病案首頁主要診斷選擇的個案分析-

1、機制應該是長期有效的，動態(tài)的自我調(diào)節(jié)的機制。要在總量控制范圍內(nèi)，綜合考慮醫(yī)療成本、財政補助和物價水平等因素，適時調(diào)整醫(yī)療服務價格；并且要根據(jù)當?shù)鼐用袷杖胨?、儀器設備價格、居民消費價格指數(shù)、群眾實際承受能力等的變化，建立相適應的適時調(diào)整機制?？傊?，取消藥品加成，僅僅是切斷了醫(yī)院收入和藥品加成之間的聯(lián)系，更重要的是推進醫(yī)院的補償調(diào)節(jié)機制改革，提高醫(yī)療服務收費，增加政府投入，改變醫(yī)保支付方式，發(fā)揮其制約和激勵作用。只有這樣才能徹底破除“以藥補醫(yī)”的逐利機制，將公立醫(yī)院改革引向深入。參考文獻鄭忠中淺談醫(yī)院的補償機制淮海醫(yī)藥雜志，（）：梁東升門診藥房藥物咨詢服務的意義與方法實用醫(yī)藥雜志，（）：金玲，主

2、編醫(yī)院財務管理理論與實務中國財政經(jīng)濟出版社，陳姍，張連帥，鄭小華公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務補償中存在的問題與對策研究中國醫(yī)院，（）：病案首頁主要診斷選擇的個案分析北京市首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院病案統(tǒng)計科張麗王穎摘要列舉編碼工作中的實際案例，以討論的形式分析臨床醫(yī)師在病案首頁中填寫主要診斷對疾病分類工作的影響，同時作為編碼人員通過提高專業(yè)水平和不斷學習臨床知識，審核和監(jiān)督病案首頁中臨床醫(yī)師主要診斷的填寫，最大限度減少疾病診斷填寫錯誤，保證病案信息資料的準確性。總結(jié)出科學、準確的疾病編碼有賴于臨床醫(yī)師和病案編碼人員的共同努力及規(guī)范的管理。關鍵詞主要診斷；國際疾病分類；病案管理，；病案首頁是一份完整病案內(nèi)容的

3、濃縮，其中最主要的是患者的診療信息。而主要診斷則是診療中最為重要的信息之一。按照國際疾病分類（）編碼規(guī)則和要求，正確書寫住院病案首頁中的主要疾病診斷，一直是我國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)量監(jiān)控的重點；同時，也是廣大疾病分類編碼人員研究、探討，并特別關注的焦點。在病案管理中，臨床醫(yī)師對病案首頁主要診斷的填寫，會直接影響編碼工作的準確率，也勢必要影響到全院醫(yī)療質(zhì)量的整體水平，決定著統(tǒng)計指標的準確性、科學性和可信度。我國關于主要診斷選擇原則之總則，突出治療的疾?。ㄗ≡涸颍唧w為在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴重、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病診斷作為患者的主要診斷。在平時編碼工作中，一般情況

4、下要尊重醫(yī)師對主要診斷的指定。但仍會遇到各種復雜的情況。如何選擇主要診斷并正確編碼，舉例與大家共同討論。案例討論患者女，歲，確診多發(fā)性骨髓瘤月余。既往行方案化療兩次。此次入院后完善相關檢查，繼續(xù)化療?；颊哂忻鞔_肥厚型心肌病，心功能級，化療第四天發(fā)生房顫，予藥物控制。隨后出現(xiàn)高熱，積極藥物控制感染，體溫一度下降，心力衰竭死亡。出院診斷：多發(fā)性骨髓瘤化療高血壓級肥厚梗阻性心肌病心功能級心律失常房顫討論：根據(jù)惡性腫瘤的主要診斷原則中，病人在化療或放療期間死亡的，則要選擇腫瘤編碼為主要編碼。故此病歷主要診斷應為：多發(fā)性骨髓瘤?；煈鳛槠渌\斷?；颊吣校瑲q，因腦動靜脈畸形栓塞術(shù)后個月來院復查入院。入院

