《中國鼻咽癌放射治療指南（2020版）》要點匯總

1、中國鼻咽癌放射治療指南（2020版）要點   鼻咽癌在世界各國均有發(fā)病，但有明顯的地域高發(fā)現(xiàn)象。在我國，鼻咽癌的發(fā)病也有明顯的地域差異，呈南高北低趨勢。以華南、西南各省高發(fā)，如廣東、廣西、海南、港澳和江西一帶較多。華北、西北地區(qū)較少。男女發(fā)病率之比為2.42.81，4059歲為發(fā)病高峰。鼻咽癌有種族易感性及家族高發(fā)傾向。鼻咽癌的病因尚不確定，目前認為是一種多基因遺傳病（遺傳的或獲得的）。它往往涉及多個基因之間或基因與環(huán)境之間的交互作用。目前較為肯定的致病因素為EB病毒感染、化學致癌因素或環(huán)境因素、遺傳因素等。目前鼻咽癌公認和有效的根治性治療手段為放射治療，或以放療為主的綜合

2、治療。隨著調(diào)強放療等在鼻咽癌治療中廣泛應用，鼻咽癌的局部控制率和總生存率得到顯著提高，遠處轉(zhuǎn)移成為最主要的失敗模式。腫瘤治療藥物近年來發(fā)展迅速，包括化療、靶向或免疫及放射增敏劑等。 臨床表現(xiàn)根據(jù)鼻咽癌侵犯的部位和范圍、淋巴結轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移等情況的不同，臨床表現(xiàn)為不同程度復雜多變的癥狀和體征。1.1 癥狀1.1.1  血涕   回吸性血涕為較早期外生型鼻咽癌的典型表現(xiàn)之一，以晨起時多見，少數(shù)可出現(xiàn)鼻咽大出血。1.1.2  耳鳴及聽力下降1.1.3  鼻塞1.1.4  頭痛1.1.5 &#

3、160; 面部麻木1.1.6  復視及眼部癥狀1.2  體征1.2.1  頸部腫塊1.2.2  鼻咽腫物1.2.3  顱神經(jīng)受侵的表現(xiàn)  輔助檢查2.1  實驗室檢查2.1.1  一般檢查2.1.2  血液EB病毒檢測2.2  影像學檢查2.2.1  MRI/CT2.2.2  胸腹部CT或腹部MRI2.2.3  超聲檢查2.2.4  全身骨顯像2.3  電子/纖維鼻咽鏡檢查2.4  其他檢查3  診斷3.1 

4、; 臨床診斷患者出現(xiàn)前文所述癥狀及體征，并符合下列之一者。3.1.1   EB病毒檢查  未發(fā)現(xiàn)腫瘤，但有EBV陽性且有頸轉(zhuǎn)移淋巴結者。3.1.2  鼻咽鏡檢   間接鼻咽鏡或光導纖維鼻咽鏡觀察到鼻咽、口咽、鼻腔有黏膜下隆起或菜花狀結節(jié)腫物、出血、壞死物等。3.1.3   CT、MRI和 PET-CT檢查   發(fā)現(xiàn)鼻咽腔腫塊，鼻咽雙側壁及后壁局限性或彌漫性增厚，咽隱窩變淺或消失，或PET-CT表現(xiàn)為氟脫氧葡萄糖（FDG）高攝取。見二維碼附錄。3.2 病理診斷3.3 臨床分期鼻

5、咽癌采用TNM分期系統(tǒng)進行臨床分期。4   治療原則對于期（TNM）鼻咽癌，采取單純根治性放療的方式即可獲得滿意的治療效果。對于期（T2N1M）鼻咽癌，在根治性放療的基礎上是否加用同期化療存在較大爭議，但其中 TN的患者具有較高的遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率，提示更應該聯(lián)合順鉑為主的同期化療，不適宜順鉑的患者，可以用其他鉑類藥物替代。不適宜化療的患者，可以采用單純放療。對于局部晚期（A期）鼻咽癌，推薦在放療的基礎上聯(lián)合系統(tǒng)性治療。  對于復發(fā)鼻咽癌，應該遵循多學科綜合治療（MDT）的模式，針對不同的復發(fā)模式，合理運用放療、手術、化療、靶向、免疫治療等手段，有計劃地制定

6、個體化綜合治療策略，盡可能在提高療效的同時保證患者的生存質(zhì)量。對于轉(zhuǎn)移性鼻咽癌，可以進一步細分為初診轉(zhuǎn)移和治療后轉(zhuǎn)移類，其治療策略和預后不盡相同。4.1  放療鼻咽癌的放療技術包括固定野調(diào)強放療、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療以及螺旋斷層放射治療等。4.1.1  定位技術規(guī)范（1）鼻咽癌放療體位：（2）鼻咽癌MRI模擬定位：4.1.2  放療靶區(qū)定義4.1.3  根治性放療的靶區(qū)勾畫4.1.4  誘導化療后根治性放療靶區(qū)勾畫4.1.5  放療 劑 量4.1.6  危及器官的勾畫和劑量限定4.1.7  特殊放療手段的應用4.2&#

7、160; 化療化療是鼻咽癌的重要治療方式，需綜合考慮患者的分期、年齡、行為狀態(tài)評分、合并癥以及藥物的可及性等因素，為患者制定個體化的化療方案（化療藥物的選擇、化療的時機、化療的療程等）。在具體藥物的選擇上，順鉑仍然是首選，其他的藥物還包括奈達鉑、洛鉑、卡鉑和奧沙利鉑等。4.2.1  同步化療方案4.2.2  誘導化療方案4.3  靶向治療主要適用于局部晚期鼻咽癌或復發(fā)/轉(zhuǎn)移鼻咽癌。包括表皮生長因子受體（EGFR）單克隆抗體和抗血管生成類藥物等。4.3.1  EGFR單克隆抗體4.3.2  抗血管生成藥物4.4  營養(yǎng)支持治療根據(jù)患者情

