統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的研究與思考

1、中圖分類(lèi)號(hào)R197.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A 文章編號(hào)1009-9646（2011）03-0031-03 一、目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系概況 我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成，分別從制度上覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村人口。 雖然城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌是改革的大趨勢(shì)，但是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌運(yùn)行并非完全適用。一些試點(diǎn)地區(qū)在實(shí)施一年后選擇了退出并軌運(yùn)行，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別交給衛(wèi)生、社保部門(mén)管理。國(guó)家宏觀層面，新農(nóng)合目前由衛(wèi)生部管理，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)保障部負(fù)責(zé)。從各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的管理來(lái)看，也不盡相同，運(yùn)行效率有差異。 二、重慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療

2、保險(xiǎn)的調(diào)查 1重慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本概況 重慶市作為國(guó)務(wù)院城鄉(xiāng)綜合配套改革實(shí)驗(yàn)區(qū)，對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌率先進(jìn)行了一系列探索和改革。 2007年7月10日，國(guó)務(wù)院印發(fā)了關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)，隨即重慶市政府印發(fā)了重慶市人民政府關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)，決定依托新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)形成的較完善的管理體系和經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。 2009年10月1日，重慶的江北區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、永川區(qū)和南川區(qū)啟動(dòng)試點(diǎn)工作，2009年試點(diǎn)區(qū)縣達(dá)到80以上，2010年全市建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。 重慶新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)過(guò)4年多的發(fā)展，已覆蓋1800萬(wàn)人

3、口，形成了較完善的管理體系。依托新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平臺(tái)，通過(guò)增加模塊，完善功能，建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，有利于整合公共資源，減少重復(fù)建設(shè)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)事業(yè)，均衡公共服務(wù)。 2重慶市調(diào)研區(qū)縣個(gè)案典型分析 我們結(jié)合重慶各個(gè)區(qū)縣最近幾年GDP情況，選擇了重慶江北區(qū)、黔江區(qū)、彭水縣作為重慶市經(jīng)濟(jì)水平的上、中、下三個(gè)層次的代表作為我們的調(diào)研目的地。（2009年江北區(qū)GDP總量在重慶40個(gè)區(qū)縣中排名全市第7，人均第6；黔江區(qū)總量排名全市第28，人均第20；彭水縣總量排名全市第33，人均第33。） (1重慶市江北區(qū)案例 江北區(qū)作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)區(qū)，從2007年起，將新農(nóng)合并入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)

4、，從管理體制、城鄉(xiāng)居民的保障待遇上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)一、均衡。 籌資標(biāo)準(zhǔn) 一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)140元，每人每年繳費(fèi)20元，政府補(bǔ)貼120元。 二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)240元，每人每年繳費(fèi)120元，政府補(bǔ)貼120元。 住院報(bào)銷(xiāo)比例（%） 江北區(qū)居民合作醫(yī)療特點(diǎn) I參保居民就醫(yī)選擇權(quán)大 江北區(qū)將就醫(yī)選擇權(quán)完全交給參保者。 參保居民就醫(yī)時(shí)，不需向管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)谥付ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，除了自由選擇在本區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，區(qū)外的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可自由選擇，不需事前申請(qǐng)。 II突出未成年人保障 在成年人報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)，住院封頂線(xiàn)最高10萬(wàn)元；在原有5種未成年人重大疾病的基礎(chǔ)上增加癲癇等3種，比成年人多5種，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例為6

5、5%，封頂線(xiàn)上調(diào)至2萬(wàn)元/年，為成年人的2倍。 III醫(yī)保管理信息化 江北區(qū)構(gòu)建了信息管理模式，利用了就醫(yī)管理網(wǎng)、城鄉(xiāng)居民參保錄入網(wǎng)、公眾信息網(wǎng)三個(gè)網(wǎng)站的功能，嚴(yán)格把關(guān)基金的支付，確保居民醫(yī)保基金公平、合理的運(yùn)用。 (2重慶市黔江區(qū)案例 黔江區(qū)于2000年獲得世界銀行貸款，進(jìn)行農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)驗(yàn)探索，由于效果良好，于2003年成為國(guó)務(wù)院新農(nóng)合首批試點(diǎn)的區(qū)縣之一。并在隨后加入重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療試點(diǎn)區(qū)縣。 籌資標(biāo)準(zhǔn) 一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)100元，每人每年繳費(fèi)20元，政府補(bǔ)貼80元。 二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)200元，每人每年繳費(fèi)120元，政府補(bǔ)貼80元。 門(mén)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 住院報(bào)銷(xiāo)比例： 黔江區(qū)居民合作醫(yī)療特點(diǎn)

