第四節(jié)損傷的修復(fù)

1、第四節(jié)損傷的修復(fù)組織和細(xì)胞損傷后，機(jī)體對(duì)缺損部分在結(jié)構(gòu)和功能上進(jìn)行恢復(fù)，這一過(guò)程稱修復(fù)（repair）。修復(fù)是通過(guò)細(xì)胞的再生來(lái)實(shí)現(xiàn)的，因此，修復(fù)是以細(xì)胞的再生為基礎(chǔ)，再生的結(jié)果常是損傷組織的修復(fù)。 一、再生 組織和細(xì)胞損傷后，周?chē)婊畹募?xì)胞進(jìn)行增殖，以實(shí)現(xiàn)修復(fù)的過(guò)程稱再生（regeneration）。 （一）再生的類(lèi)型 生命過(guò)程中，機(jī)體經(jīng)常有某些細(xì)胞死亡，又被同類(lèi)細(xì)胞增生代替。如表皮脫落由基底細(xì)胞增生、補(bǔ)充；血細(xì)胞的更新；月經(jīng)期子宮內(nèi)膜脫落后又被新生內(nèi)膜代替。這種在生理情況下的再生稱生理性再生。病理性再生有完全性和不完全性再生之分：組織受損很輕，死亡細(xì)胞由同類(lèi)細(xì)胞再生補(bǔ)充，完全恢復(fù)了原有的結(jié)構(gòu)

2、和功能稱完全性再生；如果組織受損嚴(yán)重，缺損過(guò)大，或再生能力弱的細(xì)胞死亡，則常由新生的結(jié)締組織（肉芽組織）再生、修補(bǔ)，不能恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能，最后形成瘢痕，稱不完全性再生。 （二）各種細(xì)胞的再生能力再生是生物界在長(zhǎng)期進(jìn)化過(guò)程中獲得的自我防御機(jī)制，一般地說(shuō)，低等動(dòng)物比高等動(dòng)物再生力強(qiáng)；結(jié)構(gòu)、功能上分化低的，平時(shí)易受損傷的、生理過(guò)程中經(jīng)常更新的組織再生能力強(qiáng)。人類(lèi)由于自身活動(dòng)過(guò)程中的防御能力較強(qiáng)，再生能力較其它動(dòng)物弱，所以當(dāng)發(fā)生較大范圍的損傷時(shí)，一般均為不完全再生。1、再生力強(qiáng)的細(xì)胞見(jiàn)于表皮細(xì)胞，呼吸道、消化管和泌尿生殖器的粘膜被覆上皮，淋巴、造血細(xì)胞等。這類(lèi)平時(shí)進(jìn)行生理性再生的細(xì)胞每時(shí)每刻都在衰

3、老與新生，當(dāng)損傷后也具有強(qiáng)大的再生能力。 2、有潛在較強(qiáng)再生力的細(xì)胞見(jiàn)于各種腺器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞如肝、胰、內(nèi)分泌腺、汗腺、皮脂腺及腎小管上皮細(xì)胞等。這類(lèi)細(xì)胞在正常情況下不表現(xiàn)出再生能力，但當(dāng)損傷破壞時(shí)，也具有較強(qiáng)的再生能力。屬于此類(lèi)的細(xì)胞還有纖維母細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨膜細(xì)胞和結(jié)締組織中的原始間葉細(xì)胞，后者可向各種間葉成分的細(xì)胞分化，如骨、軟骨、脂肪、纖維母細(xì)胞等。 3、再生力微弱或無(wú)再生力的細(xì)胞中樞神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞不能再生，遭損壞后由神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕補(bǔ)充；神經(jīng)細(xì)胞的軸索受損，在神經(jīng)細(xì)胞存活的情況下可以再生，但再生的軸索有時(shí)雜亂無(wú)章，常與增生的結(jié)締組織一起卷曲成團(tuán)，形成所謂創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤，可發(fā)生頑固

