2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服

1、2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服一、T2DM 合并CKD的流行病學(xué)二、T2DM 合并CKD的診斷與分期三、T2DM 合并CKD的口服降糖藥選擇四、小結(jié)我國(guó)糖尿病患病率逐年升高，目前糖尿病患者約9240萬(wàn)，其中T2DM占90以上。糖尿病與CKD關(guān)系密切。糖尿病患者CKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病者增加2.6倍。 近期全國(guó)CKD流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人中CKD患病率為10.8。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病已是導(dǎo)致CKD的主要病因，而且在發(fā)展中國(guó)家，糖尿病正逐漸成為CKD的主要致病原因.CKD是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過(guò)3個(gè)月,其診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表。目前國(guó)內(nèi)外大部分指南是根據(jù)GFR來(lái)進(jìn)行CKD的腎功能分期。1.1.用

2、藥原則用藥原則有效降糖的同時(shí)，不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)避免誘發(fā)乳酸性酸中毒避免增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，盡量避免低血糖的發(fā)生；HbA1c可適當(dāng)放寬控制在79；在晚期CKD患者，使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠.(1)雙胍類作用是通過(guò)減少肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖；二甲雙胍可使HbA1c降低2；可減輕體重且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。直接以原形經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能損害時(shí)易發(fā)生二甲雙胍與乳酸在體內(nèi)蓄積，從而增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)；二甲雙胍用于CKD 3a期患者時(shí)減量；當(dāng)GFR45mlmin停用。為胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過(guò)刺激胰島細(xì)胞釋放胰島素，增加體內(nèi)的胰島素

3、水平而降低血糖；代表藥物為格列美脲、格列吡嗪、格列齊特以及格列喹酮；格列美脲的代謝產(chǎn)物仍有降糖活性，其代謝產(chǎn)物及原型的60經(jīng)腎臟排泄；格列美脲用于CKD1-2期患者無(wú)需調(diào)整劑量；a期減量；b5期禁用。格列吡嗪和格列齊特的代謝產(chǎn)物均無(wú)降糖活性；格列吡嗪用于CKD12期患者無(wú)需調(diào)整劑量；期減量，4-5期禁用。格列齊特用于CKD12期患者無(wú)需調(diào)整劑量；在3a期減量，3b期用藥經(jīng)驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎用藥,4-5期禁用。格列喹酮的代謝產(chǎn)物無(wú)降糖作用且大部分從糞便排泄，僅經(jīng)腎臟排泄，受腎功能影響較小；格列喹酮可用于CKD13期的患者且無(wú)需調(diào)整劑量；4期用藥經(jīng)驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎用藥；5期禁用。格列奈類降糖藥為非磺脲類

4、胰島素促泌劑，主要通過(guò)刺激早相胰島素分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)；可降低HbA1c0.52.0；其低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。代表藥物為那格列奈和瑞格列奈；那格列奈及其代謝產(chǎn)物83經(jīng)腎臟排泄，隨著腎功能的降低，那格列奈的活性代謝產(chǎn)物水平增加；用于CKD13a期患者時(shí)，無(wú)需調(diào)整劑量；3b4期減量；5期禁用.瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物僅經(jīng)腎臟排泄；瑞格列奈用于CKD15期的患者無(wú)需調(diào)整劑量；如起始用藥，應(yīng)0.5mg起始。為胰島素增敏劑，改善胰島素抵抗，可降低HbA1c1.01.5。主要代表藥物為吡格列酮和羅格列酮，均經(jīng)肝臟代謝，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。該類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)是

5、液體潴留，因而對(duì)于重度心力衰竭患者應(yīng)慎用。此外，絕經(jīng)后婦女服用該類藥物發(fā)生骨折及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此慎用于潛在骨疾病的患者（如腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良）。吡格列酮用于CKD13a期患者時(shí)，無(wú)需調(diào)整劑量；3b5期患者用藥經(jīng)驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎用藥；羅格列酮因增加心血管風(fēng)險(xiǎn)而停用。通過(guò)延緩碳水化合物在小腸上段的吸收而降低餐后血糖；適用于飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主且餐后血糖升高 的患者，可降低HbA1c 0.50.8，不增加體重且有減輕體重的趨勢(shì)；主要代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿卡波糖口服后很少部分被吸收，隨著腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增加；阿卡波糖可用于CKD13期患者；45期禁用

6、；伏格列波糖可用于CKD13期患者；45期禁用。DPP-4抑制劑通過(guò)抑制DPP-4而減少胰升糖素樣肽（GLP1）在體內(nèi)的失活，從而增加體內(nèi)GLP1 的水平；在國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀和利格列汀。西格列汀用于GFR50mlmin的CKD 患者時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量； GFR 在3050mlmin時(shí)減量至50mg，； GFR 30mlmin時(shí)用藥經(jīng)驗(yàn)有限，減量至25mg，qd。沙格列汀用于GFR 50mlmin的CKD 患者時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量，當(dāng)GFR 在3049mlmin時(shí)減量；CKD45期患者禁用。利格列汀用于CKD期患者時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量，期患者用藥經(jīng)驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎用藥 維格

7、列汀用于GFR50mlmin的CKD患者時(shí)需調(diào)整劑量，當(dāng)GFR 50mlmin時(shí)禁用。（）兒童和青少年T2DM合并CKD患者：在兒童和青少年T2DM合并CKD患者中，缺乏對(duì)高血糖、高血壓和血脂異常治療的相關(guān)數(shù)據(jù)。但是生活方式的改變（飲食、鍛煉、減肥）對(duì)減少以上危險(xiǎn)因素有益，因此對(duì)高血糖的起始干預(yù)應(yīng)從改變生活方式開(kāi)始。若生活方式干預(yù)不能控制血糖，應(yīng)考慮降糖藥治療。盡管ADA推薦口服降糖藥作為兒童和青少年T2DM 患者的一線治療，但其中僅二甲雙胍被批準(zhǔn)用于10歲以上的兒童，其使用注意事項(xiàng)與成人相同。（）老年T2DM 合并CKD患者：老年T2DM合并CKD患者通常有多種合并癥，尤其是心血管疾病以及認(rèn)知功能障礙，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多種危險(xiǎn)因素的管理。對(duì)該類患者尤其應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生，適當(dāng)調(diào)整降糖目標(biāo)，并視患者的具體情況而選用口服降糖藥；應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量并注意觀察患者的反應(yīng)和可能的不良反應(yīng)。（）老年T2DM 合并CKD 患者：老年T2DM合并CKD患者通常有多種合并癥，尤其是心血管疾病以及認(rèn)知功能障礙。對(duì)該類患者尤其應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生；應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