新版心肺復(fù)蘇指南

1、2010年新版心肺復(fù)蘇指南心臟驟停與心肺復(fù)蘇心臟驟停一、心臟驟停的定義 是指心臟射血功能的突然終止，患者對(duì)刺激無意識(shí)、無脈搏、無呼吸或?yàn)l死嘆息樣呼吸，如不能得到及時(shí)有效的救治，常致患者即刻死亡，即心臟性猝死。二、心臟驟停的臨床表現(xiàn)三無1、無意識(shí)病人意識(shí)突然喪失，對(duì)刺激無反應(yīng)，可伴四肢抽搐；2、無脈搏心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出；3、無呼吸面色蒼白或紫紺，呼吸停止或?yàn)l死嘆息樣呼吸。注：對(duì)初學(xué)者來說，第一條最重要！三、心臟驟停的心電圖表現(xiàn)四種心律類型1、心室顫動(dòng)：心電圖的波形、振幅與頻率均不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波、ST段與T波。2、無脈性室速：脈搏消失的室性心動(dòng)過速。 注：心室顫動(dòng)和無脈性室速

2、應(yīng)電除顫治療！3、無脈性電活動(dòng)：過去稱電-機(jī)械分離，心臟有持續(xù)的電活動(dòng)，但是沒有有效的機(jī)械收縮。心電圖表現(xiàn)為正常或?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下（慢而無效的室性節(jié)律）。4、心室停搏：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。注：無脈性電活動(dòng)和心室停搏電除顫無效！四、心臟驟停的治療即心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇的五環(huán)生存鏈心肺復(fù)蘇：是指對(duì)早期心跳呼吸驟停的患者 ，通過采取人工循環(huán)、人工呼吸、電除顫等方法幫助其恢復(fù)自主心跳和呼吸；它包括三個(gè)環(huán)節(jié)：基本生命支持、高級(jí)生命支持、心臟驟停后的綜合管理。2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì) 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南將心臟驟?；颊叩纳骀溣?00

3、5年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：一、早期識(shí)別與呼叫二、早期心肺復(fù)蘇三、早期除顫/復(fù)律四、早期有效的高級(jí)生命支持五、新增環(huán)節(jié)心臟驟停后的綜合管理一、早期識(shí)別與呼叫（一）心臟驟停的識(shí)別三無1、無意識(shí)判斷方法：輕輕搖動(dòng)患者雙肩，高聲呼喊“喂，你怎么了？”如認(rèn)識(shí)，可直呼其姓名，如無反應(yīng)，說明意識(shí)喪失。2、無脈搏判斷方法：用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移2-3cm，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)觸摸頸動(dòng)脈是否有搏動(dòng)。 注：檢查時(shí)間不要超過10s，如10s內(nèi)不能明確感覺到脈搏，則應(yīng)開始胸外按壓。3、無呼吸判斷方法：不再推薦通過“一聽二看三感覺”來評(píng)估呼吸。（二）呼叫急救系統(tǒng)一旦發(fā)現(xiàn)患者無意識(shí)、無脈搏、無呼

4、吸，則可判定發(fā)生心臟驟停，立即高聲呼喚其他人前來幫助救人，并盡快撥打急救電話120或附近醫(yī)院電話。如現(xiàn)場(chǎng)只有一個(gè)搶救者，則先進(jìn)行1分鐘的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救。二、早期心肺復(fù)蘇2010年新指南心肺復(fù)蘇操作順序發(fā)生了變化：由A-B-C改為C-A-B，即：（一）C（compression）胸外按壓（二）A（airway）開放氣道（三）B（breathing）人工呼吸（一）胸外按壓只要判斷心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓，以維持重要臟器的功能。1、體位：患者仰臥位于硬質(zhì)平面上?；颊哳^、頸、軀干平直無扭曲。2、按壓部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處。3、按壓方法：按壓時(shí)上半身前傾，雙肩

5、正對(duì)患者胸骨上方，一只手的掌跟放在患者胸骨中下部，然后兩手重疊，手指離開胸壁，雙臂繃直，以髖關(guān)節(jié)為軸，借助上半身的重力垂直向下按壓。每次抬起時(shí)掌根不要離開胸壁，并應(yīng)隨時(shí)注意有無肋骨或胸骨骨折。注意：一手的掌根部放在按壓區(qū)，另一手掌根重疊放于手背上，使第一只手的手指脫離胸壁，以掌跟向下按壓。4、按壓頻率：至少100次/分。5、按壓幅度：至少5cm或者胸廓前后徑的1/3，壓下與松開的時(shí)間基本相等，壓下后應(yīng)讓胸廓充分回彈。6、按壓職責(zé)更換：每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成。 （二）開放氣道去除氣道內(nèi)異物：開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開

6、下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。1、仰頭-抬頦法：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時(shí)另一只手的食指及中指置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。2、雙下頜上提法（頸椎損傷時(shí)）：將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)并握緊下頜角，同時(shí)用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對(duì)口呼吸。此方法難以掌握，且常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議非醫(yī)務(wù)人員采用。當(dāng)雙下頜上提法不能保證氣道通暢時(shí)仍應(yīng)使用仰頭抬頜法。（三）人工呼吸1、口對(duì)口人工呼

