿病等嚴重并發(fā)癥；腰麻阻滯平面較廣，傳統(tǒng)觀念認為在老年患者（尤其并有心血管疾?。┲袘?yīng)用比較危險，屬相對禁忌。臨床觀察腰麻硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯（CSE）后老年患者神經(jīng)內(nèi)分泌及血流動力學(xué)變化，探討老年患者臨床應(yīng)用CSE的安全性與可行性。1  資料與方法1.1  一般資料：選擇隨機選擇老年擇期手術(shù)患者（>65歲）30例，ASA級，年齡6578歲，肝腎功能基本正常，高血壓中度，心電圖示慢性冠狀動脈供血不全。手術(shù)部位包括下腹部手術(shù)7例，會陰手術(shù)5例，下肢手術(shù)8例，前列腺電切10例。1.2

8、60; 麻醉方法：選擇L23或L34穿刺行腰麻硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯，腰麻用藥0.5%布比卡因（0.75%布比卡因2ml10Glucose）1.6ml。給藥前常規(guī)擴容200300ml平衡液及參附注射液20ml。手術(shù)結(jié)束前硬膜外注入1.5%利多卡因4ml。1.3  觀察指標：使用Datex（芬蘭產(chǎn)）多功能監(jiān)護儀監(jiān)測并記錄觀察并記錄患者入室平靜后、給藥后5min、10min、15min、30min、60min收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）變化，并觀察患者有無心律失常及心肌缺血加重等心電圖變化。30例患者分別于入室后麻醉前、給藥后30min、60m

9、in和術(shù)畢肘靜脈取血5ml，加入含有抑肽酶10ul，EDTA-Na220ul的試管中，離心取血漿使用北方免疫研究所的放免藥盒，國產(chǎn)2008G型閃爍儀測定血漿腎素 (PRA)、血管緊張素 (A )和醛固酮(AL)含量。1.4  統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件作統(tǒng)計學(xué)處理，各項指標以均數(shù)±標準差（±S）表示，自身對照組間均數(shù)T檢驗，P<0.05為差異有顯著性。2  結(jié)果患者麻醉后生命體征平穩(wěn)，平面上達T10，下達S，各觀察指標均無明顯變化（P>0.05），血壓下降幅度均<20%，SPO2均在96%以上，術(shù)中均未發(fā)生心律失常、心肌缺

10、血加重等心電圖改變，具體見表1表2。表1  患者麻醉前后生命征變化（略）   給藥前后患者各觀察指標無明顯改變(P>0.05)表2  手術(shù)患者血漿ANP、PRA、AE和AL 變化（略）給藥前后比較有顯著差異(P<0.05)；給藥前后比較有極顯著差異(P<0.01)3  討論腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 是一類重要的生物活性物質(zhì), 廣泛存在于多種組織。RAAS 在生理情況下對血壓調(diào)控、水鹽代謝起著重要作用, 而在病理情況下, 特別是組織中RAAS 增加與高血壓、動脈粥樣硬化、心肌肥厚、血管中層硬化、細胞凋亡、心衰等密

11、切相關(guān)。A-不僅本身具有強烈的心血管作用外,對其他內(nèi)分泌系統(tǒng),如兒茶酚胺系統(tǒng)、內(nèi)皮素等的相互影響也很顯著1。圍術(shù)期持續(xù)的神經(jīng)內(nèi)分泌的活性增高不僅使外周血管阻力增加，水、鈉潴留加重心臟的前后負荷而進一步抑制左室功能，還直接損害心肌加劇心衰的惡化，其活性水平直接與患者的預(yù)后有關(guān)。我們臨床檢測發(fā)現(xiàn)，腰麻后老年患者腎素水平明顯降低，血管緊張素及醛固酮水平雖有所降低，但不顯著。可能與腰麻后腎臟血流減少有關(guān)。由于RAAS是維持血壓循環(huán)穩(wěn)定的重要因素，尤其高血壓心臟病患者2，最近大量研究表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制可以大大減少高血壓心臟病患者心梗、腦卒中的發(fā)病率3，而腎素又是RAAS生理轉(zhuǎn)化的限速酶。因此腰麻可

12、以通過抑制圍術(shù)期腎素水平，起到心腦重要器官保護作用，減少圍術(shù)期并發(fā)癥。     傳統(tǒng)觀點認為老年人脊麻平面擴展快，加之心血管調(diào)節(jié)能力差，容易發(fā)生低血壓4，因此廣大麻醉工作者在選擇老年人脊麻時非常保守，大多傾向于選擇硬膜外麻醉或氣管插管全麻（心功能較差者）。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過預(yù)處理，所有患者腰麻給藥后，血壓下降幅度均<20%，均在正常生理范圍，而且沒有一例發(fā)生呼吸抑制現(xiàn)象。綜合分析，CSE同硬膜外麻醉相比具有以下優(yōu)點：作用確切，阻滯完善，硬膜外麻醉在實際應(yīng)用中，往往由于操作問題或者硬膜外腔組織分隔等原因，造成神經(jīng)阻滯無效或阻滯不全；節(jié)段可控性強，

13、注藥后可通過調(diào)整體位，達到單側(cè)阻滯或平面控制在T10以下；用藥少，不易發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)。同氣管插管全麻相比，無需占領(lǐng)氣道，免除了老年患者插管反應(yīng)和拔管反應(yīng)，減少了術(shù)后心肺并發(fā)癥，而且靜脈復(fù)合用藥量少，大大降低了老年患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生機率。實際應(yīng)用過程中，我們發(fā)現(xiàn)老年患者脊麻應(yīng)注意以下幾點：由于老年人心肺功能較差，給藥前，宜小劑量擴容，200300ml平衡液；給藥前，可給予小劑量參附注射液2030ml, 參附注射液是中藥復(fù)方制劑，主要成分為紅參、附子等，含有多種活性物質(zhì)的人參皂甙、烏頭類生物堿，具有益氣活血、回陽救逆固脫的功能,研究表明參附注射液有強心、擴冠、擴張外周血管等作用5，有利于

14、緩解腰麻對患者循環(huán)的抑制作用；注藥后及時調(diào)整體位將平面控制在T10以下；老年人對麻藥敏感，用藥量宜少（8mg）,而且最好使用重比重藥液，這樣避免了輕比重給藥造成的平面過高而且平面容易通過重力調(diào)整。總之，腰麻硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯對老年患者神經(jīng)內(nèi)分泌具有抑制作用，在老年患者中應(yīng)用，具有作用確切、安全可靠、不良反應(yīng)小等優(yōu)點，但應(yīng)注意擴容及平面控制等綜合處理。參考文獻：1  張永剛，楊軍,夏春芳,等. 尾加壓素在心血管系統(tǒng)中的作用. 北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2000，32：1332  Tomita N , Higaki J , Kaneda Y, et al. Hypertensive r

15、ats produced by in vivo introduction of the human renin gene. Circ Res, 1993, 73: 898-9053  Dai WJ , Funk A , Herdegen T , et al. Blockade of central angiotensin AT (1) receptors improves neurological outcome and reduces expression of AP-1 transcription factors after focal brain ischemia in rats.  Stroke , 1999 , 30 (11) : 2391-2399.4  劉俊杰，趙俊，主編現(xiàn)代麻醉學(xué)第版北京：人民衛(wèi)生出版社，19978585  韋文哲，吳樹勛，王志成，等參附注射液對實驗心衰、室顫及心肌細胞呼