深靜脈血栓肺栓塞預(yù)防及護(hù)理_規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[詳]

1、深靜脈血栓肺栓塞預(yù)防及護(hù)理規(guī)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE) 包括深靜脈血栓形成(deep venous thromboembolism, DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE) o DVT多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞。肺 栓塞發(fā)病急、病情重、預(yù)后差、病死率高，且發(fā)病癥狀不典 型，易漏診、誤診，早期識別高危患者，及時進(jìn)行預(yù)防和治 療可有效降低肺栓塞的發(fā)生率和病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量。參 考中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會制定的醫(yī)院靜脈 血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議和歐洲心臟病學(xué)會的急性肺 栓塞診斷和管理

2、指南，特制定我院深靜脈血栓-肺栓塞預(yù) 防及護(hù)理規(guī)。一、深靜脈血栓-肺栓塞預(yù)防1、發(fā)生深靜脈血栓-肺栓塞的危險因素包括(深靜脈血 栓Autar評分中包括的危險因素)深靜脈血栓Autar評分年齡相關(guān)（周歲）評分1. 10-3002. 31-4013. 41-5024. 51-6035. 61-7046. >705體型/肥胖指數(shù)(BMI) Wt(kg/Ht(m)2 )BMI=體重(kg) +身高(m) 2體型BMI評分1)體重不足16-1802)體重適中20-2513)超重26-3024)肥胖31-4035)過度肥胖404運動能力評分特殊風(fēng)險種類能走動0口服避孕藥：評分運動受限（需要輔助工具）

3、120-35歲1運動嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）2>35歲2輪椅3激素替代治療2完全臥床4懷孕及產(chǎn)褥期3易栓癥4創(chuàng)傷風(fēng)險種類外科干預(yù)：僅對一項適合的外科干預(yù)評分項目（僅限術(shù)前）評分評分頭部損傷11 .小手術(shù)30分鐘1胸部損傷12.擇期大型手術(shù)2脊柱損傷23.急診大手術(shù)3盆腔損傷34.胸部手術(shù)3下肢損傷45.婦科手術(shù)36.腹部手術(shù)37.泌尿外科手術(shù)38.神經(jīng)外科手術(shù)39.骨科手術(shù)（腰部以下）4現(xiàn)有的高風(fēng)險疾?。涸u估說明選擇相應(yīng)項目評分評分評分：從每個表格中選擇相應(yīng)的選項，評分1）潰瘍性結(jié)腸炎1并計算總分?jǐn)?shù)；2）紅血球增多癥2總分：3）靜脈曲34)評估醫(yī)生：日期：慢性心臟疾病35)護(hù)士長：日期急性

4、心肌梗塞46)惡性腫瘤（活性）57）腦血管意外68) DVT病史7評估方案預(yù)防策略評低危：無須特殊處理，鼓勵盡早活動；分中危、高危：風(fēng)險分類口基本預(yù)防=<10口物理預(yù)防低?？谒幬镱A(yù)防11-14危=>15高危2、對重點科室重點病人實施住院病人深靜脈血栓-肺 栓塞風(fēng)險評估細(xì)則風(fēng)險評價：使用深靜脈血栓評分表深靜脈血栓Autar評分，醫(yī) 生對每位入院患者入院24小時應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險評估。同時強調(diào)針對 每一位住院患者在住院期間應(yīng)動態(tài)評估VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險。如 發(fā) 生脫水、感染等病情變化，侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊 髓麻醉之前4 h和之后12 h等3、根據(jù)深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險評估

5、層級采取相應(yīng)預(yù) 防措施。(1)低危：無須特殊處理，鼓勵盡早活動；(2)中危：預(yù)防措施：基本預(yù)防或物理預(yù)防或 藥物預(yù)防基本預(yù)防：告知風(fēng)險。健康宣教(戒煙、多飲水、 控糖降脂控體重等)。下肢無血栓形成可做被動、主動活動: 臥床、麻醉未醒按摩下肢腓腸肌，10-30分/次，3次/d；術(shù) 后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次1組,qlh或6組/d； 足踝關(guān)節(jié)外翻、旋轉(zhuǎn)。并多做深呼吸及咳嗽動作。術(shù)后抬高 患者時，不要在胭窩或小腿下單獨墊枕。物理預(yù)防：間歇充氣壓力泵30分/次，2-4次/d；下 床活動穿抗血栓彈力襪。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑藥物抗凝。(3)高危：預(yù)防措施：基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防(4)超高危：

6、預(yù)防措施：+；實施三級高危隨訪監(jiān)控護(hù)士每班觀察記錄超高危病人肢體循環(huán)情況，護(hù)土長每 天評估檢查護(hù)理措施的落實情況，每月匯總，護(hù)理部跟蹤檢 查并提出指導(dǎo)意見。4、做好靜脈保護(hù)：長期靜脈輸液時，要注意經(jīng)常更換穿刺部位，避免在同 一處進(jìn)行反復(fù)穿刺。避免下肢靜脈輸液，尤其是左下肢。輸 注對血管有刺激性的藥物時，應(yīng)給予稀釋，緩慢靜滴，同時 輸液肢體要注意保暖，防止藥物外滲，同一靜脈持續(xù)靜滴不 宜超過48小時。二、深靜脈血栓-肺栓塞健康宣教1、護(hù)理基本宣教措施：組織患者或家屬觀看關(guān)于預(yù)防深靜脈血栓的視頻宣教 資料講解DVT和PTE的病因及后果；講解引起DVT和PTE的危險因素；改變不良的生活習(xí)慣：戒煙，避

7、免久站，避免臥床時間過久；控血糖控血脂。肥胖者應(yīng)積極控制體重。2、護(hù)理飲食指導(dǎo)：給予病人低脂、低鹽、低糖、高 蛋白、高維生素、易消化飲食，多飲水，降低血液粘稠度， 增加血液流動速度，多食新鮮蔬菜水果等含維生素C多的 食物，維持血管壁的完整性。保持大便通暢。3、護(hù)理活動指導(dǎo)：術(shù)前做好評估及健康宣教，術(shù)后和 產(chǎn)后鼓勵病人早期下床活動，經(jīng)常按摩下肢腓腸肌，根據(jù)危 險分層進(jìn)行下肢主動和被動活動，促進(jìn)下肢血液流通，避免 血栓形成。三、深靜脈血栓-肺栓塞的輔助檢查1、術(shù)前常規(guī)血漿D二聚體測定，2500ug/L有參考意 義2、多普勒超聲探查（可作為術(shù)前患者的常規(guī)檢查）3、螺旋CT靜脈成像4、MRI靜脈成像5、靜脈造影四、深靜脈血栓早期發(fā)現(xiàn)與護(hù)理1、DVT的早期觀察：注意傾聽病人主訴，觀察肢 體腫脹疼痛情況，嚴(yán)格查體，不定期的做腓腸肌捫診，注意 有無Homans或Neuhof陽性，以便及早發(fā)現(xiàn)DVT先兆， 及早治療。（Homans征：患肢伸直，足突然背屈時，引起 小腿深部肌肉疼痛，為陽性；Neuhof征：壓迫小腿后方， 引起局部疼痛，為陽性；提示血栓位于小腿肌肉靜脈叢）。2、DVT發(fā)生后的護(hù)理(1)急性期臥床休息10T4d,