病人療效和費用調(diào)查表

1、附件3 病人療效和費用調(diào)查表 縣 鄉(xiāng) 村 醫(yī)院調(diào)查表編號：填報人姓名： 聯(lián)系電話： 調(diào)查日期： 年 月 日（問題110，請主管醫(yī)生或護(hù)士協(xié)助填寫）1、病歷號：_2、入院科別_3、入院日期 年 月 日，4、入院診斷_5、出院日期 年 月 日，6、出院診斷_7、出院情況（1治愈，2好轉(zhuǎn)，3未愈，4死亡，5其他）8、本次住院使用過哪些治療手段（可選多項）： （1）手術(shù) （2）藥物 （3）理療 （4）針灸 （5）推拿 （6）其他_9 是否使用了本次推廣的適宜技術(shù)？否（ ）， 是（ ），何種技術(shù)：_10、住院費用總計_元其中：101床費_元102護(hù)理費_元103西藥_元104中藥_元105化驗_元106

2、診療_元107手術(shù)_元108檢驗_元109其他費用_元（以下為詢問住院者的問題）11、家庭住址:（1）縣城 （2）鎮(zhèn) （3）鄉(xiāng)、村12、性別 （1）男 （2）女13、出生年份 年（或 歲）14、您的文化程度：不識字或很少識字 小學(xué) 初中 高中及技校 中專 大專 大學(xué)及以上15、就業(yè)狀況： （1）在業(yè) （2）離退休 （3）在校學(xué)生 （4）無業(yè)或失業(yè)16、您的職業(yè)（詢問15歲及以上人員）：農(nóng)民 機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員 商業(yè)、服務(wù)業(yè)工作人員 其他_17、您家有幾口人?_人；其中半年前到現(xiàn)在，常住人口數(shù)?_人18、您全家去年每月的實際收入平均是多少元? _元;（城鎮(zhèn)居民填寫）19、您全家去年的實際收

3、入是多少元？_元。（包括政府補(bǔ)助。農(nóng)村居民填寫）20、您選擇來本單位就診的原因（除疾病外，可多選）為：(1)距離近 (2)收費合理 (3)技術(shù)水平高 (4) 設(shè)備條件好 (5)藥品豐富 (6)服務(wù)態(tài)度好 (7)定點單位 （8）有熟人 （9）有信賴醫(yī)生 （10）其他 21、本次就醫(yī)能否報銷? 是 否 如果能報銷，報銷方式是：新型農(nóng)村合作醫(yī)療 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 公費醫(yī)療 商業(yè)保險 其他 22、您這次是近半年來因這個病第_次住院 23、您來住院時的交通方式： （1）步行 （2）自行車 （3）機(jī)動車 交通費用（包括陪護(hù)人員交通費）_元路上花費時間_分鐘23、您本人是否因本次住

4、院被扣工資： （1） 是 （2）否如果被扣工資為_元/天24、您住院至今為止，個人已花費的營養(yǎng)費_元/天25、您住院至今為止，個人已經(jīng)花費的護(hù)工費用_元/天26、您住院至今為止，個人已經(jīng)花費的其他費用_元/天您本次住院如有人陪護(hù)則回答如下問題27、已經(jīng)住院_天?28、親屬陪護(hù)每天有_人29、至目前為止已陪護(hù)_天30、親屬為陪護(hù)您花費的住宿費_元/天31、親屬為陪護(hù)您的交通費用_元/天32、親屬因陪護(hù)您住院被扣工資_元/天33、您的親屬為您本次住院花費的其他非醫(yī)療費用_元/天以下為病人滿意度調(diào)查34、您對本次就診（住院）總體是否滿意？ 滿意 一般 不滿意35、您認(rèn)為本次就診（住院）環(huán)節(jié)復(fù)雜程度 復(fù)雜 一般 簡便36、您認(rèn)為醫(yī)生的技術(shù)水平如何？ 好 一般 不好37、您認(rèn)為醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度如何？ 好 一般 不好38、您認(rèn)為醫(yī)療收費是否合理？ 合理 高，還能承受 不能承受39、您認(rèn)為護(hù)士的技術(shù)水平如何？ 好 一般 不好40、您認(rèn)為護(hù)士的服務(wù)態(tài)度如何？ 好 一般 不好41、您認(rèn)為本醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境如何？ 好 一般 不好42、您認(rèn)為本醫(yī)院的就醫(yī)程序是否合理？ 合理 一般 不合理43、您對本次使用的適宜技術(shù)的評價（調(diào)查員需要根據(jù)可能使用的技術(shù)進(jìn)行提醒）效果如何 好 一般 不好費用如何 合理 高，還能