淺論超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯治療急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛

1、淺論超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯治療急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛                作者：林海，張慧玲，蔣柳明，徐旭仲【摘要】  目的 ：觀察超聲引導(dǎo)下后方入路肋間神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛的有效性及安全性。方法：超聲引導(dǎo)下行肋間神經(jīng)阻滯治療我院疼痛門診收治的胸背部帶狀皰疹68例。結(jié)果：治療后VAS評(píng)分、疼痛緩解度、生活質(zhì)量明顯改善，有效率高(P 0.01)。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯是治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛安全、有效的方法。 【關(guān)鍵詞】 

2、; 神經(jīng)痛;皰疹，帶狀;自主神經(jīng)性導(dǎo)阻滯;超聲引導(dǎo)帶狀皰疹(herpes poster，HZ)及帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是臨床較常見的疾病，HZ發(fā)病率在1.44.8，HZ患者中約有10%并發(fā)PHN，而60歲以上老年患者PHN發(fā)生率高達(dá)50%75%1-3。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道4-5對(duì)HZ和PHN的治療，宜盡早采用神經(jīng)阻滯。對(duì)于胸背部HZ臨床上多采用肋間神經(jīng)阻滯的方法治療PHN，由于傳統(tǒng)肋間神經(jīng)阻滯方法可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，限制其臨床應(yīng)用。我院采用超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯治療PHN，提高操作的準(zhǔn)確性和安全性，取得較好療效。1 資料和方法1.1 一般資料選擇胸背部HZ

3、 68例，其中男38例，女30例，年齡5580歲，平均年齡61.2歲，病程1個(gè)月，平均14.5 d，均伴有嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛?；颊咴诔霈F(xiàn)帶狀皰疹后接受常規(guī)方法治療，包括口服西樂(lè)葆100 mg 1次/d，阿昔洛韋0.2 g 5次/d口服，人體免疫球蛋白2.5 g靜滴1次/d。皮損部位繼發(fā)細(xì)菌感染者加用抗生素治療，局部外敷爐甘石洗劑。1.2 方法采用索諾聲MicroMAXX便攜超聲儀(美國(guó))，高頻寬陣探頭(713 MHz)，選用16 G套管針穿刺，采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)后路肋間神經(jīng)阻滯技術(shù)。首先將超聲探頭與縱軸平行，確定胸椎平面，根據(jù)胸椎確定需要阻滯的肋間隙。穿刺點(diǎn)為中線旁開46 cm，探頭外側(cè)端旁開0.

4、5 cm。消毒后進(jìn)針，穿刺針與皮膚呈3045 °(見圖1)， 針體始終與超聲探頭長(zhǎng)軸平行，穿刺過(guò)程保持穿刺針在超聲圖像上顯影。進(jìn)針抵肋骨后稍退針，增加進(jìn)針角度以肋溝為靶點(diǎn)進(jìn)針，在刺穿肋間內(nèi)肌(肋間內(nèi)膜)后突然感到阻力消失，即為進(jìn)針靶點(diǎn)位置，該靶點(diǎn)位置位于胸膜外，肋骨下陰影區(qū)域。整個(gè)穿刺過(guò)程針尖始終位于胸膜之上(見圖2)。當(dāng)穿刺針尖到達(dá)靶位后，回吸注射器證明無(wú)回血，注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液(0.375%羅哌卡因+20 mg確炎舒松A+0.2%亞甲藍(lán)，用0.9%生理鹽水配制成20 mL)，每條肋間神經(jīng)注射35 mL，可看見低信號(hào)液體在肋間內(nèi)肌下擴(kuò)散，每例患者根據(jù)皮損分布選擇34條肋間神經(jīng)進(jìn)行阻滯。

5、1.3 觀察指標(biāo)治療1、2、4、8周后視覺模擬評(píng)分(VAS)。疼痛緩解度(PAR)：疼痛緩解度=(治療前疼痛程度-治療后疼痛程度)/治療前疼痛程度×100%。按WHO鎮(zhèn)痛療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：未緩解(疼痛緩解度為0，疼痛未改善);輕度緩解(疼痛減輕25%);中度緩解(疼痛減輕50%);明顯緩解(疼痛減輕75%);完全緩解(疼痛消失)。生活質(zhì)量評(píng)分：觀察與疼痛治療相關(guān)的食欲、精神、睡眠、情緒、交際、生活興趣等6 項(xiàng)指標(biāo)，采用110數(shù)字評(píng)分法評(píng)估，1分為最差，10分為最好。療效評(píng)估：有效率=(中度緩解+明顯緩解+完全緩解) /本組總例數(shù)×100%。顯效率=(明顯緩解+完全緩解)/本

