診斷學案例分析

1、患者， 男，50歲，農(nóng)民。近一個半月來乏力、不適和腹脹；最近十天皮膚瘙癢，皮膚及眼睛發(fā)黃。20年前曾經(jīng)患肝炎。沒有進行系統(tǒng)檢查和治療。體檢：T 37.8, R24次/分，P86次/分，BP110/68mmHg 。一般情況較差，消瘦，面部及上胸部可見蜘蛛痣，皮膚鞏膜黃染；腹部膨隆，肝脾觸診不滿意；心肺無明顯異常。實驗室檢查血液檢查：RBC 3.8X1012/L; Hb 99g/L; HCT 0.37; WBC 14.5X109/L;St0.07，Sg0.75 ， L0.15， M0.03;腹水檢查：癌細胞(+)臨 床 生 化 檢 查 ： TP 50g/L, A 20g/L, G 30g/L; A

2、LT 243U/L, AST 186U/L, ALP470U/L,GGT98U/L,STB 180mmol/L, CB 85 mmol/L免疫學檢查：HBsAg(+), HBsAb(-), HBeAg(+), HBeAb(-), HBcAb(+), AFP(+)問題：結(jié)合病史及臨床檢查，應該考慮為哪方面的疾病？根據(jù)臨床癥狀和體征以及實驗室檢查結(jié)果(分析有意義的檢查結(jié)果)得到初步診斷是什么？依據(jù)如何？你認為還需要增加哪些實驗室檢查項目？1 根據(jù)病史:患者 20 年前曾患肝炎。近一個月出現(xiàn)了，皮膚及眼睛發(fā)黃、蜘蛛痣、腹部膨隆等癥狀。應考慮肝膽系統(tǒng)疾病。2 .皮膚瘙癢，皮膚及眼睛發(fā)黃是肝細胞性黃疸的

3、癥狀面部及上胸部可見蜘蛛痣，皮膚鞏膜黃染（可能是肝細胞黃疸，由癌腫壓迫或侵犯膽管并發(fā)膽道感染，也可能是阻塞性黃疸由肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道），腹部膨隆，肝脾觸診不滿意，門脈高壓征，提示肝硬化或者肝功能大部分損傷或者肝癌紅細胞降低，由于慢性肝炎引起貧血，慢性感染和炎癥也會引起貧血血紅蛋白下降，由紅細胞下降引起白細胞增多，癌腫壓迫或侵犯膽管并發(fā)膽道感染腹水檢查，癌細胞陽性，說明有癌腫存在，更加強了肝癌的可能性血清總蛋白減少，白蛋白減少，由于腹水引起，肝臟損傷，合成蛋白質(zhì)減少ALT升高，反映肝細胞損傷AST升高，ALP升高，ALP升高（肝癌，腫瘤細胞產(chǎn)生ALP,炎癥刺激產(chǎn)生ALP）,GGT 升高提示肝

4、內(nèi)膽道阻塞，CB 升高，由于膽道阻塞而反流入血免疫學檢查呈現(xiàn)大三陽，提示肝炎病毒持續(xù)存在，甲胎蛋白陽性，提示肝癌初步診斷肝癌3. 還需要增加的試驗檢測項目有：1）AFP2）超聲顯像，查肝癌細胞（聲暈，結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)）3）CT （動態(tài)增強掃描，非動態(tài)掃描）4）磁共振成像MRI病例分析：患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。1 年前無明顯誘因頭暈、乏力， 家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近 1 個月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低（具體不詳），給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1 天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血

5、。睡眠好，體重無明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲， 7天 /27 天，末次月經(jīng)半月前，近 2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。查體： T 36 CP, 104 次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg, 一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大.化驗： Hb 60g/L, RBC 3.0 ' 120L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5 ' 9/0,分類：中 性分葉70% ,淋巴27% ,單核3% , plt 260 ' 9/L

