睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識

1、睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識組睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識組成員（按姓氏漢語拼音順序排列）；陳寶元（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科）；丁榮晶（北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心）；杜昕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科）；郭藝芳（河北省人民醫(yī)院老年科）；韓芳（北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸及危重癥科）；何權(quán)瀛（北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸及危重癥科）；胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心）；華琦（首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院心內(nèi)科）；黃紹光（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸科）；李翠蘭（北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心）；李虹偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科）；梁雨露（同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)

2、院心內(nèi)科）；劉海林（北京大學(xué)第一醫(yī)院老年科）；羅遠(yuǎn)明（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所）；藩磊（北京世紀(jì)壇醫(yī)院干部醫(yī)療科）；王蓓（山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科）；吳學(xué)思（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科）；葉平（解放軍總醫(yī)院老年科）；張?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 阜外心血管病醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科）；張希龍（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科）一、 概述睡眠呼吸暫停(sleep apnea，SA)的主要特點是睡眠過程中由于上氣道完全或部分阻塞或呼吸中樞驅(qū)動降低導(dǎo)致呼吸暫停，從而產(chǎn)生慢性間歇性低氧、二氧化碳潴留、反復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大、反復(fù)微覺醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常、白天嗜睡、記憶力下降，并可引起自主

3、神經(jīng)功能紊亂等。近年來逐漸認(rèn)識到SA是一種全身性疾病，因為它不僅可以引起缺氧、二氧化碳潴留，還會引起或加重高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭（心衰）、糖尿病及胰島素抵抗、腦卒中，因而引起了許多學(xué)科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。2008年美國心臟協(xié)會、美國心臟病學(xué)基金會（AHA/ACCF）聯(lián)合發(fā)表了睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)聲明，旨在促進臨床醫(yī)生全面深刻認(rèn)識SA與心血管疾病之間的關(guān)系及治療現(xiàn)狀，并呼吁開展大規(guī)模研究。這標(biāo)志著SA的臨床科研進入了一個新階段，同時也為多學(xué)科聯(lián)合防治SA提供了科學(xué)依據(jù)和借鑒。同樣，近年來國內(nèi)睡眠呼吸專業(yè)、心血管內(nèi)科專業(yè)的專家日益關(guān)注兩大類疾病之間的關(guān)系，進行了一系列研究并取得了一

4、定成果，為了進一步促進睡眠呼吸學(xué)科的發(fā)展，密切兩個學(xué)科之間的聯(lián)系，全面認(rèn)識SA與心血管疾病之間的關(guān)系，提高睡眠呼吸病及相關(guān)疾病防控水平，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組會同心血管病學(xué)分會專家就睡眠呼吸暫停與心血管疾病相關(guān)問題進行座談、討論，并就有關(guān)若干問題達成共識。二、 SA簡介SA包括阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）和中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA），臨床上以O(shè)SA最為常見，主要表現(xiàn)為睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器

5、損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。國外資料顯示，OSA在成年人中的患病率為2%-4%。國內(nèi)多省市流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，成人中OSA患病率在4%左右。目前認(rèn)為OSA是多種全身疾患的獨立危險因素。而目前廣大患者和醫(yī)務(wù)工作者對本病的普遍性、重要性和嚴(yán)重性尚缺乏足夠的認(rèn)識，同時臨床診治中也存在諸多問題需要盡快解決。據(jù)估算，美國未經(jīng)治療干預(yù)的OSA患者每天醫(yī)療費用約340萬美元，80%以上的中重度患者沒有得到診斷。OSA患者對衛(wèi)生資源消耗為健康人群的2倍，因此正確評估OSA患者的病情，正確診斷及治療可以減少衛(wèi)生資源的消耗、殘疾所致的非財務(wù)成本消耗等，使得OSA對經(jīng)濟的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其直接的醫(yī)療費用。目前

6、國內(nèi)尚缺少這方面的系統(tǒng)研究結(jié)果。1 相關(guān)術(shù)語定義：（1）SA是指睡眠過程中口鼻氣流均停止10秒以上。（2）低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度（SaO2）較基礎(chǔ)水平下降4%，持續(xù)10s以上。（3）阻塞性睡眠呼吸暫停及低通氣綜合征（OSAHS）是指每夜7H睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI，即平均每小時睡眠中呼吸暫停加上低通氣的次數(shù)）5次/H。（4）微覺醒：是指睡眠過程中腦電波頻率改變持續(xù)3秒以上，包括波、波和頻率大于16Hz的腦電波（但不包括錘波）。（5）覺醒反