8、況適時采取合適的營養(yǎng)治療對保證患者放化療的順利完成起著重要的作用，并影響患者的康復和預后。推薦意見：（1）鼻咽癌患者放療和化療期間，應進行強化營養(yǎng)咨詢。（2）接受放化療后，經(jīng)口進食困難的鼻咽癌患者，短期可采用鼻飼管的方式進行營養(yǎng)治療，長期則需要采取經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）方式。（3）胃腸功能障礙的鼻咽癌患者，應采取腸外營養(yǎng)或腸外腸內(nèi)聯(lián)合治療。5  復發(fā)鼻咽癌的診治5.1  診斷需根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、EBV-DNA檢測結果、影像學檢查結果和病理學檢查結果綜合分析。5.2  治療策略建議采用多學科診療（MDT）的模式，根據(jù)患者的一般情況、復發(fā)病變的大小、位置

9、、分期、復發(fā)間隔時間等合理地制定個體化治療方案。5.2.1  放療   首選IMRT，早期患者后裝與IMRT療效相似，但晚期并發(fā)癥如鼻咽壞死、顱神經(jīng)麻痹、出血、聽力損傷等發(fā)生概率明顯增加。5.2.2  手術   鼻咽病灶可采用鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術，一般僅限于rT1T2和部分早期rT3。5.2.3  化療   化療多為晚期局部復發(fā)性鼻咽癌的姑息性治療方法。5.2.4  分子靶向及免疫治療   鼻咽癌組織多高表達EGFR和血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR），因此可用 EGFR 單

10、克隆抗體（西妥昔單抗或尼妥珠單抗）、VEGFR 單克隆抗體（貝伐單抗）、酪氨酸激酶抑制劑（阿帕替尼、安羅替尼等）及重組人血管內(nèi)皮抑制素等靶向治療。6  轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的診治6.1  診斷鼻咽癌可通過血行轉(zhuǎn)移至全身多處器官。一般占初治患者的10左右，初治時未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者中，治療后15左右仍會發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。6.2  治療全身系統(tǒng)治療（46程）為主要方式，在全身治療（化療、免疫治療、靶向治療等）的基礎上，對于腫瘤控制良好預后較好的患者，推薦積極使用手術、放療、介入治療等局部治療方式同時處理轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)病灶（初治轉(zhuǎn)移者），以期獲得長期的腫瘤控制。6.2.1  原

11、發(fā)病灶的處理建議在化療后再根據(jù)腫瘤的反應決定是否給予局部放療，可以有效地篩選出最合適的患者，從而避免部分患者進行無益的局部治療。6.2.2  轉(zhuǎn)移灶的處理寡轉(zhuǎn)移鼻咽癌在原發(fā)灶根治性治療的基礎上如能積極處理轉(zhuǎn)移病灶，部分患者或能達到治愈。多發(fā)轉(zhuǎn)移灶由于數(shù)目多、分布廣，局部處理難度較大。且多發(fā)轉(zhuǎn)移患者生存期短。可根據(jù)臨床實際酌情處理，對于出現(xiàn)癥狀的部分患者推薦以姑息減癥處理為主。  特殊類型鼻咽癌診治7.1  鼻咽涎腺型腺癌7.2  鼻咽部腺癌7.3  青少年兒童鼻咽癌7.4  妊娠期鼻咽癌8  常見放療并發(fā)癥及處理8.1

12、60; 放療并發(fā)癥及處理8.2  急性放射性黏膜炎8.3  急性放射性皮炎8.4  急性放射性涎腺損傷8.5  急性放射性耳損傷8.6  放射性腦病9  鼻咽癌全程管理9.1  治療前管理治療前應全面評估患者狀態(tài)，根據(jù)臨床指征行以下檢測：卡氏功能狀態(tài)量表（KPS）評分、ECOG評分、抑郁 癥篩查（見二維碼附錄6）；牙科、口腔修復并評估頭部和頸部的放射治療所導致的口干癥和唾液腺功能障礙風險，包括放射性骨壞死等；聽力圖檢測、眼科和內(nèi)分泌評估，建議至?？圃u估；戒煙管理、生育/生殖咨詢；營養(yǎng)、言語和吞咽功能、口腔黏膜疼痛的評估及管理

13、。9.2  治療期間管理患者治療過程中因放化療、免疫治療可能會出現(xiàn)不同程度的不良反應。放療期間注意射野內(nèi)皮膚及軟組織的保護，加強張口及轉(zhuǎn)頸的鍛煉，保持口腔清潔，促進放射性口腔黏膜炎愈合，評估口腔念珠菌病并按臨床指示進行治療，注意鼻腔/鼻咽腔的清潔保護，重視營養(yǎng)狀況并及時進行有效干預。應注意化療引起的不良反應：骨髓抑制、惡心、嘔吐、腹瀉、肝腎功能損害、神經(jīng)毒性及口腔黏膜損害。免疫治療時應注意免疫相關不良事件（irAE）。9.3  治療后管理治療結束后懷疑局部或區(qū)域殘留，或懷疑遠處轉(zhuǎn)移，應在治療后每個月復查1次。如不存在上述問題，一般在治療后個月復查次，以后第13年內(nèi)，每個月復查次，最長4個月；第年內(nèi)每4個月復查次，最長不超過半年，年后每年復診1次。建議使用RECIST1.1進行腫瘤療效評估（見二維碼附錄7）。如有可能，應由同一名評估者進行評估，以確保內(nèi)部一致性。如果懷疑疾病進展，可決定在任何時間重復影像掃描。治療后的隨訪應包括