遠程精神醫(yī)學的臨床與教學回顧

1、遠程精神醫(yī)學的臨床與教學回顧 作者：周小東 丁永濤 黃宣銀 陶用富 【關(guān)鍵詞】 遠程；精神醫(yī)學；臨床與教學；回顧美國國立醫(yī)學圖書館對遠程醫(yī)學的定義是運用電子通訊技術(shù)在遠距離為臨床醫(yī)學提供支持與服務1。遠程醫(yī)學技術(shù)是視頻會議的一種形式，在精神科運用時可以通過與學院或地區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的專家鏈接的方式，從而提高技術(shù)水平較低地區(qū)的精神衛(wèi)生服務。也可以和農(nóng)村、郊區(qū)或城市相鏈接。目前，不斷有關(guān)于遠程精神醫(yī)學效果的研究出現(xiàn)，原因在于以往有關(guān)精神醫(yī)學的臨床預后、費用資料和隨機試驗等內(nèi)容的研究結(jié)果較少2。本文是關(guān)于遠程精神醫(yī)學在臨床和教學上運用現(xiàn)況的一篇綜述，針對該技術(shù)如何使用，使用它的效果、可靠性，發(fā)展情況，對人

2、際間交流和行為方面的影響以及費用情況的回顧。同時也關(guān)注患者和提供遠程精神醫(yī)學的工作人員的滿意情況、教育、授權(quán)、資料總結(jié)、計劃制定情況和總體效果。在可能的情況下，還將遠程精神醫(yī)學與其他的一些技術(shù)（如電話和英特網(wǎng)）和人員服務的方法進行了比較3。1 資料與方法我們進行了有關(guān)遠程精神醫(yī)學文獻的全面分析，所涉及的時間范圍從1965年1月1日2003年7月31日。主要從以下的資料庫中收集文獻并進行分析：Medline、PubMed、PsycInfo、Embase、科學引文索引、社會科學引文索引和遠程醫(yī)學情報交流。在Medline上不能獲得的遠程醫(yī)學和遠程治療雜志內(nèi)容也是本文分析的文獻之一。所利用的關(guān)鍵詞是

3、：遠程精神醫(yī)學、遠程醫(yī)學、視頻會議、效力與效果、入門、預后、滿意度、治療質(zhì)量、 教育、授權(quán)和費用4。早期作者的回顧性、摘要性，針對討論視頻會議有關(guān)臨床、教育內(nèi)容的有選擇的文章也一并進行了回顧。2 結(jié)果2.1 遠程精神醫(yī)學所使用的技術(shù) 幾乎所有的遠程精神醫(yī)學使用的都是交互式視頻會議技術(shù)，所選擇的設(shè)備主要是軟件的使用和操作，要求具有一定圖像和聲頻質(zhì)量，費用合理，在與其他單元的聯(lián)接上具有兼容性4，5。例如，在臨床上開通雙路視頻會議時可采用以下設(shè)備：撥號式的綜合服務數(shù)字網(wǎng)（dialup ISDN）或者使用傳送速度為每分鐘128512K（KBS）、128512兆字節(jié)隨機存儲功能（RAM）的中央處理器的計

4、算機，具有遠近調(diào)節(jié)功能的攝像機、彩色監(jiān)控器，可將視、聽信號轉(zhuǎn)化成二元進制的多媒體數(shù)字信號編解碼器（COderDECoder）。遠程精神醫(yī)學視頻會議技術(shù)的關(guān)鍵點是傳輸速度（KBS）、傳輸方法、音頻質(zhì)量及每分鐘傳輸?shù)漠嬅尜|(zhì)量（FPS）。目前大多數(shù)國家的傳輸速度在128512KBS之間，有報道傳輸速度部分地區(qū)可以達到768KBS。在技術(shù)上還要求有適當?shù)膸挘@在臨床處理上非常重要。比如基層醫(yī)院要求會診一名伴有震顫的患者時，帶寬不足就無法進行。陸地傳輸方法運用最為普遍，而且花費少，雖然存在一個0.3s的音、視頻傳輸延遲現(xiàn)象，但是當臨床上運用傳輸速度在128KBS時，它所能提供的畫面質(zhì)量是非常好的。傳輸