4、性疼痛。心肌細(xì)胞再生能力極弱，在修復(fù)中幾乎無(wú)作用，損毀后均由纖維結(jié)締組織代替。平滑肌和橫紋肌雖有微弱的再生能力，但當(dāng)細(xì)胞損傷后，一般也由纖維結(jié)締組織代替。 損傷細(xì)胞能否完全再生除了取決于該細(xì)胞的再生能力外，還依賴于局部損傷的程度和范圍。大范圍細(xì)胞壞死后，不僅在數(shù)量上難以用同類(lèi)細(xì)胞代替，而且壞死后留下的間質(zhì)支架也往往塌陷，再生的同類(lèi)細(xì)胞無(wú)法在結(jié)構(gòu)上保持原樣，也就難以實(shí)現(xiàn)功能的恢復(fù)。如肝大塊壞死后，有大量纖維結(jié)締組織增生，取代壞死組織，殘留下來(lái)的肝細(xì)胞雖有強(qiáng)的再生能力，但再生的肝細(xì)胞排列紊亂，最后形成肝硬變。 （三）各種組織的再生方式 1、被覆上皮組織的再生鱗狀上皮受損后，其邊緣上皮組織的基底層細(xì)

5、胞受刺激而迅速分裂、增生，先形成單層上皮，向缺損處移動(dòng)延伸。在此過(guò)程中，細(xì)胞尚未分化成熟，如表皮細(xì)胞無(wú)角化，腺細(xì)胞無(wú)分泌顆粒，一旦覆蓋完成，才開(kāi)始分化為鱗狀上皮，最后恢復(fù)原有的厚度。粘膜上皮也以同樣方式修復(fù)。新生的粘膜上皮由扁平變?yōu)榱⒎?，最后形成柱狀上皮?2、腺上皮的再生腺體的上皮細(xì)胞破壞后，由殘留的上皮細(xì)胞分裂、補(bǔ)充。如腺體的基底膜或支架完整性沒(méi)有破壞，則再生出來(lái)的結(jié)構(gòu)和功能可保持原樣，如損傷重支架已破壞，可部分再生，修復(fù)的腺體不能保持原樣；如果腺體完全破壞，其再生就難以實(shí)現(xiàn)。 3、血管的再生血管再生由內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增生開(kāi)始，先以出芽的方式形成實(shí)心的細(xì)胞條索，在血流的沖擊下出現(xiàn)管腔，形成毛

6、細(xì)血管，并進(jìn)一步互相吻合呈網(wǎng)狀。為適應(yīng)功能需要，有的消失，有的轉(zhuǎn)變?yōu)樾?dòng)脈和小靜脈。大一些的血管斷裂后行端端縫合，其內(nèi)皮細(xì)胞可再生覆蓋斷裂處，內(nèi)皮下各層由結(jié)締組織增生，實(shí)現(xiàn)血管壁的連續(xù)。 4、纖維結(jié)締組織再生損傷后，幼稚的纖維母細(xì)胞分裂、增生，形成纖維組織，幼稚的纖維母細(xì)胞可由局部靜止?fàn)顟B(tài)的纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)變而來(lái)，或由該處未分化的間葉細(xì)胞分化而成。當(dāng)纖維母細(xì)胞停止分裂后，開(kāi)始合成并分泌原膠原蛋白，在細(xì)胞周?chē)纬赡z原纖維，細(xì)胞本身由體積肥大、胞質(zhì)有突起的纖維母細(xì)胞變?yōu)殚L(zhǎng)梭形，胞質(zhì)越來(lái)越少，胞核纖細(xì)的纖維細(xì)胞。 二、肉芽組織（一）肉芽組織的結(jié)構(gòu) 當(dāng)組織損傷較多，不可能用同類(lèi)細(xì)胞再生修復(fù)時(shí)，即由肉芽組織

7、（granulationtissue ）取代。肉芽組織主要由纖維母細(xì)胞和新生的毛細(xì)血管組成，故為幼稚的血管結(jié)締組織。肉芽組織從組織缺損的邊緣及底部長(zhǎng)出，并向缺損中央及其表面伸展，最后填滿缺損。肉芽組織形成初期，纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管顯示活躍的再生。此時(shí)的纖維母細(xì)胞尚未產(chǎn)生原膠原蛋白和基質(zhì)，細(xì)胞間疏松，有明顯水腫；此時(shí)的毛細(xì)血管為芽狀增生而成為實(shí)心條索，繼而出現(xiàn)管腔，并開(kāi)始有血液通過(guò)，它們的排列方向與表面垂直，近傷口表面時(shí)互相吻合，形成弓狀突起，故表面呈顆粒狀，鮮紅色。在纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管間，常有多少不等的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。肉芽組織初期無(wú)神經(jīng)纖維。 （二）肉芽組織在傷口愈合中的作用 肉芽組織

