各種病程記錄模板

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上下列內(nèi)容包括階段小結(jié)、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄和24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的標(biāo)準(zhǔn)格式，請參照進(jìn)行書寫。2012-02-09 09:30 階段小結(jié)，歲，因“”于2012-02-07 10:30收入我院科。已住院天。入院情況：簡明扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。目前情況：簡要敘述目前的病情、查體及重要輔助檢

2、查。目前診斷：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：2012-02-10 09:30 交班記錄，歲，因“”于2012-02-07 10:30收入我院科。入院情況：簡明扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。交（接）班記錄可代替階段小結(jié)。目前情況：簡要敘述目前的病情、交班時(shí)查體及重要輔助檢查。目前診斷：交班注意事項(xiàng)：交班醫(yī)師：2012-02-10 10:00 接班記錄，歲，因“”于2012-02-07 10:30收入我院科。入院情況：簡明扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：概述住院以

3、來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄可代替階段小結(jié)。目前情況：簡要敘述目前的病情、接班后查體及重要輔助檢查。目前診斷：接班診療計(jì)劃：接班醫(yī)師：2012-02-10 09:30 轉(zhuǎn)出記錄，歲，因“”于2012-02-07 10:30收入我院科。今日轉(zhuǎn)往科繼續(xù)治療。入院情況：簡明扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程，最后寫“因（轉(zhuǎn)科原因及會診意見等）并請示醫(yī)務(wù)科獲準(zhǔn)后，轉(zhuǎn)往科進(jìn)一步治療?！鞭D(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫

4、完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。目前情況：簡要敘述目前的病情、轉(zhuǎn)出時(shí)查體及重要輔助檢查。目前診斷：轉(zhuǎn)科目的：注意事項(xiàng)：科：2012-02-10 10:00 轉(zhuǎn)入記錄，歲，因“”于2012-02-07 10:30收入我院科。今日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。入院情況：簡明扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程，最后寫“因XXXXXX（轉(zhuǎn)科原因及會診意見等），于2012年02月10日09時(shí)50分從科轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。”轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。目前情況

5、：簡要敘述目前的病情、轉(zhuǎn)入后查體及重要輔助檢查。目前診斷：轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：科：2012-02-10 11:30 疑難病例討論記錄討論時(shí)間：2012年02月10日10時(shí)20分主 持 人：。注意主持人只能由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任；在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名表示對本記錄的認(rèn)可。參加人員：用逗號“，”或頓號“、”分隔，在每個(gè)參加人員的姓名后還要寫出相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，必要時(shí)可請護(hù)士長參加。討論意見：醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）匯報(bào)病史及經(jīng)過：，歲，因“”于2012-02-07 10:30入院。，。（要抓住重點(diǎn)，簡明扼要）。本次討論的主要目的是：（可圍繞明確診斷、具體治療方案、

6、治療風(fēng)險(xiǎn)、病情預(yù)后等來確立具體討論目的）。醫(yī)師：。主治醫(yī)師：。副主任醫(yī)師：。副主任醫(yī)師：總結(jié)意見，得出最終結(jié)論。（注意在討論意見的記錄中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史，最后始終是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師意見一般應(yīng)按職稱從低到高記錄，也可按發(fā)言先后順序記錄）記錄者：2012-02-11 11:00 術(shù)前討論記錄討論時(shí)間：2012年02月11日09時(shí)00分主 持 人：。注意主持人只能由上級醫(yī)師擔(dān)任；一般在患者病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)才需要組織術(shù)前討論；在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名表示對本記錄的認(rèn)可。參加人員：用逗號“，”或頓號“、”分隔，在每個(gè)參加人員的姓名后還要寫出相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，必要