7、應(yīng)：是指睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺醒，可以是較長的覺醒而使睡眠時間縮短，也可以引起頻繁而短暫的微覺醒，但是目前尚未將其計入總的醒覺時間，可導(dǎo)致白天嗜睡加重。（6）睡眠片段：是指反復(fù)醒覺導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。2 病因和主要危險因素：1）超重或肥胖：BMI24Kg/m2為超重，BMI28Kg/m2為肥胖；2）年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3）性別：男性患病者明顯多于女性；4）上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、度以上扁桃體肥大、軟腭松馳、懸雍垂過長或過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、

8、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小凳畸形等；5）家族遺傳傾向：部分患者具有明顯的家族遺傳傾向；6）長期大量飲酒和服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；7）長期大量吸煙；8）其他相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ軠p退癥、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其他神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缗两鹕。?、長期胃食管反流等。三、 SA與心血管疾病的關(guān)系（一） OSA與高血壓1 流行病學(xué)研究：多項大規(guī)模人群調(diào)查顯，OSA與高血壓相關(guān)，甚至是因果關(guān)系。2008年AHA/ACCF聯(lián)合發(fā)表的睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)聲明明確指出：約50%的OSA患者患有高血壓，至少30%的高血壓患者伴有OSA，而這部分患者的OSA多被漏診，而

9、貽誤治療。一項包括6132例40歲以上OSA患者多中心調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)校正其他因素后高血壓的發(fā)生與SA相關(guān)，而且SA程度越嚴(yán)重，發(fā)生高血壓的危險性越大。一項歷時4年的隨機對照研究結(jié)果顯示，OSA患者4年后高血壓發(fā)生率明顯增高，校正基礎(chǔ)血壓，BMI、年齡、性別、吸煙和飲酒等因素后，高血壓的發(fā)生與睡眠呼吸紊亂嚴(yán)重程度仍舊密切相關(guān)，AHI15次/H的患者，4年中發(fā)生高血壓危險性是無SA人群的3倍。研究還發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓患者中83%為OSA患者，這種高血壓與OSA關(guān)系更為密切。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組織了全國20家三級甲等醫(yī)院，對我國OSA人群高血壓患病率等相關(guān)問題進行了流行病學(xué)調(diào)查，

10、結(jié)果顯示，OSA組高血壓發(fā)生率為49.3%，對照組為23.5%，前者是后者的2.2倍。將AHI和高血壓患病間的Spearman等級進行了Partial相關(guān)分析，結(jié)果證明AHI對高血壓患病率的影響?yīng)毩⒂谀挲g、性別、BMI和高血壓家族史等其他混雜因素。研究還發(fā)現(xiàn)，很大比率的OSA患者顯現(xiàn)為夜間和晨起高血壓。OSA患者因夜間頻繁的呼吸暫停，血氧反復(fù)降低，從而引起血壓上升，正常晝夜血壓“杓型”節(jié)律消失，甚至發(fā)生“反杓型”節(jié)律改變。新近研究結(jié)果顯示，晝夜血壓呈非“杓型”節(jié)律改變時，患者發(fā)生靶器官損害的危險性顯著增加，直接影響其健康和生命。與血壓“杓型”節(jié)律人群比較，非“杓型”節(jié)律者存活率明顯降低。200

11、3年美國高血壓評價和防治委員會第七次報告中已經(jīng)明確將OSA列為繼發(fā)性高血壓的主要病因之一。從高血壓病因?qū)W解度講，這是一個劃時代的文件，如果有效解決了OSA患者的高血壓問題，將是高血壓整體防治策略的重大突破，從而有利于減少心腦血管事件發(fā)生。2 治療OSA對血壓的影響：治療OSA能有效控制繼發(fā)于OSA的高血壓患者的血壓。持續(xù)氣道正壓通氣（continuous pressure，CPAP）是目前治療OSA的首選方法，也是治療OSA患者高血壓的有效方法。多數(shù)研究表明，CPAP治療可降低OSA患者夜間和日間升高的血壓。最近幾項研究結(jié)果顯業(yè)，與安慰劑相比，血壓正常者CPAP后血壓下降幅度小或不下降，但高血