5、速度在384KBS512KBS時就更能反應實際情況。衛(wèi)星傳輸可以克服地理上的局限性，但花費是前者的8倍，還存在一個0.51.0s的延遲現(xiàn)象5，6。就帶寬而言，每分鐘傳輸畫面數(shù)（FPS）是最能反映視頻會議真實質(zhì)量的指標，例如目前的電視就是30FPS。FPS需要依賴電視成像素的掃描更新技術(shù)。視頻會議的技術(shù)要求反映運動的瞬間改變能在像素上完整體現(xiàn)，這就要求具有適當?shù)膸挘駝t，帶寬不足就會使得畫面模糊、扭曲或畫面停止不動。針對視頻會議而言，利用英特網(wǎng)技術(shù)的情況目前還不普遍。目前基于使用英特網(wǎng)技術(shù)的遠程精神醫(yī)學來說，主要面臨三個方面的問題：帶寬不足、服務質(zhì)量和安全性。服務質(zhì)量涉及接受遠程精神醫(yī)學服務的

6、機構(gòu)對該方法與其他服務方式的比較，比如和英特網(wǎng)服務進行比較6，7。2.2 精神醫(yī)學的遠程醫(yī)學使用、獲得和計劃 從理論上說遠程精神醫(yī)學的服務是沒有局限性的，包括：臨床、醫(yī)院急診科、病人家庭、團體、護理部門、收容所、旅店、學校和法院8等。廣范圍的教育、咨詢（會診）和管理都可以通過遠程教學進行，如：病案管理、制定方案、疾病的預防和管理、醫(yī)學法律聽證、法律教育、神經(jīng)精神醫(yī)學教學、個別、家庭和小組治療、家庭、門診、護理人員、住院部以及社會性支持等。遠程精神醫(yī)學有一個非常顯著的優(yōu)點，就是它可以改善農(nóng)村、郊區(qū)和城市間精神衛(wèi)服務的需求，并可以持續(xù)進行健康教育。也可以與研究機構(gòu)中的專家或區(qū)域性衛(wèi)生中心的專業(yè)人員

7、建立聯(lián)系，這種聯(lián)系對相對服務水平較差的機構(gòu)來說是非常有用的。另外，這種方法可以支持初級衛(wèi)生人員，他們往往是患者所見的第一位醫(yī)務人員，而專家大多在較大的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。這種方法可以減輕偏僻地區(qū)醫(yī)務人員的孤立狀況，支持并教育他們?nèi)绾沃委熁颊?。接受遠程精神醫(yī)學教育的醫(yī)生，通過遠程精神醫(yī)學進行咨詢也是非常成功的，對患者和專家來說都如此，可避免旅行之苦，同時為專家省去許多時間。目前在美國有50多個，加拿大有14個，世界上其他地區(qū)還有許多個從事遠程精神醫(yī)學服務的項目，包括由Alberta提供的澳大利亞精神衛(wèi)生處組織的澳大利亞鄉(xiāng)村及偏遠地區(qū)精神衛(wèi)生服務；美國聯(lián)邦監(jiān)獄管理局的遠程醫(yī)學網(wǎng)絡；俄勒岡州的RodeoN