8、在傷口愈合中有三個(gè)重要作用。 1、抗感染去異物及保護(hù)創(chuàng)面的作用在傷口有感染的情況下，肉芽組織可對(duì)感染物及異物進(jìn)行分解、吸收。如傷口中一些可溶性物質(zhì)、細(xì)菌、細(xì)小的異物或少量壞死組織，可通過(guò)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的吞噬、細(xì)胞內(nèi)水解酶的消化作用使之分解，通過(guò)毛細(xì)血管吸收，以消除感染，清除異物，保護(hù)創(chuàng)面潔凈。2、機(jī)化血凝塊和壞死組織的作用肉芽組織在向傷口生長(zhǎng)的過(guò)程，同時(shí)也是對(duì)傷口中血凝塊、壞死組織等異物的置換過(guò)程，只有當(dāng)血凝塊、壞死組織等被肉芽組織完全機(jī)化后，才能給傷口愈合創(chuàng)造良好的條件，否則將影響愈合過(guò)程。同樣，體內(nèi)各種異物，仍需由肉芽組織處理，將其溶解吸收和機(jī)化或包裹。 3、填補(bǔ)傷口連接缺損增加張力

9、強(qiáng)度肉芽組織從第56天起，纖維母細(xì)胞開(kāi)始產(chǎn)失膠原纖維，其后一周內(nèi)膠原纖維形成最活躍，第3周后膠原纖維成熟，纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細(xì)胞，毛細(xì)血管減少，消失，肉芽組織轉(zhuǎn)變?yōu)轳：劢M織，其中膠原纖維排列與表面平行，以適應(yīng)傷口增加張力強(qiáng)度的需要。因此早期的肉芽組織只能起填補(bǔ)傷口及初步連接缺損的作用，當(dāng)?shù)?周后，張力強(qiáng)度迅速增大，至第3個(gè)月達(dá)最高點(diǎn)。瘢痕組織的張力強(qiáng)度雖只及正常組織的7080，但也足以使創(chuàng)緣牢固地結(jié)合起來(lái)。傷口愈合后如果瘢痕形成薄弱，抗張力強(qiáng)度低，再加上內(nèi)壓大，可使愈合口向外膨出，如心肌梗死瘢痕處向外凸出形成室壁瘤；腹壁瘢痕處因腹內(nèi)壓增大引起腹壁疝。 （三）如何識(shí)別健康的肉芽組織 肉芽組織在

10、傷口愈合中具有重要作用，但必須使肉芽組織健康生長(zhǎng)才能實(shí)現(xiàn)這些作用。為此，需區(qū)別生長(zhǎng)良好與生長(zhǎng)不良的肉芽組織。生長(zhǎng)良好的肉芽組織呈鮮紅色、濕潤(rùn)、柔軟、分泌物少，表面有均勻顆粒，觸之易出血。生長(zhǎng)遲緩、不健康的肉芽組織呈蒼白、水腫狀，松弛無(wú)彈性，表面顆粒不均，色暗有膿苔，肉芽組織生長(zhǎng)不足。 三、創(chuàng)傷愈合因外力作用引起的組織缺損或斷離，通過(guò)細(xì)胞再生進(jìn)行修復(fù)的過(guò)程稱創(chuàng)傷愈合（wound healing）。 （一）創(chuàng)傷愈含的基本過(guò)程1、急性炎癥期創(chuàng)傷第1天內(nèi)，傷口出血，同時(shí)傷口周?chē)芸斐霈F(xiàn)不同程度的炎癥，滲出物和血凝塊充滿缺口，起臨時(shí)填充和保護(hù)作用。如果無(wú)感染，23天炎癥逐漸消退。2、細(xì)胞增生期上皮組織修