12、壓患者血壓下降顯著。其中一項納入118例患者的研究顯示，CPAP后血壓平均降低3.4/3.3mmHg。另一項研究發(fā)現(xiàn)，治療壓力的CPAP可使日間血壓降低10.3/11.2mmHg，夜間血壓降低12.6/11.4mmHg。近期的3項評價CPAP治療OSA對血壓影響的薈萃分析總體結(jié)果顯示，血壓下降確定，但降壓程度（約2mmHg）較低。另有6項對病情較重的OSA進行評價的試驗發(fā)現(xiàn)，CPAP治療后收縮壓降低約3mmHg，舒張壓2mmHg。國內(nèi)關(guān)于CPAP治療OSA對伴有高血壓患者降壓效果的一致結(jié)論是，CPAP可以顯著降低患者晝夜血壓，是一種非藥物治療OSA高血壓患者的安全有效方法。綜合研究結(jié)果顯示，C

13、PAP對OSA患者血壓的影響為輕度且效果受多種因素影響。對于患有較嚴(yán)重OSA、難以控制的高血壓，以及CPAP治療依從性好的患者，CPAP治療后血壓下降更多。此外有報道稱，對OSA患者使用口腔矯正器治療也可以起到降壓作用。(二)OSA與冠心病OSA和冠心病之間的關(guān)系密切，已引起國內(nèi)外臨床醫(yī)生的高度重視。1.流行病學(xué)研究：流行病學(xué)研究顯示，OSA患者冠心病患病率為20%-30%，AHI是預(yù)測冠心病死亡的獨立危險指標(biāo)，合并OSA的冠心病患者5年病死率比對照組增加病率為24.6%，而經(jīng)無創(chuàng)方法（未行冠狀動脈造影）診斷的冠心病患病率為33.2%。睡眠心臟健康研究（SHHS）為大樣本多中心研究，進一步證實

14、了OSA與冠心病和心肌梗死顯著相關(guān)。林岫芳報道一組冠心病患者中OSA患病率為33.5%。2.治療OSA對冠心病的影響：一項觀察性研究表明，OSA合并冠心病患者中，治療OSA與新發(fā)心血管事件減少相關(guān)。一項前瞻性研究結(jié)果表明，患者重度OSA（AHI>30次/H）但未接受治療的男性患者，致死性和非致死性心血管事件顯著增多，而接受治療的OSA患者中發(fā)生致死性和非致死性心血管事件的水平與單純打鼾者接近。另一項研究比較了107例接受CPAP治療和61例CPAP不耐受的患者中心血管事件發(fā)生情況，結(jié)果顯示未接受治療組中總的心血管事件死亡更常見(P=0.0009)。Becker等經(jīng)過7年的觀察發(fā)現(xiàn)，65例

15、未進行正規(guī)治療的OSA患者，16例發(fā)生冠心病，患病率24.6%，26例接受正規(guī)治療的OSA患者中只有1例發(fā)生冠心病，患病率3.9%，田盧峰等發(fā)現(xiàn)，重度OSA患者夜間心絞痛發(fā)作時均在呼吸暫停，同時SaO2降低，CPAP治療后患者AHI下降，SaO2上升，癥狀顯著緩解，夜間心絞痛癥狀消失。此外，也有報道采用口腔矯正器治療輕中度OSA患者，其冠心病癥狀也可得到緩解。（三）OSA與心律失常1.流行病學(xué)研究：100%的OSA患者睡眠時心率變異性較大，心率快-慢交替是OSA患者睡眠時最典型的心電圖改變。SHHS比較228例OSA患者和338例非OSA患者，經(jīng)較正年齡、性別、BMI和冠狀動脈疾病患病率后，O

16、SA患者發(fā)生房顫動(OR：4.02；95% CI 1.03-15.74)、非持續(xù)室性心動過速(OR：3.40；95% CI 1.03-11.20)和復(fù)雜性心室異位節(jié)律(OR：1.74；95% CI 1.11-2.74)的危險性均增加，那些嚴(yán)重的OSA患者發(fā)生夜間復(fù)雜性心律失常的風(fēng)險是非OSA患者的2-4倍。近年來的研究表明，OSA本身確實是導(dǎo)致夜間心律失常的原因之一。不少患者并無基礎(chǔ)心臟病史，應(yīng)用CPAP治療糾正睡眠呼吸紊亂后心律失常即可部分或全部消失。（1）緩慢性心律失常：較早的一項研究報道，患者經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）及心電Holter監(jiān)測，18%的重度OSA存在緩慢性心律失常；239例OS