7、吸方法：（1）開放氣道（2）用按于前額的手的食指和拇指捏緊患者鼻孔。（3）正常吸氣后緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。（4）緩慢向患者口內(nèi)吹氣（1秒以上） ，足夠的潮氣量以使得患者胸廓抬起。（5）每一次吹氣完畢后，應(yīng)與患者口部脫離，抬頭看患者胸部。（6）吹氣時(shí)暫停按壓，吹氣頻率10-12次/分，按壓-通氣比率為30：2。2、口對(duì)鼻人工呼吸在某些患者口對(duì)鼻人工呼吸更有效。如患者口不能張開（牙關(guān)緊閉）、口部嚴(yán)重?fù)p傷，或搶救者不能將患者的口部完全緊緊地包住。3、球囊面罩（1）體位：患者頭后仰體位，搶救者位于患者頭頂端。（2）手法：E-C手法固定面罩。 E：左手中指、無名指和小指放在病人下頜角處，

8、向前上托起下頜，保持氣道通暢。 C：左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩不漏氣。 用右手?jǐn)D壓氣囊。（3）通氣量：潮氣量約需500-600ml，即1L氣囊的1/2，2L氣囊的1/3，充氣時(shí)間超過1s，使胸廓擴(kuò)張。 重新評(píng)價(jià):1、單人CPR：5個(gè)按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評(píng)價(jià)，如仍無循環(huán)體征，繼續(xù)進(jìn)行CPR。2、雙人CPR：一人行胸部按壓，另一人行人工通氣，同時(shí)監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)價(jià)按壓效果。每2min更換按壓職責(zé)，避免因勞累降低按壓效果。高質(zhì)量心肺復(fù)蘇要點(diǎn)：1、按壓頻率至少100次/分2、按壓深度至少5或胸廓前后徑的1/33、每次按壓后保證胸廓充分回彈 4、胸

9、外按壓時(shí)盡可能減少中斷：每次更換按壓者應(yīng) 在5s內(nèi)完成，在實(shí)施保持氣道通暢措施或除顫時(shí)中斷時(shí)間應(yīng)不超過10s。 5、避免過度通氣 三、早期除顫/復(fù)律（一）電除顫發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，如果是可除顫心律，應(yīng)盡早電除顫。要求院內(nèi)早期除顫在3分鐘內(nèi)完成，院前早期除顫在5分鐘內(nèi)完成，并且在等待除顫器就緒時(shí)應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。除顫必須及早進(jìn)行的原因： 1、80%-90%成人突然非創(chuàng)傷性心跳驟停的最初心律為室顫；2、除顫是對(duì)室顫最有效的治療；3、除顫成功機(jī)率隨時(shí)間的推移迅速下降，每過1min約下降7%-10%；4、室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復(fù)蘇成功的希望很小。因此，在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇

10、的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。除顫器的應(yīng)用：1、體位：患者平臥于病床上，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項(xiàng)鏈、紐扣等。2、電極板的準(zhǔn)備：電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊，或包裹4-5層紗布后在鹽水中浸濕。3、電極板的位置：一個(gè)電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方（心尖部），兩個(gè)電極的距離至少在10cm以上。4、能量選擇：雙向波150-200J，單向波推薦高能量除顫360J。5、具體步驟：（1）打開除顫器并選擇除顫能量。（2）開始充電，充電結(jié)束后將電極壓于胸壁上，盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻。（3）雙手同時(shí)按壓放電開關(guān)。注：不建議連

11、續(xù)除顫，第1次除顫后立即做2分鐘CPR，并建立靜脈通道，如仍為室顫，則進(jìn)行第2次除顫，之后立即做2分鐘CPR，每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg并考慮氣管插管，如仍為室顫，進(jìn)行第3次除顫，之后立即做2分鐘CPR，開始考慮使用胺碘酮或治療可逆病因。（二）電復(fù)律1、房顫：首劑量能量雙相波是120-200J，單相波是200J。2、房撲和其他室上性心律：首劑量50 J 至 100 J。3、成人穩(wěn)定型單型性室性心動(dòng)過速：首劑量100J。注；如果首次電復(fù)律電擊失敗，操作者應(yīng)逐漸提高劑量。四、早期有效的高級(jí)生命支持通氣的目的是為了維持充足的氧合和充分排出二氧化碳。由于心肺復(fù)蘇期間肺處于低灌注狀態(tài)，人工通氣時(shí)應(yīng)避