6、 ,網(wǎng)織紅細胞1.5%,尿蛋白（-）,鏡檢（-）,大使?jié)撗?）,血清鐵50mg/dl 。問題： 1.請給出可能的診斷和診斷依據(jù)。2 .需要鑒別診斷的疾病3 .該病人需做的進一步檢查項目以及這些項目選取的原因1答：可能的診斷有：血清鐵減低：鐵缺乏：缺鐵性貧血；慢性失血：月經(jīng)過多、消化性潰瘍、惡性腫瘤、慢性炎癥攝入不足：a.長期缺鐵飲食，b.生長發(fā)育期的嬰幼兒、 青少年，生育期、妊娠及哺乳期的婦女2本病患者特征：1）青年女性，起病慢2）以面色蒼白，頭暈，乏力為主要臨床表現(xiàn)3）有長期慢性失血（月經(jīng)過多）史4）鐵代謝檢查示血清鐵下降鑒別診斷：（1）珠蛋白合成障礙性貧血即地中海貧血， 屬于遺傳性疾病，

7、有家 族史，血涂片中可見多數(shù)靶形紅細胞，血紅蛋白電泳異常，該病屬于 溶血性貧血，有脾大，黃疸，網(wǎng)織紅細胞升高，血清鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽 和度和骨髓可染鐵均增多。慢性感染性貧血，可呈現(xiàn)小細胞正色素或小細胞低色素性改變， 血清鐵降低，總鐵結(jié)合力降低或正常，血清鐵蛋白可能增高，屬 鐵失利用性貧血，骨髓中鐵粒幼紅細胞數(shù)量減少，但骨髓外鐵增加。（3）鐵粒幼細胞貧血，為鐵失利用性貧血，由于線粒體合成血紅素 功能障礙所致。，非血紅素在線粒體內(nèi)過量存積，由于線粒體環(huán)核分 布，所以骨髓鐵染色幼紅細胞內(nèi)顯示粗大的鐵顆粒環(huán)核排列，鐵粒一般在六粒以上，這種環(huán)形鐵粒幼細胞大于百分之 15既有診斷意義， 血清鐵及鐵蛋白增高，而

8、總鐵結(jié)合力降低，與缺鐵性貧血顯然不同， 血涂片中可同時發(fā)現(xiàn)正細胞正色素及小細胞低色素性紅細胞3 根據(jù)血紅蛋白濃度，紅細胞計數(shù)，紅細胞比容低于正常最低值， 其中以血紅蛋白濃度最為重要。血紅蛋白在 3060g/l為重度貧血， 根據(jù)該患者臨床癥狀和實驗檢測結(jié)果， 重度貧血診斷成立。但貧血不 是一種獨立的疾病。還需做病因診斷：1）根據(jù)該患者紅細胞形態(tài)學特點 mcv小于80fl , mchc小于 百分之32.可初步判斷為缺鐵性貧血2）根據(jù)貧血的病因及發(fā)病機制分類有紅細胞生成減少，破壞 過多，失血性，該 患者有長期經(jīng)血量增多史。為失血性貧血。進一步檢查：（1）骨髓檢查+鐵染色 （2）血清鐵蛋白，總 鐵結(jié)合

9、力（3）婦科檢查，包括B超，必要時刮診骨髓象：骨髓增生活躍，粒紅比例降低，紅細胞系統(tǒng)增生明顯活躍。 中幼紅細胞比例增多，體積比一般的中幼紅細胞略小，邊緣不整齊， 胞漿少，染色偏蘭，核固縮似晚幼紅細胞，表明胞漿發(fā)育落后于核， 粒系細胞和巨核細胞數(shù)量和形態(tài)均正常。骨髓鐵染色：用普魯土蘭染色可見骨髓含鐵血黃素陰性（正常為十+ ）,鐵粒幼細胞陰性或減少（正常為 20%90%）。血清鐵蛋白：鐵蛋白是體內(nèi)儲存鐵的一種形式，血清鐵蛋白也可以起到運鐵的作用，通常1ug/L代表體內(nèi)有儲存鐵8mg ,故血清鐵蛋 白的測定是估計骨髓鐵貯存狀態(tài)的一種敏感的方法，血清鐵蛋白正常值為100 ±60ng/ml ）,缺鐵性貧血時小于15ug/L （15ng/ml ）?？傝F結(jié)合力：亞鐵嗪顯色法男性5077刈ol/L ,女性54小77刈ol/L 。升高多見于