病歷書寫基本規(guī)范及管理制度1.doc

1、病歷書寫基本規(guī)范及管理制度1病歷書寫基本規(guī)范及管理制度一、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn) 確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改， 醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可 以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。三、門診病歷的書寫要求：1、接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時(shí)間（具體到分鐘）、病員的姓名、 性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容，包括主 訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或 初步診斷和治療、處理意見等均需記載弁簽字。2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng) 同初診病員一樣的格式書寫。

2、3、請求他科會(huì)診，應(yīng)將本科初步診治意見及請求會(huì)診目的 在病歷上填寫清楚。5、被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認(rèn)真記錄檢查所見、診斷 和處理意見弁簽字。6、門診病員需要住院診治時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證，弁在病 歷上寫明初步診斷。7、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。四、住院病歷的書寫要求:1、對(duì)新入院病員接診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范要 求認(rèn)真書寫入院記錄及首次病程記錄，入院記錄內(nèi)容包括姓名、 性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既 往史、家族史、個(gè)人史、女病人月經(jīng)婚育史、男病人婚姻史、體 格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷等。首次病程記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、

3、籍貫、工作單位或住 所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì) 劃。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。2、住院病歷書寫力求內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、詳盡，要求入院后 24小時(shí)內(nèi)完成，急危病人要求立刻完成。3、病歷可由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé) 書寫弁簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下完 成病歷書寫，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改弁簽字。4、再次入院者應(yīng)寫再次入院記錄。5、病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見及提示的意義、 診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。 凡施行特殊處 理時(shí)要認(rèn)真記錄施行方法和時(shí)間， 處理當(dāng)時(shí)及處理后病人的一般 情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)

4、記錄。I級(jí)護(hù)理的患者應(yīng)每天記錄一次，n級(jí)護(hù)理的患者每周記錄兩次， m級(jí)護(hù) 理的患者每周記錄一次。 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載。 上級(jí)醫(yī) 師有審查修改下級(jí)醫(yī)師病歷記錄內(nèi)容、確保記錄質(zhì)量的責(zé)任義 務(wù)，審查修改后簽字。6、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)由主管醫(yī)師做 詳細(xì)記錄，科間會(huì)診由被邀醫(yī)師書寫會(huì)診記錄弁簽字。7、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、 術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地記入病程記錄或另附手術(shù)記錄。8、凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄 內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。10、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì) 的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，上級(jí)醫(yī)師審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任 審查簽字。11、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼， 各種病情介紹和診斷證 明書亦應(yīng)附于病歷上。12、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的治療過程及病情轉(zhuǎn)變、 效果及出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃， 由經(jīng)治醫(yī)師書 寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng) 記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī) 師審查簽字。凡