7、時(shí)可請護(hù)士長參加。討論意見：醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）匯報(bào)病史及經(jīng)過：，歲，因“”于2012-02-07 10:30入院。，。（要抓住重點(diǎn)，簡明扼要）。本次討論的主要目的是：（可圍繞術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)具體方案及優(yōu)缺點(diǎn)、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等來確立討論目的）。醫(yī)師：。主治醫(yī)師：。副主任醫(yī)師：。主任醫(yī)師：總結(jié)意見，做出最后決定。（注意在討論意見的記錄中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史，最后始終是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師意見一般應(yīng)按職稱從低到高記錄，也可按發(fā)言先后順序記錄）記錄者：2012-02-11 16:00 術(shù)前小結(jié)簡要病情：，歲，因“”于2012-02-07 10:30收入我院。（簡要敘述目

8、前的病情、重要查體及相關(guān)輔助檢查；另外務(wù)必要體現(xiàn)出手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況。一般情況下，需要麻醉醫(yī)師施行麻醉的擇期手術(shù)才必須寫術(shù)前小結(jié)。）術(shù)前診斷：手術(shù)指征：要分別寫出手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。擬施手術(shù)名稱和方式：用中文書寫，如屬探查手術(shù)，應(yīng)盡可能附加上探查之后擬繼續(xù)做何手術(shù)的打算。擬施麻醉方式：術(shù)前準(zhǔn)備：包括1常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；2備皮及某些?？频氖中g(shù)局部準(zhǔn)備；3血型及備血數(shù)量；4皮膚過敏試驗(yàn)；5術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；6與患者和直系親屬或委托人的談話內(nèi)容記錄。術(shù)中注意事項(xiàng)：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術(shù)中的喉上神經(jīng)、喉返

9、神經(jīng)的保護(hù)，腫瘤手術(shù)的基本操作原則等。術(shù)后注意事項(xiàng)：主要寫出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察。醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄姓名：性別：年齡：歲科別（病區(qū)）：床號：住院號：手術(shù)日期：2012-02-12手術(shù)名稱：術(shù)中診斷：手術(shù)開始時(shí)間：08:50手術(shù)結(jié)束時(shí)間：10:10手術(shù)者：助理手術(shù)者：麻醉方式：麻醉醫(yī)師：術(shù)中使用特殊藥品和（或）醫(yī)療器械：手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)經(jīng)過的記錄必須包含以下內(nèi)容：1體位。2手術(shù)部位消毒方法。3手術(shù)切口及組織分層解剖。4手術(shù)步驟，包括探查臟器的順序，術(shù)中所見病灶的解剖位置、外觀形態(tài)、大小、與周圍組織的關(guān)系等（必要時(shí)繪圖表示），臟器有無變異，腹（胸、盆、顱）

10、腔內(nèi)積液（膿液、滲液、血液）量，切除范圍，切除腫物的大小、剖面情況，縫合方式、縫線種類與規(guī)格，特殊補(bǔ)片或移植物的種類、來源與規(guī)格，引流物放置部位，創(chuàng)口處理方式，關(guān)腹（胸、盆、顱）腔前的紗布、器械清點(diǎn)、核準(zhǔn)等。術(shù)中有予以特殊處理如氣管切開、呼吸機(jī)的使用，或體外循環(huán)、應(yīng)用除顫器等均應(yīng)扼要說明。5如改變原手術(shù)計(jì)劃，須闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行。6要記錄術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除后的標(biāo)本去向，是否送病理檢查。7術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況和所發(fā)生的意外情況、麻醉效果等。8術(shù)中所使用的特殊置換物，如眼科晶狀體、各種支架、疝修補(bǔ)器材等，要將名稱、型號、產(chǎn)地、使用期限等說明貼在病歷上備查。9術(shù)

11、中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過程。10手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。11手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者親筆書寫，如系第一助手所寫必須由手術(shù)者簽名負(fù)責(zé)，不能代簽。手術(shù)記錄要求術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。12手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另起一頁書寫，即單獨(dú)占一頁或多頁。簽名：2012-02-12 10:40 術(shù)后首次病程記錄今日08:50在下為患者施行?；颊咧?，麻醉成功后，作，術(shù)中見（簡明扼要描述術(shù)中所見及操作、有無取病理標(biāo)本、有無留置引流管等，要寫出術(shù)中診斷是什么）。手術(shù)及麻醉均順利，術(shù)中失血約ml，液體總?cè)肓縨l（其中輸紅細(xì)胞懸液ml，血漿ml），總出量ml（其中尿量ml）。術(shù)畢10:20患者安返

