遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)的臨床與教學(xué)回顧

1、遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)的臨床與教學(xué)回顧 作者：周小東 丁永濤 黃宣銀 陶用富 【關(guān)鍵詞】 遠(yuǎn)程；精神醫(yī)學(xué)；臨床與教學(xué)；回顧美國國立醫(yī)學(xué)圖書館對遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的定義是運用電子通訊技術(shù)在遠(yuǎn)距離為臨床醫(yī)學(xué)提供支持與服務(wù)1。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)技術(shù)是視頻會議的一種形式，在精神科運用時可以通過與學(xué)院或地區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的專家鏈接的方式，從而提高技術(shù)水平較低地區(qū)的精神衛(wèi)生服務(wù)。也可以和農(nóng)村、郊區(qū)或城市相鏈接。目前，不斷有關(guān)于遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)效果的研究出現(xiàn)，原因在于以往有關(guān)精神醫(yī)學(xué)的臨床預(yù)后、費用資料和隨機試驗等內(nèi)容的研究結(jié)果較少2。本文是關(guān)于遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)在臨床和教學(xué)上運用現(xiàn)況的一篇綜述，針對該技術(shù)如何使用，使用它的效果、可靠性，發(fā)展情況，對人

2、際間交流和行為方面的影響以及費用情況的回顧。同時也關(guān)注患者和提供遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)的工作人員的滿意情況、教育、授權(quán)、資料總結(jié)、計劃制定情況和總體效果。在可能的情況下，還將遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)與其他的一些技術(shù)（如電話和英特網(wǎng)）和人員服務(wù)的方法進(jìn)行了比較3。1 資料與方法我們進(jìn)行了有關(guān)遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的全面分析，所涉及的時間范圍從1965年1月1日2003年7月31日。主要從以下的資料庫中收集文獻(xiàn)并進(jìn)行分析：Medline、PubMed、PsycInfo、Embase、科學(xué)引文索引、社會科學(xué)引文索引和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)情報交流。在Medline上不能獲得的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)和遠(yuǎn)程治療雜志內(nèi)容也是本文分析的文獻(xiàn)之一。所利用的關(guān)鍵詞是

3、：遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)、視頻會議、效力與效果、入門、預(yù)后、滿意度、治療質(zhì)量、 教育、授權(quán)和費用4。早期作者的回顧性、摘要性，針對討論視頻會議有關(guān)臨床、教育內(nèi)容的有選擇的文章也一并進(jìn)行了回顧。2 結(jié)果2.1 遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)所使用的技術(shù) 幾乎所有的遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)使用的都是交互式視頻會議技術(shù)，所選擇的設(shè)備主要是軟件的使用和操作，要求具有一定圖像和聲頻質(zhì)量，費用合理，在與其他單元的聯(lián)接上具有兼容性4，5。例如，在臨床上開通雙路視頻會議時可采用以下設(shè)備：撥號式的綜合服務(wù)數(shù)字網(wǎng)（dialup ISDN）或者使用傳送速度為每分鐘128512K（KBS）、128512兆字節(jié)隨機存儲功能（RAM）的中央處理器的計

4、算機，具有遠(yuǎn)近調(diào)節(jié)功能的攝像機、彩色監(jiān)控器，可將視、聽信號轉(zhuǎn)化成二元進(jìn)制的多媒體數(shù)字信號編解碼器（COderDECoder）。遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)視頻會議技術(shù)的關(guān)鍵點是傳輸速度（KBS）、傳輸方法、音頻質(zhì)量及每分鐘傳輸?shù)漠嬅尜|(zhì)量（FPS）。目前大多數(shù)國家的傳輸速度在128512KBS之間，有報道傳輸速度部分地區(qū)可以達(dá)到768KBS。在技術(shù)上還要求有適當(dāng)?shù)膸挘@在臨床處理上非常重要。比如基層醫(yī)院要求會診一名伴有震顫的患者時，帶寬不足就無法進(jìn)行。陸地傳輸方法運用最為普遍，而且花費少，雖然存在一個0.3s的音、視頻傳輸延遲現(xiàn)象，但是當(dāng)臨床上運用傳輸速度在128KBS時，它所能提供的畫面質(zhì)量是非常好的。傳輸

5、速度在384KBS512KBS時就更能反應(yīng)實際情況。衛(wèi)星傳輸可以克服地理上的局限性，但花費是前者的8倍，還存在一個0.51.0s的延遲現(xiàn)象5，6。就帶寬而言，每分鐘傳輸畫面數(shù)（FPS）是最能反映視頻會議真實質(zhì)量的指標(biāo)，例如目前的電視就是30FPS。FPS需要依賴電視成像素的掃描更新技術(shù)。視頻會議的技術(shù)要求反映運動的瞬間改變能在像素上完整體現(xiàn)，這就要求具有適當(dāng)?shù)膸挘駝t，帶寬不足就會使得畫面模糊、扭曲或畫面停止不動。針對視頻會議而言，利用英特網(wǎng)技術(shù)的情況目前還不普遍。目前基于使用英特網(wǎng)技術(shù)的遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)來說，主要面臨三個方面的問題：帶寬不足、服務(wù)質(zhì)量和安全性。服務(wù)質(zhì)量涉及接受遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的