17、A患者夜間-度房室傳導(dǎo)阻滯及超過2秒的竇性停搏的發(fā)生率為7.1%（17/239）。80%以上的患者在呼吸暫停期間有明顯的竇性心動過緩，一半以上的重度OSA患者會出現(xiàn)包括竇性停搏、度房室傳導(dǎo)阻滯、瀕發(fā)室性期前收縮及短陣室性心動過速等各種心律失常。對29例合并嚴(yán)重緩慢性心律失常的重度OSA患者進行心臟電生理學(xué)檢查，并未發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)功能有何異常。另一方面，緩慢型心律失?；颊咧蠴SA的檢出率增加。（2）房顫：1983年的研究表明，OSA患者中夜間陣發(fā)性房顫的發(fā)生率為3%。近期研究顯示，重度OSA患者房顫的發(fā)生率為5%，而非OSA者只有1%。Gami等發(fā)現(xiàn)，151例房顫患者中49%患有OSA，而

18、373例非房顫者中只有32%合并OSA。在復(fù)律后CPAP治療可以顯著降低房顫的復(fù)發(fā)率。OSA是發(fā)生房顫的獨立危險因素。SHHS研究中AHI>30次/H者房顫發(fā)生率增加4倍。但房顫對OSA患者發(fā)生卒中危險性升高的作用仍需要證實。（3）室性心律失常：OSA患者睡眠時的室性早搏較清醒時多發(fā)，甚至只在睡眠時發(fā)生。一項以社區(qū)人群為對象的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，合并OSA者短陣室速及多發(fā)室性早搏如二聯(lián)率、三聯(lián)率甚至四聯(lián)率的發(fā)生率均顯著增高。對糖尿病、高血壓、血脂水平及心衰混雜因素校正后這種差異仍存在。（4）心源性猝死：心源性猝死發(fā)生的高峰在6:00-10:00；而OSA患者在睡眠中（0:00-6:00）的病死

19、率最高（相對危險度為2.57）。最早的一項相關(guān)研究來自對107例應(yīng)用CPAP治療的OSA患者心血管疾患病死率的長期隨訪調(diào)查，大約7年后對CPAP治療順應(yīng)性好者病死率為0，而差者為7%。Gami等回顧分析了112例曾做過PSG的猝死患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)一半的OSA患者死于睡眠中，無OSA者只有21%，而且這種死亡的時間模式與OSA的發(fā)病規(guī)律直接相關(guān)。 2.治療OSA對心律失常的影響：如基礎(chǔ)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常且無甲狀腺功能減退，在呼吸暫停期間發(fā)生的緩慢性心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯均可通過應(yīng)用CPAP治療而得到改善。未予治療的OSA患者在房顫成功轉(zhuǎn)復(fù)后，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險為82%，大約是經(jīng)有效治療的OSA患

20、者復(fù)發(fā)率的2倍。治療OSA也可以降低室性心律失常的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。對患者OSA且每小時睡眠中室性早搏超過10次的18例心衰患者進行1個月的隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)CPAP治療不僅使睡眠時的室性早搏減少58%，而且也會使白天血壓降低、左室射血分?jǐn)?shù)升高。側(cè)臥位睡眠可以減輕OSA并有助于改善心律失常。在緊急情況下進行氣管造口術(shù)可有效救治呼吸暫停相關(guān)的嚴(yán)重心律失常。來自歐洲的多中心研究數(shù)據(jù)顯示，需植入起搏器的患者中OSA患病率高達59%，而68%的房室傳導(dǎo)阻滯患者存在OSA。AHA/ACCF聯(lián)合發(fā)表的睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)聲明建議，對于傳導(dǎo)功能正常的OSA患者治療OSA應(yīng)成為緩慢性心律失常一線治療的

21、重要部分。對于擬進行心臟起搏治療的緩慢性心律失常，特別是夜間心律失常為主者，如確診為OSA可進行試驗性CPAP治療，無效后再考慮進行起搏治療。鑒于SA十分常見，對心血管系統(tǒng)有巨大的潛在危害，因此對安裝起搏器的患者進行有關(guān)的系統(tǒng)評價十分必要。 (四)SA與心衰目前人們認(rèn)識到，SA與心衰關(guān)系密切。OSA是促進、誘發(fā)、加重心衰的高危因素，前瞻性研究結(jié)果顯示，未經(jīng)CPAP治療的OSA是心衰患者病死率增加的獨立危險因素。起源于腦干呼吸控制中樞障礙的CSA表現(xiàn)為呼吸減弱或停止。在普通人群中其患病率很低，但在心衰患者中CSA患病率很高，且常常以陳施呼吸（Cheyne-Stokes respiration，C