6、組總例數(shù)×100%。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法計(jì)量資料采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。2 結(jié)果68例患者，共進(jìn)行204條超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯，所有肋骨和肋間隙均能被超聲清晰顯示。肋骨最表面呈高回聲線狀影，其下方聲波衰減。胸膜呈高回聲線狀結(jié)構(gòu)，隨呼吸移動(dòng)。胸膜在肋骨后緣高回聲減弱或消失，胸膜和多根肋骨的高回聲線條構(gòu)成“城墻樣”結(jié)構(gòu)。肋骨上緣聲波較為均勻，肋骨下緣聲波呈低回聲改變。68例患者操作均順利，操作過(guò)程中穿刺針呈高回聲，局麻藥呈低回聲，注射局麻藥時(shí)可以觀察到低回聲影增大、擴(kuò)散。操作過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)穿刺針誤穿胸膜內(nèi)，阻滯后沒有患者發(fā)生胸悶或呼吸困難。所有患者在阻滯后疼痛均減輕。與治

7、療前比較，治療后各觀察時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均顯著降低(P 0.01)，飲食、睡眠、情緒、日常生活、交際和生活興趣評(píng)分均顯著升高(P 0.01)，見表1。治療后明顯緩解度(52.1%)和完全緩解度(20.8%)比例高于輕度緩解度(10.4%)和中度緩解度(16.7%)。治療顯效率為75%，有效率為89.6%。         3 討論胸神經(jīng)根出椎間孔后分為前、后分支，前支接受交感干的灰交通支后，肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間向前，延續(xù)為肋間神經(jīng)，在腋前線或腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支，分布于胸腹壁外側(cè)皮膚。因此傳統(tǒng)外側(cè)肋間神經(jīng)阻滯無(wú)

8、法阻滯側(cè)支神經(jīng)而提供完善鎮(zhèn)痛。常規(guī)盲法肋間神經(jīng)阻滯并發(fā)癥發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道肋間神經(jīng)阻滯發(fā)生氣胸的發(fā)生率為0.073%19%8。也有肝臟損傷的報(bào)道。尤其在高位肋間神經(jīng)T1T4穿刺困難，存在部位不準(zhǔn)確，療效不確切和導(dǎo)致氣胸和血?dú)庑氐娘L(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)后方入路在肋間神經(jīng)沒有發(fā)出側(cè)支前進(jìn)行阻滯，達(dá)到特定肋間神經(jīng)支配區(qū)域完善的鎮(zhèn)痛。后胸壁第6肋間神經(jīng)以上阻滯時(shí)，由于肩胛骨的重疊以及椎旁肌肉軟組織關(guān)系，往往難以觸摸骨性標(biāo)志，定位和操作難度較大。本研究采用超聲引導(dǎo)下后方入路進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯治療急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛，該方法在國(guó)內(nèi)外鮮見文獻(xiàn)報(bào)道。近年來(lái)超聲技術(shù)逐漸應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的定位，目的在于提高神經(jīng)阻滯定位的

9、準(zhǔn)確性，減少并發(fā)癥，同時(shí)觀察注射局麻藥后的擴(kuò)散規(guī)律，可用于疼痛的治療。其優(yōu)勢(shì)在于實(shí)時(shí)觀察目標(biāo)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，避免傳統(tǒng)“盲探”造成的組織傷害和定位不準(zhǔn)確。本操作中將探頭與肋骨成一定的角度，使上下肋骨分別顯示在超聲圖像的兩側(cè)，中間是斜型較寬的肋間隙，有利于穿刺操作。采用超聲引導(dǎo)長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)，穿刺全程始終保持穿刺針在探頭的平面內(nèi)，并可以清楚地看到胸膜，同時(shí)決定最安全的進(jìn)針入路，大大避免了穿刺引起的氣胸。由于解剖關(guān)系，應(yīng)用超聲不能直接看到神經(jīng)影像，但可以在超聲引導(dǎo)下將針尖置于肋間溝下緣之下，最大程度接近肋間神經(jīng)，同時(shí)以觀察治療藥物在治療平面的擴(kuò)散，超聲引導(dǎo)提高了神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性。本組病例神經(jīng)阻滯后使

10、得疼痛顯著緩解，療效確切。因此，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯治療PHN是一項(xiàng)安全、有效的微創(chuàng)新技術(shù)，具有一定的臨床可行性。但是否比傳統(tǒng)盲法肋間神經(jīng)治療更有效還有待進(jìn)一步研究。【參考文獻(xiàn)】  1 Bowsher D. The lifetime occurrence of Herpes zoster andprevalence of post-herpetic neuralgia: A retrospective sur-vey in an elderly populationJ. Eur J Pain,1999,3(4):335-342. Jung BF, Johnson RW, Griff

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