8、et；南卡羅萊納州為聾啞人服務的精神衛(wèi)生部門；安大略州的圣約瑟夫健康中心；德克薩斯州教育學院；加利福利亞州立大學，等等9。2.3 可靠性研究 有幾項研究涉及遠程精神醫(yī)學技術(shù)的可靠性，見表1。大多數(shù)研究都是遠程精神醫(yī)學與住院患者的醫(yī)療服務相比較，個別的是與電話服務機構(gòu)進行的比較。接受服務的人員有兒童、成年和老年病人。幾乎所有接受服務的患者都對遠程精神醫(yī)學的評價看好。接受服務的患者的精神障礙診斷范圍較廣，如焦慮癥、認知缺陷、抑郁癥和精神病?？傮w上說，采用遠程精神醫(yī)學技術(shù)進行的診斷是比較可靠的10。表1 遠程精神醫(yī)學可靠性研究（略）注：KBS = kilobits per second; FPS =

9、 frames per second; OCD = obsessivecompulsive disorder; BPRS = Brief Psychiatric Rating Scale;MMSE = MiniMental State Examination? 當臨床醫(yī)生采用BPRS量表對成年和老年患者進行評定時，有時缺乏一定程度的可靠性。我們推測伴有癡呆癥狀的老年患者對BPRS量表中的一些問題理解上存在困難，是導致上述結(jié)果的原因之一。對老年患者的認知功能檢測，有時可以在傳輸速度為128KBS的遠程精神醫(yī)學線路上進行，采用MMSE量表和時鐘畫描測試法進行，但往往評分較低，其原因可能是患者的聽力

10、和注意力的維持性較差所致11。2.4 臨床預后研究 運用遠程精神醫(yī)學進行的臨床預后性研究較少。但是，隨著遠程精神醫(yī)學技術(shù)的不斷普及，表明其對慢性精神障礙、衰退期患者的病情有穩(wěn)定和改善的作用，見表2。表2 遠程精神醫(yī)學預后研究（略）注：GAF = Global Assessment of Functioning （總體功能狀況評估） 遠程精神醫(yī)學的活力在于患者在接受了初級衛(wèi)生機構(gòu)的服務時，還能同時接受專家的服務?；颊呔驮\的主要目的在于了解診斷和接受治療方面的建議。在一項特別咨詢服務研究中，包括遠程精神醫(yī)學，專家對患者的診斷修改率占91%，推薦的治療方案修改率為57%。根據(jù)臨床總體改善情況的檢查，

11、發(fā)現(xiàn)有56%的患者有明顯改善，同樣，接受遠程護理照料的患者抑郁癥狀和心理健康功能以及患者的滿意度也有改善。隨訪1a發(fā)現(xiàn)，與住院患者比較，患者接受的遠程精神衛(wèi)生服務效果、患者自評和臨床觀察結(jié)果都比較理想。同樣，采用遠程精神衛(wèi)生服務（128KBS），經(jīng)過8w的認知-行為治療，兒童抑郁癥狀改善程度與住院效果一致。遠程精神衛(wèi)生服務的優(yōu)點是精神科急診數(shù)量、就診等待的時間、精神科強化治療單元減少了，住院也減少了近50%12。2.5 患者滿意度研究 由于遠程醫(yī)療服務的快速發(fā)展，對患者和提供遠程醫(yī)療服務的人員與機構(gòu)來說，評估雙方的滿意度就顯得非常重要。遠程咨詢對患者來說容易接受。到目前為止，對遠程精神醫(yī)學滿意

12、度研究的關(guān)鍵性指標還不能確定，但傳輸?shù)乃俣群脱b備質(zhì)量在滿意度方面具有非常重要的作用，這一點是非常明顯的12，13。有資料表明，患者對遠程精神醫(yī)學的滿意度非常高，但是就患者和專家的接觸方式而言，還是不及患者在醫(yī)院里接觸專家時的滿意度高。一些關(guān)于對遠程精神醫(yī)學滿意度評價的指標包括圖像傳輸速度、患者的人口學指標、醫(yī)療政策（如急性抑郁癥的治療是否免費）、價格、候診時間、獲得醫(yī)療服務的滿意度、對當?shù)匦l(wèi)生機構(gòu)的熟悉及便利情況（如是否偏遠）等，見表3。表3患者對遠程精神醫(yī)學的滿意度研究（略） 患者喜歡選擇帶有視覺模式的遠程精神醫(yī)學，而不愿選擇單純電話模式。在一項開放式的前瞻性研究中，患者對遠程精神醫(yī)學的滿意