5、后行全腦血管造影檢查，及頭顱檢查，綜合分析病情，病人具有再次栓塞術(shù)指征，隨在全麻下行腦動靜脈畸形手術(shù)。患者術(shù)后病情恢復良好。出院診斷：腦動靜脈畸形術(shù)后手術(shù)操作名稱：腦動靜脈畸形栓塞術(shù)討論：病案首頁主要診斷填寫“腦動靜脈畸形術(shù)后”未能體現(xiàn)出疾病的詳細情況與本次入院收治的目的，在編碼中，術(shù)后編碼是按照患者術(shù)后住院治療的不同目的等情況而給予分類編碼的。目的不同，其對應的編碼也就不同?；颊咝g(shù)后復查入院，經(jīng)造影檢查仍存在腦血管畸形灶，故主要診斷應為：腦血管畸形。患者男，歲，四肢無力天，加重伴四肢末端感覺障礙月，四肢反射減弱，一周前于神經(jīng)內(nèi)科出院，今住康復科。入院后行常規(guī)血、尿、便、生化等化驗檢查。給予肢

6、體功能康復訓練，增強肌力訓練，加強獨立翻身訓練。給予抗凝、保肝藥物對癥治療。出院診斷：吉蘭巴雷綜合征四肢癱下肢深靜脈血栓形成肝功能損害討論：患者本次住康復科主要針對四肢癱而進行肢體康復訓練。而神經(jīng)內(nèi)科已對吉蘭巴雷綜合征進行治療。故本次主要診斷應為：四肢癱。患者女，歲，肢體震顫年，行腦深部電刺激術(shù)后年，近日檢測發(fā)現(xiàn)脈沖發(fā)生器電量耗竭，更換脈沖發(fā)生器入院。入院后完善相關檢查后更換電刺激脈沖發(fā)生器，手術(shù)順利，術(shù)后患者反應良好出院。出院診斷：帕金森氏病手術(shù)操作名稱：腦深部電刺激脈沖發(fā)生器置換術(shù)討論：患者帕金森氏病既往已行腦深部電刺激器治療，本次入院目的為更換脈沖發(fā)生器，并實施手術(shù)操作。故本次主要診斷應

7、為：更換刺激脈沖發(fā)生器。枟中國病案枠年第卷第期提高病案首頁填寫質(zhì)量臨床醫(yī)師能否正確填寫病案首頁疾病名稱，是做好疾病編碼的基礎和關鍵。部分醫(yī)師只重視正確的診斷疾病，而不重視準確規(guī)范的書寫診斷，沒有意識到正確填寫主要診斷的重要性，不能理解正確填寫診斷名稱對編碼準確性的相關性，難以配合編碼工作的正常開展。將“國際疾病分類”列入醫(yī)學專業(yè)的基礎教育課程疾病分類并不僅僅靠病案人員，它的基礎工作與臨床醫(yī)師密切相關。病案首頁的填寫者主要是臨床醫(yī)師，高質(zhì)量的填寫僅靠不規(guī)范的繼續(xù)教育遠遠不夠的，更重要的是能從源頭重視。醫(yī)師不僅只是完成醫(yī)療工作，也需投注于醫(yī)療改革。醫(yī)院管理要與時俱進，在醫(yī)學院校教育課程適當增設與臨

8、床工作密切相關的醫(yī)院管理和國際疾病分類的學時。加設這門必修課程是與國際醫(yī)學接軌的需要，也是醫(yī)院管理醫(yī)師的需要。重視醫(yī)師崗前培訓并對全院醫(yī)師加強培訓正確填寫主要診斷是臨床醫(yī)師的重要工作。但是由于一些臨床醫(yī)師對主要診斷的認識不足，致使主要診斷選擇錯誤，影響醫(yī)療信息的利用。因此，臨床醫(yī)師應正確認識主要診斷，了解書寫主要診斷的目的、意義，以便更清楚地界定主要診斷和其他臨床診斷。將病案首頁填寫和國際疾病分類知識的掌握制定于醫(yī)師崗前培訓制度和內(nèi)容當中。加強對臨床醫(yī)師關于國際疾病分類知識的講座，定期的對新分配來的醫(yī)學生和進修生、實習學生進行國際疾病分類知識的上崗前培訓，重點講授病歷書寫規(guī)范等知識，從根本和源