6、機構(gòu)對該方法與其他服務(wù)方式的比較，比如和英特網(wǎng)服務(wù)進(jìn)行比較6，7。2.2 精神醫(yī)學(xué)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)使用、獲得和計劃 從理論上說遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)的服務(wù)是沒有局限性的，包括：臨床、醫(yī)院急診科、病人家庭、團(tuán)體、護(hù)理部門、收容所、旅店、學(xué)校和法院8等。廣范圍的教育、咨詢（會診）和管理都可以通過遠(yuǎn)程教學(xué)進(jìn)行，如：病案管理、制定方案、疾病的預(yù)防和管理、醫(yī)學(xué)法律聽證、法律教育、神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)教學(xué)、個別、家庭和小組治療、家庭、門診、護(hù)理人員、住院部以及社會性支持等。遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)有一個非常顯著的優(yōu)點，就是它可以改善農(nóng)村、郊區(qū)和城市間精神衛(wèi)服務(wù)的需求，并可以持續(xù)進(jìn)行健康教育。也可以與研究機構(gòu)中的專家或區(qū)域性衛(wèi)生中心的專業(yè)人員

7、建立聯(lián)系，這種聯(lián)系對相對服務(wù)水平較差的機構(gòu)來說是非常有用的。另外，這種方法可以支持初級衛(wèi)生人員，他們往往是患者所見的第一位醫(yī)務(wù)人員，而專家大多在較大的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。這種方法可以減輕偏僻地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的孤立狀況，支持并教育他們?nèi)绾沃委熁颊摺＝邮苓h(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)生，通過遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)進(jìn)行咨詢也是非常成功的，對患者和專家來說都如此，可避免旅行之苦，同時為專家省去許多時間。目前在美國有50多個，加拿大有14個，世界上其他地區(qū)還有許多個從事遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的項目，包括由Alberta提供的澳大利亞精神衛(wèi)生處組織的澳大利亞鄉(xiāng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)；美國聯(lián)邦監(jiān)獄管理局的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)；俄勒岡州的RodeoN

8、et；南卡羅萊納州為聾啞人服務(wù)的精神衛(wèi)生部門；安大略州的圣約瑟夫健康中心；德克薩斯州教育學(xué)院；加利福利亞州立大學(xué)，等等9。2.3 可靠性研究 有幾項研究涉及遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)技術(shù)的可靠性，見表1。大多數(shù)研究都是遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)與住院患者的醫(yī)療服務(wù)相比較，個別的是與電話服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行的比較。接受服務(wù)的人員有兒童、成年和老年病人。幾乎所有接受服務(wù)的患者都對遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)的評價看好。接受服務(wù)的患者的精神障礙診斷范圍較廣，如焦慮癥、認(rèn)知缺陷、抑郁癥和精神病?？傮w上說，采用遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)行的診斷是比較可靠的10。表1 遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)可靠性研究（略）注：KBS = kilobits per second; FPS =

9、 frames per second; OCD = obsessivecompulsive disorder; BPRS = Brief Psychiatric Rating Scale;MMSE = MiniMental State Examination? 當(dāng)臨床醫(yī)生采用BPRS量表對成年和老年患者進(jìn)行評定時，有時缺乏一定程度的可靠性。我們推測伴有癡呆癥狀的老年患者對BPRS量表中的一些問題理解上存在困難，是導(dǎo)致上述結(jié)果的原因之一。對老年患者的認(rèn)知功能檢測，有時可以在傳輸速度為128KBS的遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)線路上進(jìn)行，采用MMSE量表和時鐘畫描測試法進(jìn)行，但往往評分較低，其原因可能是患者的聽力

10、和注意力的維持性較差所致11。2.4 臨床預(yù)后研究 運用遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)進(jìn)行的臨床預(yù)后性研究較少。但是，隨著遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷普及，表明其對慢性精神障礙、衰退期患者的病情有穩(wěn)定和改善的作用，見表2。表2 遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)預(yù)后研究（略）注：GAF = Global Assessment of Functioning （總體功能狀況評估） 遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)的活力在于患者在接受了初級衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)時，還能同時接受專家的服務(wù)。患者就診的主要目的在于了解診斷和接受治療方面的建議。在一項特別咨詢服務(wù)研究中，包括遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)，專家對患者的診斷修改率占91%，推薦的治療方案修改率為57%。根據(jù)臨床總體改善情況的檢查，

11、發(fā)現(xiàn)有56%的患者有明顯改善，同樣，接受遠(yuǎn)程護(hù)理照料的患者抑郁癥狀和心理健康功能以及患者的滿意度也有改善。隨訪1a發(fā)現(xiàn)，與住院患者比較，患者接受的遠(yuǎn)程精神衛(wèi)生服務(wù)效果、患者自評和臨床觀察結(jié)果都比較理想。同樣，采用遠(yuǎn)程精神衛(wèi)生服務(wù)（128KBS），經(jīng)過8w的認(rèn)知-行為治療，兒童抑郁癥狀改善程度與住院效果一致。遠(yuǎn)程精神衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)點是精神科急診數(shù)量、就診等待的時間、精神科強化治療單元減少了，住院也減少了近50%12。2.5 患者滿意度研究 由于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的快速發(fā)展，對患者和提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的人員與機構(gòu)來說，評估雙方的滿意度就顯得非常重要。遠(yuǎn)程咨詢對患者來說容易接受。到目前為止，對遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)滿意