22、SR），即CSR-CSA形式出現(xiàn)。CSR最多見于慢性充血性心衰患者，也可見于腦血管疾病和急性心衰患者，反過來CSR又會進一步加重心衰。1. 流行病學(xué)：國外流行病學(xué)資料顯示，心衰患者中CSR-CSA的發(fā)生率高達30-40%，其嚴(yán)重程度與心功能受損程度呈線性相關(guān)。來自國內(nèi)的流行病學(xué)研究顯示，CSA在心衰患者中的患病率為17.6-65.0%。研究顯示，心衰患者發(fā)生CSA的主要危險因素包括：男性、低碳酸血癥、房顫及老齡，而不包括肥胖。另有研究認(rèn)為，嚴(yán)重左心室功能受損，NYHA級及B型利鈉肽（BNP）升高也與CSA的發(fā)生密切相關(guān)。CSA在女性心衰患者中很少見，這種性別的差異是否成為心衰患者中男性病死率高

23、的原因尚待進一步研究。臨床研究結(jié)果表明，在控制了所有潛在危險因素后，CSA是影響心衰預(yù)后的獨立危險因素。一方面由于心衰患者的交感神經(jīng)活動性增加，心肌耗氧增強；另一方面由于間歇性低氧血癥使心肌供氧不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能受損。兩者相互作用形成惡性循環(huán)，加速疾病的進程，增加心衰患者的病死率。當(dāng)心衰患者CSA的AHI30次/H，同時合并左心房擴大時，其病死率將增加2倍以上。因而CSA可作為心衰病情惡化的預(yù)警信號，出現(xiàn)時應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度注意。2. 治療CSA對心衰的作用：心衰伴有CSR-CSA的治療原則是盡可能改善患者的心血管功能，提高生活質(zhì)量，延長其壽命。在常規(guī)抗心衰藥物治療中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

24、劑、利尿劑及受體阻滯劑都可在不同程度上減少AHI值，但并不能降低CSA的發(fā)生率。此外，茶堿雖能降低CSA的嚴(yán)重性，但并未改善患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及生活質(zhì)量，而對心臟的潛在不良反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用。研究表明長期氧療并不能提高心衰患者的睡眠質(zhì)量、心功能狀態(tài)及預(yù)后。在治療CSR-CSA方面，報道較多的是氣道正壓通氣治療，包括CPAP、雙水平氣道正壓通氣及伺服通氣治療。研究表明CPAP可消除CSR-CSA，穩(wěn)定心衰伴CSR患者的呼吸控制系統(tǒng)，提高呼吸肌的張力，降低交感神經(jīng)的活動性，降低心臟跨壁壓，減輕心臟負(fù)荷從而改善血流動力學(xué)，減少室性心律失常的發(fā)生率。當(dāng)CPAP治療完全消除CSA事件后，心

25、衰患者的生存率明顯提高。(五)OSA與肺動脈高壓OSA可引起肺動脈壓（PAP）增高，有學(xué)者連續(xù)觀察220例AHI>20的OSA患者，其中17%的患者有肺動脈高壓（平均PAP>20mmHg），但PAP多為輕度升高，37例患者中只有2例患者的PAP>35mmHg。這些患者體型普遍肥胖，而且有白天低氧血癥和高碳酸血癥，有一些處于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）前期。小樣本研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上沒有COPD病只的OSA患者發(fā)生肺動脈高壓的比率為35.0-45.3%，多為輕度肺動脈高壓。四、 SA引發(fā)或加重心血管疾病的機制 OSA的主要病理生理改變是由于呼吸暫停引起慢性間歇低氧、二氧化碳潴留、

26、胸腔負(fù)壓增大、反復(fù)微覺醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常，在此基礎(chǔ)上引發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂，氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血流黏度增高，高凝狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)異常及內(nèi)分泌代謝異常等。1. 自主神經(jīng)功能紊亂：睡眠中反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，形成間歇性低氧血癥。OSA患者夜間心臟交感神經(jīng)功能亢進，兒茶酚胺分泌增多，每晚重復(fù)出現(xiàn)這樣的刺激，最后使交感神經(jīng)興奮性增高在日間的清醒狀態(tài)依然存在。這種自主神經(jīng)功能失衡致使血管舒張作用減弱和收縮作用增強，循環(huán)阻力增加，血壓升高，左室后負(fù)荷增大，心輸出量減少；冠狀動脈供血量減少誘發(fā)心肌缺血，促進冠心病的發(fā)生。上述因素均可引起室性異位節(jié)律。呼吸暫停早期迷走神經(jīng)興奮，在呼吸暫停即將結(jié)束時達