12、免過度通氣，以免通氣血流比例失調(diào)。（一）氣管插管或呼吸機(jī)氣管內(nèi)插管可有效地保證呼吸道通暢并防止嘔吐物誤吸，必要時(shí)可以連接呼吸機(jī)予以機(jī)械通氣及供氧。氣管插管后通氣頻率8-10次/分鐘，每次通氣1秒以上，通氣時(shí)不需停止胸外按壓。（二）藥物治療在心臟呼吸驟停中，基本的心肺復(fù)蘇和電除顫是最重要的，藥物治療是次要的。經(jīng)過初始心肺復(fù)蘇和除顫后，可考慮應(yīng)用藥物治療。1、給藥途徑（1）靜脈內(nèi)給藥：包括外周靜脈和中心靜脈。（2）經(jīng)氣管給藥：因氣管插管比開放靜脈快，故早期插管十分有利?？蓪⒈匾乃幬镞m當(dāng)稀釋10ml左右，注入氣管中。（3）骨髓腔內(nèi)給藥：最常用的穿刺部位為脛骨近端。最適用于1歲以內(nèi)的嬰兒。2、常用藥

13、物（1）腎上腺素：是搶救心臟驟停的首選藥，能提高冠狀動(dòng)脈和腦灌注壓，并可以改變細(xì)室顫為粗室顫，增加復(fù)蘇成功率。每3-5分鐘靜推1mg，不推薦遞增劑量和大劑量使用。在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開始使用。注：研究結(jié)果表明，血管加壓素、去甲腎上腺素及去氧腎上腺素與腎上腺素比在預(yù)后上無差異。（2）胺碘酮：對(duì)于序貫應(yīng)用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素治療無效的室顫或無脈性室速患者應(yīng)首選胺碘酮，初始量為300mg快速靜推，隨后電除顫1次，如仍未恢復(fù)，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重復(fù)6-8次。在首個(gè)24h內(nèi)使用維持劑量，先1mg/min持續(xù)6h，之后0.5mg/min持續(xù)18h。每日

14、最大劑量不超過2g。（3）利多卡因：如果沒有胺碘酮，可以使用利多卡因。其顯效快，時(shí)效短（一次靜脈給藥保持15-20min），對(duì)心肌和血壓影響小。初始劑量為1-1.5mg/kg靜推，如果室顫/無脈性室速持續(xù)，每5-10分鐘可再給0.5-0.75mg/kg靜推，直到最大量3mg/kg。也可靜脈滴注1-4 mg/min。（4）阿托品：新指南不建議在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉。（5）碳酸氫鈉：大多數(shù)研究顯示，心臟驟停時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉沒有益處，甚至與不良預(yù)后有關(guān)。在心肺復(fù)蘇的最初15分鐘內(nèi)主要發(fā)生呼吸性酸中毒，因此，僅用于代謝性酸中毒、高鉀血

15、癥及長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇時(shí)（15分鐘以上）。用法：5%碳酸氫鈉40-60ml靜滴，最好根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定用量 。使用原則：晚用、少用、慢用。（6）呼吸興奮劑：對(duì)呼吸心臟驟停者無益，只有在自主呼吸恢復(fù)后，為提高呼吸中樞的興奮性才考慮使用。（7）鎂劑：只用于低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。生理鹽水100ml+25%硫酸鎂10ml靜滴。有效指標(biāo)：1、自主呼吸及心跳恢復(fù)：可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)， 心電圖示竇性、房性（房顫、房撲）或交界性心律。2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反射恢復(fù)。3、按壓時(shí)可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）。4、收縮壓達(dá)60mmHg左右。5、發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅

16、潤(rùn)。6、腦功能好轉(zhuǎn)：肌張力增高、自主呼吸、吞咽動(dòng)作、昏迷變淺及開始掙扎。終止指標(biāo)：1、復(fù)蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。2、復(fù)蘇失?。鹤灾骱粑靶奶椿謴?fù)，腦干反射全部消失，心肺復(fù)蘇30min以上，心電圖成直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。五、心臟驟停后的綜合管理心臟驟停后的綜合管理是指自主循環(huán)和呼吸恢復(fù)后繼續(xù)采取一系列措施，確保腦功能的恢復(fù)，同時(shí)繼續(xù)維護(hù)其他器官的功能。 1、初期目的（1）使心肺功能及活命器官的血流灌注達(dá)到最佳狀態(tài)；（2）轉(zhuǎn)送患者至可提供心臟驟停復(fù)蘇后的綜合治療的重癥監(jiān)護(hù)病室中；（3）確定并治療心臟驟停的誘因，并預(yù)防復(fù)發(fā)。2、后續(xù)目的（1）將體溫控制在可使患者存活及神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳狀態(tài)；（2）確定并治療急性冠脈綜合征；（3）妥善使用機(jī)械通氣，盡量減少肺損傷；（4）降低多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，支持器官功能；（5）客觀地評(píng)估患者預(yù)后；（6）給予存活患者各種康復(fù)性服務(wù)。（一）氣體交換的最優(yōu)化持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，維持其在94%-99%之間，確保輸送足夠的氧，也應(yīng)避免氧中毒。當(dāng)血氧飽和度為100%時(shí)，對(duì)應(yīng)的氧分壓可在80-500mmHg之間，因此當(dāng)血氧飽和度達(dá)到100%時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低吸入氧濃度，以免氧中毒。（二）心臟節(jié)律及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理在自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)直至患者病情穩(wěn)定。如需要可以應(yīng)用腎上