12、度研究的關(guān)鍵性指標(biāo)還不能確定，但傳輸?shù)乃俣群脱b備質(zhì)量在滿意度方面具有非常重要的作用，這一點是非常明顯的12，13。有資料表明，患者對遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)的滿意度非常高，但是就患者和專家的接觸方式而言，還是不及患者在醫(yī)院里接觸專家時的滿意度高。一些關(guān)于對遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)滿意度評價的指標(biāo)包括圖像傳輸速度、患者的人口學(xué)指標(biāo)、醫(yī)療政策（如急性抑郁癥的治療是否免費）、價格、候診時間、獲得醫(yī)療服務(wù)的滿意度、對當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機構(gòu)的熟悉及便利情況（如是否偏遠(yuǎn)）等，見表3。表3患者對遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)的滿意度研究（略） 患者喜歡選擇帶有視覺模式的遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)，而不愿選擇單純電話模式。在一項開放式的前瞻性研究中，患者對遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)的滿意

13、度與通過其他途徑獲得的特殊服務(wù)是一致的。另外一項前瞻性的研究也認(rèn)為，患者在可能的情況下選擇遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)或住院方式的醫(yī)療服務(wù)，滿意度也是一致的。在對候診時間、保險、人口學(xué)資料以及診斷情況等變量進(jìn)行控制后，患者對接受遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)和住院醫(yī)療服務(wù)的滿意度是相似的，無論是兒童、青少年和成年人14。有個別老年患者存在聽力上的問題或?qū)κ褂迷O(shè)備不習(xí)慣，但是大多數(shù)的老年患者（94%）對遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)的看法是持贊成態(tài)度的15。2.6 服務(wù)機構(gòu)滿意度研究 有關(guān)遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)服務(wù)機構(gòu)的滿意度評估報道很少。在阿肯色州的鄉(xiāng)村，畢業(yè)于20世紀(jì)6080年代的醫(yī)學(xué)生都認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)在改善教育、信息交流、對患者進(jìn)行治療的質(zhì)量以及衛(wèi)生機

14、構(gòu)的聲望等方面有著非常好的一面，但是，他們不認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)可以拓寬治療范圍，在預(yù)后方面也不會有什么優(yōu)勢。護(hù)理人員和精神科專家對遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的滿意度較低，因為在醫(yī)院里與患者的交流比較方便。在涉及會診-聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)方面，人們對遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)的態(tài)度是滿意的16。2.7 信息交流的效應(yīng) 2.8 費用研究 有關(guān)這方面的報道比較簡單，因為現(xiàn)有文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，信息收集不系統(tǒng)，沒有設(shè)立對照，沒有進(jìn)行前瞻性的觀察。理想的情況是：針對患者、臨床、服務(wù)提供者以及社會因素等方面廣泛收集直接或間接的費用數(shù)據(jù)，再進(jìn)行比較。直接費用包括設(shè)備、聯(lián)網(wǎng)和備件等。還有一些固定的費用，包括線路租金、工作人員的薪金以及管理方面的成本。間

15、接費用包括資料傳輸費用、服務(wù)酬金、設(shè)備維護(hù)和升級費用。費用分析是比較困難的，比如，技術(shù)發(fā)展、資料更新以及使用時發(fā)生的費用等22。 有關(guān)研究遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)費用分析的資料見表4。就患者而言，支付遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的費用是很低的，但是也有費用支付超過住院費用的報道。遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)的價格-效果比正逐漸降低。常使用 Breakeven 價格分析方法來分析遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)的費用情況21。表4 遠(yuǎn)程精神醫(yī)學(xué)的價格研究2.9 整合和組織 寬帶系統(tǒng)的利用率正逐年提高，多種數(shù)據(jù)和傳輸系統(tǒng)的整合可以在世界上的任何地方、任何時間從桌面系統(tǒng)上找醫(yī)生。隨著時間的推移，我們能在地球上任何地方移動，并接受全球衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)，該系統(tǒng)可以是有線，也可以是無線的，由聯(lián)通世界范圍的寬帶技術(shù)幫助患者和臨床醫(yī)生之間建立聯(lián)系。這種全球性的信息傳輸系統(tǒng)，可以在醫(yī)生的電腦上反映出來，幫助醫(yī)生整理各種信息，實時顯示醫(yī)患間的視頻信息，或像電子消費者一樣以視頻-電子郵件方式即時或延時發(fā)送信息，或醫(yī)患間采用音頻技術(shù)相互交流信息。由中心服務(wù)機構(gòu)或由受資助的醫(yī)生局域網(wǎng)提供衛(wèi)生管