27、到高峰；當(dāng)呼吸氣流恢復(fù)、發(fā)生覺醒時由極度迷走神經(jīng)興奮突然轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)興奮。當(dāng)呼吸暫停終止即刻心率加快和收縮壓升高，心肌的氧需求量增加而動脈血氧降低，可引發(fā)暫時性心肌缺血，易使心肌受損。以上各種因素共同參與呼吸暫停時的心律失常發(fā)生。2. 氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)：OSA患者睡眠中反復(fù)出現(xiàn)的間歇性低氧和再氧合可產(chǎn)生類似于缺血-再灌注的損傷，促使白細(xì)胞活化，導(dǎo)致白細(xì)胞內(nèi)活性氧持續(xù)過量生成，產(chǎn)生過多的超氧化物自由基等，直接損害內(nèi)皮細(xì)胞，引起各種炎癥因子的釋放，誘導(dǎo)白細(xì)胞向血管內(nèi)皮細(xì)胞游走、聚集、觸發(fā)動脈粥樣硬化等一系列病理生理過程。近年研究發(fā)現(xiàn)，OSA主要能引起4類血漿炎癥細(xì)胞因子的升高：（1）包括細(xì)胞間

28、黏附分子-1，血管細(xì)胞黏附分子-1，-選擇素等；（2）炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF等；（3）C-反應(yīng)蛋白；（4）金屬蛋白酶。這些細(xì)胞因子參與內(nèi)皮損傷，共同促進粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展。3. 血管內(nèi)皮功能損害：由于間歇低氧和復(fù)氧引起的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)可引起內(nèi)皮功能失調(diào)，NO水平下降，內(nèi)皮素分泌增加，NO/ET比值下降。NO下降可引起血小板聚集，白細(xì)胞黏附，組織細(xì)胞抗氧化作用減弱，自由基生成增多，血管平滑肌細(xì)胞增殖、移行，血管通透性增加以及脂蛋白進入血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使內(nèi)膜斑塊增厚，動脈粥樣硬化形成等。ET-1升高可促進心肌收縮、血管收縮、血管阻力增加、冠狀動脈痙攣，此外OSA患

29、者血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子水平升高，可以促進血管平滑肌細(xì)胞增殖，引起血管重構(gòu)，管腔狹窄，并可引起動脈粥樣硬化斑塊的破壞，進一步引發(fā)白細(xì)胞黏附等，加快動脈粥樣硬化及急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生。4. 血液的高黏、高凝狀態(tài)及纖溶系統(tǒng)異常：OSA患者慢性低氧刺激腎球旁細(xì)胞產(chǎn)生更多促紅細(xì)胞生成素，使紅細(xì)胞生成增多。另外，交感神經(jīng)興奮，應(yīng)激增加，出汗多；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用加強，夜尿明顯增多；打鼾、張口呼吸使呼吸道水分蒸發(fā)增多。這些原因均使血容量減少，紅細(xì)胞增多，致使血液黏度增加，紅細(xì)胞壓積增高，血流緩慢，微循環(huán)滯緩，容易形成血栓。許多研究發(fā)現(xiàn)OSA患者處于血栓前狀態(tài)，主要表現(xiàn)為血小板黏附和聚集功能

30、增強；血漿纖維蛋白原濃度升高；纖溶系統(tǒng)活性減弱。這些因素相互作用，促進血栓的形成和動脈粥樣硬化的發(fā)展。5. 胸內(nèi)壓改變：OSA導(dǎo)致上氣道關(guān)閉后呼吸肌用力收縮，使胸腔內(nèi)負(fù)壓增加到-65mmHg，甚至更低。由于呼吸暫停發(fā)生時胸腔負(fù)壓增大致使回心血量的迅速增加，導(dǎo)致血壓的波動和升高，增加了心房、心室和主動脈的跨壁梯度，降低了心室功能和自主神經(jīng)功能及血液動力學(xué)的穩(wěn)定性。6. 內(nèi)分泌及代謝異常：OSA與胰島素抵抗關(guān)系密切，是胰島素抵抗的重要危險因素。OSA患者血漿中葡萄糖、TG、胰島素水平增高，胰島素受體敏感性降低，導(dǎo)致胰島素抵抗，而胰島素抵抗是代謝綜合征的核心，常伴有多種代謝異常，包括糖耐量異常、高血