11、復(fù)可經(jīng)歷上皮移動(dòng)、細(xì)胞增生和上皮分化三個(gè)階段。上皮受損后，基底層細(xì)胞即由傷口周?chē)騽?chuàng)面移動(dòng)，傷后數(shù)小時(shí)上皮細(xì)胞開(kāi)始分裂增生，逐漸覆蓋創(chuàng)面。傷后第23天，傷口底部和周邊開(kāi)始新生肉芽組織，沿血凝塊內(nèi)的纖維素支架伸入，直至上皮下。創(chuàng)緣縫合密切且無(wú)感染的傷口，第2天上皮即可覆蓋創(chuàng)面，第3天肉芽組織長(zhǎng)滿缺口。壞死多、感染重的傷口，肉芽組織中的大量中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，發(fā)揮杭感染、清除異物的作用，在此基礎(chǔ)上，健康的肉芽組織才得以填滿傷口。以上過(guò)程所需的時(shí)日取決于局部損傷程度、感染嚴(yán)重度及全身狀況。健康的肉芽組織填滿傷口，其表面由再生上皮完全覆蓋后上皮細(xì)胞增生即停止并開(kāi)始上皮化生。直徑大于20cln的創(chuàng)口，

12、再生的上皮難以將創(chuàng)面完全覆蓋，往往需要植皮。 3、瘢痕形成期經(jīng)過(guò)細(xì)胞增生期，創(chuàng)口已初步愈合，此時(shí)肉芽組織中的纖維母細(xì)胞大量合成、分泌原膠原蛋白，在細(xì)胞外形成膠原纖維，纖維母細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細(xì)胞。隨著膠原纖維大量增加，毛細(xì)血管和纖維細(xì)胞也減少，肉芽組織變?yōu)橹旅艿鸟：劢M織。在此期，膠原纖維處于合成和分解的動(dòng)態(tài)過(guò)程中，纖維母細(xì)胞開(kāi)始產(chǎn)生膠原纖維的第一周內(nèi),膠原纖維合成最為活躍，而分解、吸收作用很弱；3周以后，合成作用逐漸減弱，分解作用逐漸增強(qiáng)；3個(gè)月以后，分解、吸收作用占優(yōu)勢(shì)。因此，瘢痕組織可逐漸縮小。變軟。，但大面積的瘢痕組織目前尚無(wú)可能使之完全消退。膠原纖維分解機(jī)理可能與纖維母細(xì)胞、表皮基底層

13、細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的膠原酶和溶酶體酶的作用有關(guān)。（二）皮膚和軟組織的創(chuàng)傷愈合 1、一期愈合主要見(jiàn)于無(wú)菌性手術(shù)創(chuàng)口，傷口裂隙很小或已縫合，其中僅有少量血凝塊，炎癥反應(yīng)很輕，故在一周內(nèi)即可愈合，只形成少量瘢痕，功能影響很小。 2、二期愈合見(jiàn)于缺損較大。創(chuàng)緣不齊已無(wú)法縫合或伴有明顯感染的傷口，這種傷口由于首先需要控制感染，清除異物，吸收和機(jī)化大量壞死組織和血凝塊后再生才能開(kāi)始；而且還因傷口大，需再生出多量肉芽組織才足以填滿傷口，因此二期愈合比一期愈合所需時(shí)間長(zhǎng)，形成的瘢痕組織多，常影響組織器官的外形和功能。3、痂下愈合傷口內(nèi)的滲出物、血和壞死組織凝固干燥后形成硬痂，在痂下進(jìn)行上述的愈合過(guò)程。上皮再

14、生完成后，硬痂即脫落。其愈合時(shí)間一般較無(wú)硬痂者長(zhǎng)。如痂下慘出液多，痂皮妨礙其引流，則不利于愈合。（三）骨折愈合骨折作為一種創(chuàng)傷，其基本愈合過(guò)程已如前述。但由于骨組織結(jié)構(gòu)上的特殊性和愈合后的特殊功能要求，愈合過(guò)程與皮膚軟組織的愈合過(guò)程不盡相同。骨折的愈合過(guò)程如下。 1、臨時(shí)性骨痂形成骨折后，骨斷端及其周?chē)鲅?，形成血腫。出血后23天，骨內(nèi)、外膜深層的骨膜細(xì)胞增生成為纖維母細(xì)胞，伴隨新生的毛細(xì)血管，組成肉芽組織，使血腫機(jī)化。一般情況下，血腫完全被機(jī)化約需23周。上述肉芽組織填充斷端并將斷端互相連接，局部形成梭形膨大。骨折愈合早期，這種局部增生的纖維肉芽組織稱臨時(shí)性骨痂或稱纖維性骨痂。2、骨性骨痂形