12、病房（走回或平車推回），返回病房后的生命體征及其他重要查體。要注意記錄術(shù)中所取病理標(biāo)本是否已建議家屬送檢并及時(shí)追查結(jié)果。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。術(shù)后處理措施及注意事項(xiàng)：給出術(shù)后治療建議，以及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)。醫(yī)師簽名：2012-02-12 10:40 記錄（有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫，總體格式基本同日常病程記錄，但內(nèi)容必須包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)、操作完成后的注意事項(xiàng)及是否向患者說明等。以下為一“胸

13、腔穿刺引流記錄”的范例：）今日10:10在床旁為患者行右側(cè)胸腔穿刺置管引流?；颊咧冒肱P位，局部用碘伏消毒后，鋪無菌巾，以右腋中線第8肋間作穿刺點(diǎn)，5%利多卡因局部浸潤麻醉成功后，用穿刺針小心刺入右側(cè)胸腔，可見淡黃色胸水抽出，導(dǎo)絲協(xié)助置入雙腔引流管，外接無菌引流袋，引流管用4#絲線縫合固定于皮膚，緩慢引流出胸水，見雙腔管均通暢，再次予穿刺點(diǎn)碘伏消毒，無菌敷貼包扎妥當(dāng)，結(jié)束操作。操作全程順利，操作結(jié)束后見引流管內(nèi)淡黃色胸水持續(xù)緩慢流出，患者自覺呼吸困難及心累、氣促有所好轉(zhuǎn)，未訴其他明顯不適。囑其繼續(xù)低流量吸氧，半臥位休息，胸水每日釋放總量不超過900ml。密切觀察引流情況及病情變化。操作者：主治醫(yī)

14、師、住院醫(yī)師。醫(yī)師簽名：2012-02-12 19:00 搶救記錄（搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后即刻書寫，如的確因故不能即刻書寫也必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說明；搶救記錄的內(nèi)容應(yīng)包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。以下為一范例：）患者于18:00突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)，呼吸減慢、變淺，心率減慢至約20-30次/分，血壓測不出，脈搏微弱，立即給予30:2心肺復(fù)蘇，雙側(cè)肘正中靜脈各建立1靜脈通道并各使用乳酸鈉林格氏液500ml快速滴入，同時(shí)電話通知主治醫(yī)師（總住院醫(yī)師）及副主任醫(yī)師（三線值班醫(yī)師）協(xié)助搶救；18:03給予“利多卡因1

15、00mg iv，腎上腺素1mg iv，阿托品1mg iv”，持續(xù)胸外心臟按壓并開始使用簡易呼吸器外接氧氣人工呼吸，患者仍呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律無恢復(fù)；18:05體外除顫儀到位，使用200J進(jìn)行電除顫1次并繼續(xù)心肺復(fù)蘇，患者仍無自主心跳及呼吸；18:08再次使用200J進(jìn)行電除顫1次并繼續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；18:10氣管插管成功，使用球囊輔助人工呼吸，開始持續(xù)胸外心臟按壓；18:11應(yīng)用“洛貝林3mg iv，間羥胺0.375g iv”，患者仍無自主心跳及呼吸；18:12使用300J進(jìn)行電除顫1次并繼續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；18:15副主任醫(yī)師查

16、看患者，指示再次應(yīng)用“腎上腺素1mg iv，洛貝林3mg iv，間羥胺0.375g iv”并繼續(xù)胸外心臟按壓；18:18使用360J進(jìn)行電除顫1次并繼續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；18:22征得患者同意后，予“利多卡因100mg、腎上腺素1mg、阿托品1mg心內(nèi)注射”并繼續(xù)胸外心臟按壓，患者仍無反應(yīng)；18:24、18:28各使用360J進(jìn)行電除顫1次并繼續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；至18:30患者仍無自主心跳及呼吸，雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失；18:32行床旁心電圖提示等電線，遂停止搶救，宣告患者臨床死亡。參加搶救人員：副主任醫(yī)師（三線值班醫(yī)師）、主治醫(yī)師（總住