31、壓、脂質(zhì)代謝紊亂、向心性肥胖等。這些因素使OSA患者發(fā)生冠心病的幾率明顯增高。OSA相關(guān)的肺動脈高壓發(fā)病機制中最主要的是低氧血癥，后者本身可以導(dǎo)致PAP升高。觀察發(fā)現(xiàn)OSA患者CPAP治療后其白天PAP降低則是最直接的證據(jù)。此外，與沒有肺血管對低氧反應(yīng)更敏感，而且已有服道CPAP治療能夠降低肺血管對低氧的反應(yīng)性。最近在臨床肺動脈高壓的范疇。近年來國內(nèi)學(xué)者先后對OSA引發(fā)肺動脈高壓的機制進行了一些小樣本研究，結(jié)果顯示腎上腺髓質(zhì)素、ER-1可能參與了OSA肺動脈高壓的發(fā)生發(fā)展過程。此外發(fā)現(xiàn)，OSA合并肺動脈高壓時血漿中BNP，C型利鈉肽水平也增高。五、 SA的臨床識別與診斷盡管SA很常見，而且其危

32、害是多方面和嚴(yán)重的，但是長期以來人們對于本病缺乏認(rèn)識和重視，加之許多單位缺少必要的診斷設(shè)備和經(jīng)驗，所以相當(dāng)大一部他SA患者沒有得到及時的診斷和治療，為此當(dāng)前應(yīng)特別強調(diào)必須努力提高臨床醫(yī)生對于本病診斷的警覺性。（一） 早期發(fā)現(xiàn)高危患者臨床上如果遇到以下情況應(yīng)高度警惕患者是否同時患有SA，或者其心血管疾病是否與SA有關(guān)：（1）難治性高血壓，或血壓晝夜節(jié)律為非杓型，或反杓型；（2）夜間心絞痛；（3）夜間頑固性嚴(yán)重、復(fù)雜、難以糾正的心律失常，以緩慢心律失常或快慢交替性心律失常為主；（4）頑固性充血性心衰；（5）胰島素抵抗、難以控制的糖尿病等。遇到上述情況應(yīng)進一步仔細(xì)詢問相關(guān)病史，全面體檢并進行必要的特

33、殊檢查，確定或除外SA。（二） 病史如果患者具有以下特征，應(yīng)當(dāng)高度懷疑其患有OSA：肥胖、頸粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃體腫大、舌體肥大、舌根后墜、懸雍垂過長和（或）過粗、咽腔狹窄、小頜畸形、下頜后縮等。如疑有SA要特別注意詢問以下各項病史、癥狀：（1）向同床人及家人詢問夜間睡眠時有無打鼾、打鼾程度，鼾聲是否規(guī)律，有無呼吸暫停情況；（2）是否反復(fù)發(fā)生覺醒；（3）是否有夜尿增多；（4）晨起是否頭暈、頭痛；（5）白天有無嗜睡及其程度（附錄2）；（6）是否有記憶力進行性下降、性格變化，如急躁易怒、行為異常；（7）遺尿、性功能障礙；（8）心腦血管并發(fā)癥：包括頑固性難治性高血壓，尤其是晨起出

34、現(xiàn)高血壓，夜間發(fā)生心絞痛，嚴(yán)重、復(fù)雜、頑固性心律失常，反復(fù)發(fā)生的充血性心衰，腦血管疾病，癲癇，老年癡呆等。呼吸科醫(yī)生對于SA病人應(yīng)特別注意詢問有無心腦血管疾病的癥狀，如晨起頭痛、頭暈、視物不清，心前區(qū)疼痛、胸悶、憋氣、夜間呼吸困難、尿少、下肢水腫，食欲不振及腹脹。（三） 體格檢查測量身高、體重，計算BMI=體重/身高2，注意體脂分布的特點。并檢查血壓（睡前、醒后血壓）、頸圍、腰圍、頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部等；特別注意有無鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、下頜后縮、小頜畸形、咽腔狹窄、扁桃體肥大、腺樣體肥大以及舌體肥大；心、肺、腦、神經(jīng)亂系統(tǒng)檢查等；如疑有心血管病癥狀的應(yīng)特別注意檢查心臟大小、心音變化、有無第