13、度與通過其他途徑獲得的特殊服務是一致的。另外一項前瞻性的研究也認為，患者在可能的情況下選擇遠程精神醫(yī)學或住院方式的醫(yī)療服務，滿意度也是一致的。在對候診時間、保險、人口學資料以及診斷情況等變量進行控制后，患者對接受遠程精神醫(yī)學和住院醫(yī)療服務的滿意度是相似的，無論是兒童、青少年和成年人14。有個別老年患者存在聽力上的問題或?qū)κ褂迷O(shè)備不習慣，但是大多數(shù)的老年患者（94%）對遠程精神醫(yī)學的看法是持贊成態(tài)度的15。2.6 服務機構(gòu)滿意度研究 有關(guān)遠程精神醫(yī)學服務機構(gòu)的滿意度評估報道很少。在阿肯色州的鄉(xiāng)村，畢業(yè)于20世紀6080年代的醫(yī)學生都認為遠程醫(yī)學在改善教育、信息交流、對患者進行治療的質(zhì)量以及衛(wèi)生機

14、構(gòu)的聲望等方面有著非常好的一面，但是，他們不認為遠程醫(yī)學可以拓寬治療范圍，在預后方面也不會有什么優(yōu)勢。護理人員和精神科專家對遠程醫(yī)學的滿意度較低，因為在醫(yī)院里與患者的交流比較方便。在涉及會診-聯(lián)絡精神醫(yī)學方面，人們對遠程精神醫(yī)學的態(tài)度是滿意的16。2.7 信息交流的效應 2.8 費用研究 有關(guān)這方面的報道比較簡單，因為現(xiàn)有文獻中的數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，信息收集不系統(tǒng)，沒有設(shè)立對照，沒有進行前瞻性的觀察。理想的情況是：針對患者、臨床、服務提供者以及社會因素等方面廣泛收集直接或間接的費用數(shù)據(jù)，再進行比較。直接費用包括設(shè)備、聯(lián)網(wǎng)和備件等。還有一些固定的費用，包括線路租金、工作人員的薪金以及管理方面的成本。間

15、接費用包括資料傳輸費用、服務酬金、設(shè)備維護和升級費用。費用分析是比較困難的，比如，技術(shù)發(fā)展、資料更新以及使用時發(fā)生的費用等22。 有關(guān)研究遠程精神醫(yī)學費用分析的資料見表4。就患者而言，支付遠程精神醫(yī)學服務的費用是很低的，但是也有費用支付超過住院費用的報道。遠程精神醫(yī)學的價格-效果比正逐漸降低。常使用 Breakeven 價格分析方法來分析遠程精神醫(yī)學的費用情況21。表4 遠程精神醫(yī)學的價格研究2.9 整合和組織 寬帶系統(tǒng)的利用率正逐年提高，多種數(shù)據(jù)和傳輸系統(tǒng)的整合可以在世界上的任何地方、任何時間從桌面系統(tǒng)上找醫(yī)生。隨著時間的推移，我們能在地球上任何地方移動，并接受全球衛(wèi)生系統(tǒng)的服務，該系統(tǒng)可以是有線，也可以是無線的，由聯(lián)通世界范圍的寬帶技術(shù)幫助患者和臨床醫(yī)生之間建立聯(lián)系。這種全球性的信息傳輸系統(tǒng)，可以在醫(yī)生的電腦上反映出來，幫助醫(yī)生整理各種信息，實時顯示醫(yī)患間的視頻信息，或像電子消費者一樣以視頻-電子郵件方式即時或延時發(fā)送信息，或醫(yī)患間采用音頻技術(shù)相互交流信息。由中心服務機構(gòu)或由受資助的醫(yī)生局域網(wǎng)提供衛(wèi)生管