17、院醫(yī)師）、住院醫(yī)師、護(hù)師、護(hù)士。醫(yī)師簽名：2012-02-13 09:50 出院記錄，歲，因“”于2012-02-07 10:30住入我院科。至2012-02-13 09:30出院，住院總天數(shù)6天。入院情況：簡明扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、主要的體格檢查、?？茩z查及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：概述住院期間主要的病情變化、重要的查體、輔助檢查、主要操作、主要治療藥物、有無并發(fā)癥或不良反應(yīng)及其他診治經(jīng)過等；如做過手術(shù)，要注明手術(shù)名稱、方式及病理檢查結(jié)果；診治還存在什么問題均需說明。出院記錄應(yīng)單獨(dú)一頁，由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院診斷：診斷要用中文全名稱，盡量符合國際疾病分類I

18、CD-10的規(guī)定。出院情況：簡要描述患者出院時(shí)的一般情況，重要查體及輔助檢查等。出院醫(yī)囑：要包括1病休時(shí)間；2繼續(xù)治療的詳細(xì)醫(yī)囑；3如有傷口還需交代出院后換藥的注意事項(xiàng)；4康復(fù)活動指導(dǎo)，包括恢復(fù)工作或勞動后注意事項(xiàng)；5出院后有關(guān)隨訪以及其他需要特別關(guān)照病人的注意事項(xiàng)。醫(yī)師簽名：2012-02-13 10:00 死亡記錄，歲，因“”于2012-02-07 10:30入院。于2012-02-13 10:30在經(jīng)搶救無效死亡。入院情況：概述入院時(shí)的陽性病史、主要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：簡要描述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治經(jīng)過，重點(diǎn)記錄病情惡化的過程及搶救經(jīng)過

19、。搶救中每一次病情大的演變及實(shí)施的每一項(xiàng)操作，記錄時(shí)間應(yīng)盡量精確到分鐘。家屬放棄搶救或治療、以及是否同意尸檢的情況也應(yīng)在這里說明。死亡記錄應(yīng)單獨(dú)一頁，由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡原因：應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的主要直接原因死亡診斷：按導(dǎo)致死亡最主要的診斷依次列出醫(yī)師簽名：2012-02-15 16:00 死亡病例討論記錄討論時(shí)間：2012年02月15日14時(shí)00分主 持 人：主任醫(yī)師（科主任）。注意主持人只能由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任；在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名表示對本記錄認(rèn)可。參加人員：用逗號“，”或頓號“、”分隔，在每個(gè)參加人員的姓名后還要寫出

20、相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，必要時(shí)可請護(hù)士長參加。討論意見：醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）匯報(bào)病史及經(jīng)過：，歲，因“”于2012-02-07 10:30入院。于2012-02-13 10:30在經(jīng)搶救無效死亡。，。（要抓住重點(diǎn)，簡明扼要，對病情惡化的過程及搶救經(jīng)過可重點(diǎn)描述。總的說來，相當(dāng)于對“死亡記錄”中的“診療經(jīng)過”進(jìn)行再精簡。）醫(yī)師：。醫(yī)師：。主治醫(yī)師：。副主任醫(yī)師：。主任醫(yī)師（科主任）：總結(jié)意見、經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。（注意在討論意見的記錄中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史，最后始終是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師意見一般應(yīng)按職稱從低到高記錄，也可按發(fā)言先后順序記錄；死亡病例討論（記錄）應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，且死亡病例討論記錄應(yīng)另起一頁書寫，即單獨(dú)占一頁或多頁。）記錄者：24小時(shí)內(nèi)入出院記錄姓 名：職 業(yè)：性 別：入院時(shí)間：2012-2012-2012 2012:2012年 齡：出院時(shí)間：2012-2012-2012 2012:2012主訴：入院情況：簡明扼要敘述入院時(shí)的現(xiàn)病史（重點(diǎn)寫出為何入院）、既往史