35、三心音、奔馬律、心律失常、頸靜脈充盈情況、兩肺有無濕性啰音、肝臟大小、下肢有無可凹性水腫等，此外還應(yīng)注意患者有無甲狀腺功能減退、肢端肥大、腦垂體病等相應(yīng)體征，必要時進行24H動態(tài)血壓測定。（四）實驗室檢查1. PSG監(jiān)測：（1）整夜PSG監(jiān)測：這是目前診斷SA的標(biāo)準(zhǔn)方法。包括二導(dǎo)腦電圖、二導(dǎo)眼電圖、下頜肌電圖、心電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度、體位、鼾聲、脛前肌EMG等，正規(guī)監(jiān)測一般需要整夜不少于7H的睡眠，適用指征為：臨床上懷疑為OSA者；臨床上其他癥狀、體征支持患有OSA，如夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；原因不明的夜間心律失常、夜間

36、心絞痛、清晨高血壓；監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；評價各種治療手段對SA的治療效果；診斷其他睡眠障礙性疾患。（2）夜間分段PSG監(jiān)測：在同一晚上的前2-4H進行PSG監(jiān)測，之后進行2-4H的CPAP壓力調(diào)定。其優(yōu)點在于可以減少檢查和治療費用，現(xiàn)只推薦在以下情況采用：AHI>20次/H,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的SA或低通氣，伴有嚴(yán)重的低氧血癥，睡眠后期快動眼相（rapid eye movement，REM）睡眠增多，CPAP壓力調(diào)定的時間>3H；當(dāng)患者處于平臥位時，CPAP壓力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件，應(yīng)進行

37、整夜PSG監(jiān)測并另選整夜時間進行CPAP壓力調(diào)定。（3）午后小睡的PSG監(jiān)測：對于白天嗜睡明顯的患者可能試用，通常需要保證有2-4H的睡眠時間（包括REM和非REM睡眠）才能滿足診斷OSA的需要，因此存在一定的失敗率和假陽性結(jié)果。2. 初篩診斷儀檢查：多采用便攜式，大多數(shù)是用PSG監(jiān)測指標(biāo)中的部分進行組合，如單純血氧飽和度監(jiān)測、口鼻氣流+血氧飽和度、口鼻氣流+鼾聲+血氧飽和度+胸腹運動等，主要適用于基層缺少PSG監(jiān)測條件或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過多而不能在睡眠監(jiān)測室進行檢查的一些輕癥患者，用來除外OSA或初步篩查OSA患者，也可應(yīng)用于治療前后對比及病人的隨訪。3. 嗜睡的評價：（1）主觀評價：

38、現(xiàn)多采用Epworth嗜睡量表（epworth sleepiness scale，ESS）（附錄2）；（2）客觀評價：應(yīng)用PSG對可疑患者白天嗜睡進行客觀評估；多次睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency test，MSLT）：通過讓患者白天進行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。每2小時測試1次，每次小睡約30分鐘，計算患者入睡的平均潛伏時間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時間<5分鐘者為嗜睡，5-10分鐘為可疑嗜睡，>10分鐘為正常。4. 其他實驗室檢查：包括紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度，動脈動血氣分析、

39、空腹血脂、血糖、X線胸片、X線頭影測量(確定上氣道阻塞平面)、心電圖、超聲心動圖。六、 診斷分型及病情分度（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床上有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡，經(jīng)PSG監(jiān)測提示每夜7H睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或AHI5次/H。（二）SA病情分度根據(jù)AHI和夜間血氧飽和度將SA分為輕、中、重度（表1）。其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考。表1 睡眠呼吸暫停的病情分度主要指標(biāo)輕度中度重度AHI（次/H）5-1415-30>30夜間最低SaO2（%）85-8980-84<80（三）臨床分型1OSAHS：主要是由于上氣道解剖學(xué)異常及功能異常導(dǎo)致夜間睡眠中出現(xiàn)呼吸暫?；虻屯猓琍SG監(jiān)測圖上表現(xiàn)為有胸腹運動但是沒有氣流或呼吸幅度下降（50%）。2. 中樞型睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS）：主要是由于呼吸中樞驅(qū)動障礙導(dǎo)致夜間睡眠呼吸暫停，PSG監(jiān)測時既無胸腹運動也無氣流。3. 混合型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（MSAHS）：睡眠過程中交替出現(xiàn)上述兩種類型的睡眠呼吸暫停低通氣。（四）簡易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度監(jiān)測等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）至少具有2項