15、成纖維性骨痂中的纖維母細(xì)胞可向骨母細(xì)胞和軟骨母細(xì)胞方向分化。骨母細(xì)胞分泌膠原和基質(zhì)，同時(shí)細(xì)胞埋入其中，變?yōu)楣羌?xì)胞，形成類(lèi)骨組織，再鈣化成為骨性骨痂；軟骨母細(xì)胞通過(guò)軟骨內(nèi)化骨也形成骨性骨痂。此時(shí)的骨痂呈排列紊亂的小梁，結(jié)構(gòu)疏松，達(dá)不到原有的功能要求。如果愈合條件差（如斷端距離大、斷端活動(dòng)、或有錯(cuò)位等），則有大量軟骨母細(xì)胞形成，再經(jīng)軟骨內(nèi)化骨成為骨性骨痂，故愈合過(guò)程比正常遲緩。 3、骨痂改建骨性骨痂還需進(jìn)一步改建成板層骨，并重新恢復(fù)皮質(zhì)骨和骨髓腔的正常關(guān)系。改建過(guò)程中，不需要的骨質(zhì)由破骨細(xì)胞吸收，承受應(yīng)力最大部位則由骨母細(xì)胞產(chǎn)生更多的骨質(zhì)，以實(shí)現(xiàn)原有骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能需要。 （四）影響創(chuàng)傷愈合

16、的因素 創(chuàng)傷愈合過(guò)程的長(zhǎng)短和愈合的好壞，除與損傷范圍、性質(zhì)和組織再生能力強(qiáng)弱有關(guān)外也與機(jī)體全身與局部因素有關(guān)。 1、全身因素 （1）年齡因素：兒童和青少年組織再生能力強(qiáng)，創(chuàng)傷愈合快；老年人組織再生能力弱，愈合慢。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況：蛋白質(zhì)和維生素在組織再生中甚為重要。嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏，尤其是含硫氨基酸缺乏，傷口中肉芽組織形成減少，膠原纖維形成不足。白蛋白過(guò)低也影響再生。維生素C缺乏使膠原纖維合成過(guò)程中脯氨酸的羥化發(fā)生障礙，膠原纖維產(chǎn)生減少，愈合延緩，愈合后抗張力強(qiáng)度減弱。鈣和磷能維持結(jié)締組織及骨的生理代謝活動(dòng)，它們?cè)诠钦塾现杏葹橹匾?。鋅缺乏會(huì)延緩愈合。 （3）藥物影響：腎上腺皮質(zhì)激素和垂體促腎上

17、腺皮質(zhì)激素能抑制炎癥，不利于機(jī)體消除傷口感染；還能抑制肉芽組織生長(zhǎng)和膠原合成，加速膠原分解。抗癌藥中的細(xì)胞毒藥物也可延緩愈合。（4）某些疾病影響：糖尿病、尿毒癥、肝硬變及一些免疫缺陷病等均可影響愈合過(guò)程。 2、局部因素 （1）局部血液供應(yīng)：局部動(dòng)脈血供應(yīng)不足和靜脈血回流不暢均導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)不良，妨礙愈合。傷口包扎過(guò)緊或縫合過(guò)緊、病人較長(zhǎng)時(shí)間休克，均使受傷局部血液灌流量不足，影響愈合。(2) 感染和異物：局部感染對(duì)再生十分不利，而且某些細(xì)菌產(chǎn)生的毒素和酶能進(jìn)一步引起組織壞死、膠原纖維和基質(zhì)溶解，加重局部損傷。傷口感染時(shí)還有大量滲出物，增加了局部張力，使感染難以局限化，甚至傷口裂開(kāi)。只有當(dāng)感染被控制后修復(fù)才能順利進(jìn)行。異物（如絲線、紗布、彈片等）和壞死組織對(duì)局部有