9、頭上提高病案信息的填寫質(zhì)量。加強對病案管理人員的培訓醫(yī)院要重視編碼人員的編配數(shù)量、質(zhì)量及崗位輪換。在院領導的重視下，多參加專業(yè)知識學習和培訓，不斷提高編碼員業(yè)務素質(zhì)，加強編碼員的工作責任心。工作中對有疑問的診斷，要認真仔細查閱病案、病程記錄、手術(shù)記錄，及時與有關醫(yī)師取得聯(lián)系，進行磋商和交流意見，最大限度減少疾病診斷填寫錯誤，保證病案信息資料的準確性?？偨Y(jié)我國醫(yī)改已利用編碼進行醫(yī)療費用的控制、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的控制、醫(yī)療保險付款管理等，編碼直接參與了醫(yī)院和社會的管理。為了保障患者、醫(yī)院、國家三方面的利益，正確選擇主要診斷，將是一項非常重要的工作。主要診斷是病案首頁中的重要信息，是疾病分類的依據(jù)。綜上

10、所述，主要診斷的正確選擇對今后病種質(zhì)量管理、醫(yī)學資料的利用、醫(yī)療保險付費、醫(yī)療技術(shù)水平的評價都有著重要價值和意義。總之，科學、準確的疾病編碼有賴于臨床醫(yī)師和病案編碼人員的共同努力及規(guī)范的管理。參考文獻焦建軍病案首頁主要診斷的選擇中華醫(yī)院管理雜志，（）：王文達，達漢玲，秦安京主要診斷選擇與編碼的分析中國病案，（）：劉愛民，主編醫(yī)院管理學病案管理分冊第版，：謝錦艷病案首頁填寫中主要診斷對編碼的影響醫(yī)學信息，（）：劉春玲，鄧應梅，肖蓓談臨床醫(yī)師應正確認識主要診斷中華醫(yī)院管理雜志，（）：邸寧，勞海彬主要診斷選擇錯誤對病案信息價值和利用的影響中國醫(yī)學創(chuàng)新，（）：二級醫(yī)院高壓氧科質(zhì)量控制中的問題與對策北京

11、市首都醫(yī)科大學大興區(qū)教學醫(yī)院高壓氧科孫月生摘要目的分析二級醫(yī)院高壓氧科在設備、人員、醫(yī)療流程等方面存在的不足，探討提高高壓氧科規(guī)范化管理措施。方法按照衛(wèi)生部及北京市衛(wèi)生局對高壓氧艙安全管理規(guī)定的要求，對家二級醫(yī)院高壓氧科進行了全面檢查。結(jié)果老舊高壓氧艙率，缺少安檢、人員配備不足率，醫(yī)療流程缺陷率。結(jié)論應加強對高壓氧科人員、設備、醫(yī)療流程的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。關鍵詞高壓氧科；質(zhì)量監(jiān)控；對策，；目前，隨著我國高壓氧醫(yī)學的快速發(fā)展，很多二級醫(yī)院先后建立了高壓氧科（室），但這些新組建的科室與其他傳統(tǒng)科室相比，綜合能力比較薄弱，大多數(shù)科室沒有病房，有的也沒有門診，醫(yī)師是由其他科室轉(zhuǎn)崗而來，醫(yī)護人員配備不合理，在設備管理、診療流程、病歷書寫方面還存在一些不足和缺陷，需進一步加強規(guī)范化管理。存在的主要問題設備管理方面高壓氧艙為載人壓力容器，按艙體大小分單人艙、多人艙。按加壓介質(zhì)分空氣加壓艙和純氧艙。由艙體、操作臺、儲氣罐、壓縮機等幾大部分構(gòu)成，屬大型醫(yī)療設備。年國家頒布了第一部高壓氧艙國家標準（簡稱：國標）。年又頒布了第二部國家標準（簡稱：國標），比“國標”在安全方面有了很大的改進，但目前一些醫(yī)院仍在使用“國標”的老式高壓氧艙，有的已經(jīng)使用了余年，艙體設施陳舊，艙內(nèi)沒有應急水噴淋滅火系統(tǒng)。沒有按國家技術(shù)監(jiān)督局規(guī)定進行一年期的安全檢測，也沒有按“國標”