6、I政府主導(dǎo) 黔江為全國(guó)首批新農(nóng)合試點(diǎn)地區(qū)之一，到現(xiàn)在的居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，政府主導(dǎo)都是其主要特點(diǎn)。 II固定補(bǔ)償比例和直接減免相結(jié)合 由于過(guò)去先由農(nóng)民墊付，再到鄉(xiāng)農(nóng)合辦報(bào)賬，影響了農(nóng)民的參保積極性。為了農(nóng)民方便操作，黔江現(xiàn)在采取了固定補(bǔ)償比例和直接減免的補(bǔ)償方式。 III健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò) 2000年，黔江區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1.5萬(wàn)平方米的危房，超過(guò)房屋總面積的一半。為解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院群眾“看病難”問(wèn)題，黔江加強(qiáng)建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室，健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，方便農(nóng)民就醫(yī)。 (3重慶彭水苗族土家族自治縣案例 相對(duì)于江北和黔江而言，彭水苗族土家族自治縣的經(jīng)濟(jì)狀況較落后，因此研究彭水居民合作醫(yī)保的運(yùn)行

7、狀況對(duì)于全國(guó)其他經(jīng)濟(jì)較落后地區(qū)進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌試驗(yàn)有一定指導(dǎo)意義。 籌資標(biāo)準(zhǔn) 一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)100元，每人每年繳費(fèi)20元，政府補(bǔ)貼80元。 二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)200元，每人每年繳費(fèi)120元，政府補(bǔ)貼80元。 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例 住院報(bào)銷(xiāo)比例： 彭水縣居民合作醫(yī)療特點(diǎn) 由于彭水縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)較落后，進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的時(shí)間較短。就目前實(shí)施情況來(lái)看，效果良好，居民滿(mǎn)意度較高。 雖然是重慶下轄區(qū)縣中較晚推行醫(yī)保并軌的區(qū)縣，彭水縣也有創(chuàng)新的舉措： I向參保每戶(hù)發(fā)放醫(yī)保證，內(nèi)容包括繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)賬比例、報(bào)賬程序等基本知識(shí)。 II收集參保人的手機(jī)號(hào)，定期向每位參保對(duì)象發(fā)送參保資訊 。 III堅(jiān)持定期議事、督查、交賬制度

8、。截至2009年10月底，全縣共支出各類(lèi)補(bǔ)償3241.43萬(wàn)元，有63萬(wàn)余人次參保農(nóng)民受益，參合農(nóng)民受益率達(dá)114%。 三、調(diào)研中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行體制存在的問(wèn)題 1.城鄉(xiāng)社會(huì)保障待遇水平差距明顯 從調(diào)研小組調(diào)研的實(shí)際情況來(lái)看，農(nóng)村和城鎮(zhèn)社會(huì)保障的待遇水平相差很大。僅以江北區(qū)2008年最低生活保障待遇為例，農(nóng)村居民為1900元/人?年；城鎮(zhèn)居民為3120元/人?年，是農(nóng)村支付額的1.6倍。 2.農(nóng)村社會(huì)保障管理服務(wù)能力較弱 農(nóng)村社會(huì)管理服務(wù)能力較弱，基本沒(méi)有專(zhuān)業(yè)化的管理隊(duì)伍和技術(shù)，且職能分散在民政、衛(wèi)生、勞動(dòng)保障等部門(mén)，相互之間缺乏協(xié)同配合，無(wú)法形成工作合力，多頭管理提高了管理成本，降低了管理效率。 3

9、.籌資標(biāo)準(zhǔn)較單一 雖然調(diào)研小組進(jìn)行調(diào)研的三個(gè)區(qū)縣都屬于重慶直轄市，但是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距較大，鑒于各地經(jīng)濟(jì)狀況，各地應(yīng)該根據(jù)自身?xiàng)l件設(shè)定不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。 從重慶全市看，較低的籌資標(biāo)準(zhǔn)有利于在全市推行居民醫(yī)保，特別是各遠(yuǎn)郊區(qū)縣。但江北區(qū)的居民組成區(qū)情卻是“大城市帶小農(nóng)村”，城鎮(zhèn)人口遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)農(nóng)村人口，農(nóng)村人口僅7.68萬(wàn)人，不到全區(qū)戶(hù)籍人口的五分之一，加上處于主城區(qū)，這就決定了江北區(qū)的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保選擇傾向較高標(biāo)準(zhǔn)更為有利。而相對(duì)面，彭水縣則選擇較低的籌資標(biāo)準(zhǔn)較為合理。 4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)不足 從調(diào)研小組的調(diào)研來(lái)看，江北區(qū)、黔江區(qū)、彭水縣的定點(diǎn)醫(yī)院都還不能很好滿(mǎn)足參保居民就醫(yī)需求，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（一級(jí)）較普遍的存在著設(shè)備 （下轉(zhuǎn)第34頁(yè)） （上接第32頁(yè)） 陳舊老化、服務(wù)環(huán)境較差、衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員較缺乏、科室設(shè)置不太健全、影響診療結(jié)果等情況。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于基礎(chǔ)投入和管理水平的不足，在醫(yī)療質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度、規(guī)范治療等服務(wù)能力建設(shè)上不能完全承擔(dān)居民醫(yī)保政策取向時(shí)，報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償向一、二級(jí)醫(yī)院的引導(dǎo)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)，居民不滿(mǎn)意，特別體現(xiàn)在居民對(duì)醫(yī)生水平的不信任。 四、思考和建議 1.根據(jù)各地制定多樣化的籌資標(biāo)準(zhǔn) 由于地理和歷史等的多種因素，我國(guó)各地的經(jīng)濟(jì)水平有著