工程項目安全生產(chǎn)標準化自評表、告知書、申請表

1、工程項目安全生產(chǎn)標準化自評表受監(jiān)編碼:工程名稱工程規(guī)模工程地址所屬區(qū)縣建設(shè)單位項目負責人及聯(lián)系施工單位項目負責人及聯(lián)系監(jiān)理單位項目負責人及聯(lián)系工程項目安全生產(chǎn)標準化管理目標優(yōu)良口合格口自評時間項目自評結(jié)果：優(yōu)良口合格口不合格口項目負責人簽字：項目部章：年月日建設(shè)單位意見：項目負責人簽字：監(jiān)理單位意見：項目負責人簽字：項目部章：年月日項目部章：年月日備注：根據(jù)建筑施工安全檢查標準（JGJ59）等進行自評，自評相關(guān)資料附后。工程項目安全生產(chǎn)標準化考評申報表受監(jiān)編碼:工程名稱工程規(guī)模工程地址所屬區(qū)縣建設(shè)單位項目負責人及聯(lián)系施工單位項目負責人及聯(lián)系監(jiān)理單位項目負責人及聯(lián)系項目安全生產(chǎn)標準化管理目標優(yōu)良

2、口合格口工程項目 安全生產(chǎn) 標準化 基本情況標準化執(zhí)行情況隱患排查治理情況獎懲情況所提交自評材料目錄：1.項目安全生產(chǎn)標準化自評管理制度；2.項目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包 等單位及具項目主要負責人名錄；3.工程項目安全生產(chǎn)標準化自評表；4.項目施工 期間因安全生產(chǎn)受到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門獎懲情況；5.因施工現(xiàn)場管理問題，受到其他行政主管部門的行政處罰情況或未受到其他行政主管部門任行政處罰的承諾書；6.項目發(fā)生生產(chǎn)安全責任事故及企業(yè)處理情況（未發(fā)生事故單位可不提交）；7.其他。工程項目自評結(jié)果：優(yōu)良口合格口不合格口項目負責人簽字：年月日建設(shè)單位意見：年 月日監(jiān)理單位意見：年 月日備注：請

3、將自評材料目錄下容附后。工程項目安全生產(chǎn)標準化考評結(jié)果告知書（受監(jiān)編號：）（施工單位）：根據(jù)省建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評管理辦法（實行），在你單位自評基礎(chǔ)上，依據(jù)日常監(jiān)管情況，經(jīng)考評，你單位承建的 工程 安全生產(chǎn)標準化考評結(jié)果為： 。達到 星級水平。工程名稱建設(shè)單位項目負責人施工單位項目負責人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施_LpJ證編 號終止施工安全監(jiān)督告知書編號專業(yè)分包單位-項目負責人（以下為考評結(jié)果為不合格的填寫）考評不合格的理由及責任單位：主管部門（蓋章）：年 月 日注：本告知書考評主體、施工企業(yè)及專業(yè)分包單位各一份。建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化年度自評表（年 月至 年 月，年 期）企業(yè)名稱企業(yè)考

4、評負責人聯(lián)系企業(yè)資質(zhì)等級資質(zhì)有效時間企業(yè)注冊地址安全生產(chǎn)可證書安全生產(chǎn)可證編 號后效時間施工企業(yè)安全生產(chǎn) 標準化基本情況一、標準化執(zhí)行情況二、隱患排查治理情況三、企業(yè)承建項目發(fā)生生產(chǎn)安全責任事故情況及企業(yè)處理情況施工企業(yè)自評結(jié)果根據(jù)施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價標準（JGJ/I77 ）等進行自評，企業(yè)此期自評結(jié)果為 。企業(yè)法定代表人（簽字）：企業(yè)公章：企業(yè)總經(jīng)理（簽字）：年月日注：本表一式兩份：施工企業(yè)、考評主體各一份。自評材料附后。建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化考評申請表企業(yè)名稱企業(yè)考評負責人聯(lián)系企業(yè)資質(zhì)等級資質(zhì)有效時間企業(yè)注冊地址安全生產(chǎn)可證書編 號安全生產(chǎn)可證啟效時間施工企業(yè)安全生產(chǎn) 標準化基本情況一

5、、標準化執(zhí)行情況二、隱患排查治理情況三、企業(yè)承建項目發(fā)生生產(chǎn)安全責任事故情況及企業(yè)處理情況施工企業(yè)自評結(jié)果近三年每年期根據(jù)施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價標準（JGJ/I77 ）等進行自評，年期自評結(jié)果分別為、;企業(yè)安全生產(chǎn)標準化自評結(jié)果為 。企業(yè)法定代表人（簽字）：企業(yè)公章：企業(yè)總經(jīng)理（簽字）：年月日注：本表一式兩份：施工企業(yè)、考評主體各一份。自評材料附后z.施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化考評結(jié)果告知書（編號：）根據(jù)省建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評管理辦法（試行） ，在你單位自評基礎(chǔ)上，依據(jù)日常監(jiān)管情況，經(jīng)考評，你單位年 月 日至 年月 日期間，企業(yè)建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評結(jié)果為： 。企業(yè)名稱法定代表人考評負責人及聯(lián)系安全生產(chǎn)可證編 號安全生產(chǎn)可證啟效時