小兒感染科護理記錄書寫中存在的問題及對策

1、小兒感染科護理記錄書寫中存在的問題及對策【摘要】 目的 探討小兒感染科護理記錄存在問題并提出對策。方法 本院護理部組成護理記錄質(zhì)控小組，按照20020816起實施的遼寧省護理病歷書寫要求及質(zhì)量標準的規(guī)定，逐一進行檢查。結(jié)果 1 880份護理病歷中發(fā)現(xiàn)118份存在問題，不合格率為6.20%，其中護理記錄與醫(yī)療記錄不符的10份(8.40%);護理記錄不及時、缺乏連貫性的17份(14.40%);描述不準確、主觀描述現(xiàn)象的61份(51.60%);錯字、字跡潦草、簡化藥名10份(8.40%)。體溫單填寫項目不全、溫脈筆更換不及時20份(16.90%)。結(jié)論 護理記錄書寫問題嚴重，應加強管理。 【關鍵詞】

2、 護理記錄; 感染; 臨床護理研究; 兒童護理記錄是護士對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分1。為了使護理記錄達到客觀、真實、準確、及時、完整的目標，并且具有法律意義，根據(jù)遼寧省護理病歷書寫要求及質(zhì)量標準，本院護理部針對小兒感染科護理記錄存在問題進行原因分析并提出對策，現(xiàn)報道如下。1 臨床資料1.1 一般資料 隨機抽取本院20080112小兒感染科歸檔護理病歷1 880份，檢評內(nèi)容包括體溫單記錄、長期醫(yī)囑執(zhí)行記錄、臨時醫(yī)囑執(zhí)行記錄、危重護理記錄、一般護理記錄等進行質(zhì)量評價。1.2 方法 護理部組成護理記錄質(zhì)控小組，按照20020816起實施的遼寧省護理病歷書

3、寫要求及質(zhì)量標準的規(guī)定，逐一進行檢查。2 結(jié)果1 880份護理病歷中發(fā)現(xiàn)118份(6.20%)存在問題，其中護理記錄與醫(yī)療記錄不符的10份(8.40%);護理記錄不及時、缺乏連貫性的17份(14.40%);描述不準確、主觀描述現(xiàn)象的61份(51.60%);錯字、字跡潦草、簡化藥名10份(8.40%)。體溫單填寫項目不全、溫脈筆更換不及時20份(16.90%)。3 討論3.1 原因分析3.1.1 護士的基礎知識不扎實 由于本院小兒感染科年輕護士多，入醫(yī)院工作不久，在學校學習時掌握的知識不夠牢固，運用不夠靈活，在臨床實踐中對疾病的觀察與護理重點不清楚，書寫的護理記錄重點不突出，內(nèi)容不準確。護理記錄

4、的完整性欠缺，有的患兒護理記錄中出現(xiàn)有病情記錄卻無處理措施，或有病情記錄及處理措施記錄但無效果觀察記錄等。3.1.2 護士的責任心不強 由于小兒感染科收治病種季節(jié)性強，病種流行期間患者多，忙于處置，對患者觀察不認真，不夠全面，導致護理記錄與醫(yī)療記錄不符，例如：患者主訴與醫(yī)生描述不符，只記錄生命體征，缺乏對病情的觀察記錄等情況。3.1.3 語言表達能力較差 有的護士不善于將所掌握的患兒信息進行語言總結(jié)與梳理，臨床經(jīng)驗及專業(yè)知識有限，對患兒的觀察較為主觀，不夠全面，護理記錄描述不確切，層次混亂，文字使用不嚴謹，醫(yī)學術語使用不恰當。3.1.4 傳統(tǒng)的護理習慣致護士證據(jù)意識缺乏 長期以來的護理傳統(tǒng)，護

5、士習慣處于醫(yī)療服務的主導地位。因此在實踐中，護士則更多的考慮如何盡快地去解決影響患兒健康的根本問題，而忽視潛在的法律問題，對一些可能引發(fā)的護理糾紛認識不足2。3.2 對策3.2.1 加強業(yè)務知識的學習 護理記錄需要有豐富的業(yè)務理論知識指導。護士不僅要有醫(yī)學方面的知識，而且還要有心理學、倫理學、社會學等方面的知識，做到準確描述，提高專業(yè)理論水平和病情觀察能力?？剖颐啃瞧诮M織學習相關疾病的理論知識，掌握疾病的臨床觀察要點、觀察方法及觀察途徑，提高護士的觀察能力。鼓勵護士參加高等護理教育以及繼續(xù)教育，選派護士到上級醫(yī)院進修學習，邀請有關專家來院進行輔導等，不斷提高自身素質(zhì)和業(yè)務水平，從根本上增強護理

6、記錄的書寫能力。3.2.2 加強責任心 樹立科學嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，工作時注意力集中，勤動手，勤動腿，按要求記錄，認真觀察患兒的生命體征、病情變化等并及時、準確記錄。對危重兒的搶救過程記錄要與醫(yī)生的記錄相一致，搶救時間具體到分鐘。3.2.3 加強語言基本功訓練 組織護理人員學習護理文書書寫規(guī)范，并要求其嚴格執(zhí)行;定期不定期召開病歷書寫討論會，相互交流，取長補短，共同提高;對常見的錯誤進行原因分析，強化正確的書寫內(nèi)容和格式，對所掌握的患兒病情資料進行綜合分析并注意語言的梳理，不斷提高文字書寫水平。3.2.4 加強護理記錄質(zhì)量的監(jiān)控 護理部定期檢查護理記錄，檢查結(jié)果與護士和護士長績效考核掛鉤。對各項書

7、寫記錄要求當班者自控，護士長每日監(jiān)控，質(zhì)控組對每份護理記錄進行認真檢查、批閱，分析書寫中存在的問題并制定對策、及時講評，使之不斷改進與完善。每季度組織護理人員進行護理文書書寫比賽，并給予獎勵。提高其工作積極性，促進護理記錄書寫質(zhì)量的提高。3.2.5 強化法律意識及自我保護意識 每一次護理行為都可能成為有利或不利的證據(jù)。而護理記錄則為其每一次操作留下證據(jù)，所以應懂得如何運用法律條款進行自我保護3。對特殊操作護理部收集了相關規(guī)定及資料，制定了規(guī)范護理記錄書寫樣例和患者知情同意書并;組織護理人員反復學習醫(yī)療糾紛與防范，牢固樹立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念，嚴格遵守法律、法規(guī)及各項診療護理規(guī)范，提高護理人員對護理記錄的重視程度，使護理人員意識到不認真記錄或漏記均可引起醫(yī)療糾紛。通過學習，使護士真正認識到護理記錄的重要性，重視護理記錄的書寫，從而保證護理記錄的質(zhì)量?！緟⒖嘉墨I】 1 李小寒，尚少梅.護理學基礎M.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社