心臟體格檢查-血管檢查

1、心臟檢查心臟檢查（Cardiac Examination)脈搏脈搏血壓血壓血管雜音血管雜音周圍血管征周圍血管征心血管系統(tǒng)心動脈毛細血管靜脈體循環(huán)肺循環(huán)主動脈弓體循環(huán)動脈體循環(huán)靜脈有淺、深V之分 淺V 又稱皮下V, 不與A伴行 深V 與同名A伴行上腔靜脈收集上半身的靜脈血收集上半身的靜脈血，包括：，包括：頭頸頭頸上肢上肢胸壁胸壁部分胸腔器官部分胸腔器官頸內(nèi)頸內(nèi)V （靜脈角）頭臂（靜脈角）頭臂V 上腔靜脈上腔靜脈 右心房右心房鎖骨下鎖骨下V 下腔靜脈收集下半身的靜脈血右心房 肝靜脈 腎上腺靜脈下腔靜脈 腎靜脈 生殖腺靜脈 左右髂總靜脈髂內(nèi)靜脈 髂外靜脈 上肢的淺靜脈頭靜脈 貴要靜脈肘正中靜脈下肢的

2、淺靜脈大隱靜脈行程：起自足背靜脈弓內(nèi)側(cè) 內(nèi)踝前方 小腿內(nèi)側(cè) 股內(nèi)側(cè)、前方 股靜脈五條屬支：股內(nèi)側(cè)V、外側(cè)V、腹壁淺V、 旋髂淺V、陰部外V.小隱靜脈：起自足背靜脈弓外側(cè) 外踝后方 小腿后面 膕靜脈 主要用觸診方法，選擇橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等。（一）脈率 與心率相同，正常成人為60100次/分。心房顫動或頻發(fā)期前收縮時，脈率可少于心率。脈搏(pulse)（二）脈律 可反映心臟的節(jié)律。正常人脈律規(guī)則，竇性心律不齊的脈律吸氣時增快，呼氣時減慢。房顫者脈律絕對不齊，脈搏強弱不等，脈率少于心率。期前收縮呈二聯(lián)律或三聯(lián)律時可形成二聯(lián)脈、三聯(lián)脈。二度房室傳導(dǎo)阻滯者可出現(xiàn)脈搏脫漏，稱脫漏脈。脈搏(

3、pulse) （三）緊張度與動脈壁狀態(tài) 脈搏的緊張度與動脈硬化的程度有關(guān)。 （四）強弱 與心搏出量、脈壓和外周血管阻力相關(guān)。 （五）脈波 通過仔細觸診可發(fā)現(xiàn)各種脈波異常的脈搏。也可運用無創(chuàng)性脈搏示波描記。脈搏(pulse) 1.正常脈波 由升支、波峰和降支三部分構(gòu)成。 在明顯主動脈硬化者降支上的重搏波不明顯。脈搏(pulse)2.水沖脈（water hammer pulse) 脈搏驟起驟落,如潮水漲落。是由于周圍血管擴張或分流、返流，引起脈壓增大所致。前者見于甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、腳氣病等，后者見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺等。 脈搏(pulse)3.遲脈 脈波升支上升緩慢，

4、波幅低，波頂平寬，降支也慢。為脈壓減小所致 主要見于主動脈瓣狹窄、心肌梗死、縮窄性心包炎、嚴重心力衰竭等。脈搏(pulse)4.重搏脈 指重搏波增大，一次心搏引起的脈波似兩次。 見于肥厚型梗阻性心肌病、長期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者，也見于心臟壓塞、嚴重心力衰竭、低血容量休克等。脈搏(pulse) 5.交替脈(pulsus alternans) 為節(jié)律規(guī)則而強弱交替的脈搏。一般認為是左室收縮力強弱交替所致，是左室心力衰竭的重要體征之一。 常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關(guān)閉不全等。脈搏(pulse) 6.奇脈(paradoxical pulse) （庫斯毛爾脈、吸停脈） 指吸氣時

5、脈搏明顯減弱或消失，為左室搏血量減少所致。 見于心臟壓塞或縮窄性心包炎。 正常人脈搏強弱不受呼吸影響。 收縮壓吸氣時較呼氣時低 10mmHg以上脈搏(pulse) 7.無脈 指脈搏消失 見于嚴重休克及多發(fā)性大動脈炎。 脈搏(pulse) 通常指動脈血壓或體循環(huán)血壓，是重要的生命體征。血壓(blood pressure)動脈血壓的形成動脈血壓的形成 血容量：心血管系統(tǒng)內(nèi)有足夠的血液充盈血容量：心血管系統(tǒng)內(nèi)有足夠的血液充盈 泵功能：心室射血泵功能：心室射血 心室肌收縮時所釋放的能心室肌收縮時所釋放的能量量一部分一部分用于推動血液流動的動能用于推動血液流動的動能一一部分形成對血管壁的側(cè)壓，是勢能。部

6、分形成對血管壁的側(cè)壓，是勢能。 外周阻力外周阻力 體循環(huán)中毛細血管前阻力血管部分體循環(huán)中毛細血管前阻力血管部分血壓降落的幅度最大。血壓降落的幅度最大。 (1)(1)心搏量：每搏輸出量心搏量：每搏輸出量心縮期射入心縮期射入A A血血量量管壁側(cè)壓力管壁側(cè)壓力 主要使收縮壓升高主要使收縮壓升高 (2)(2)心率：心率：心率心率，舒張期短，舒張期短，舒張壓舒張壓，脈壓，脈壓心率心率 ，心輸出量，心輸出量，動脈血壓，動脈血壓 影響動脈血壓的因素影響動脈血壓的因素(3)(3)外周阻力：外周阻力：外周阻力外周阻力心舒期心舒期A A血量血量 舒張壓明顯舒張壓明顯 ，收，收縮壓增高不明顯?？s壓增高不明顯。 舒張

7、壓高低反應(yīng)外周阻力的大小舒張壓高低反應(yīng)外周阻力的大小 (4)(4)動脈壁的彈性：動脈壁的彈性： 老年動脈壁的彈性老年動脈壁的彈性 收縮壓收縮壓，舒張壓，舒張壓，脈壓，脈壓(5)(5)循環(huán)血量循環(huán)血量/ /血管系統(tǒng)容環(huán)血量血管系統(tǒng)容環(huán)血量BpBp（顯著）（顯著） 如：過敏休克如：過敏休克血量的比例失調(diào)血量的比例失調(diào) 大失血大失血 循管容積循管容積回心血量回心血量BpBp增厚的內(nèi)膜增厚的內(nèi)膜管腔管腔脂質(zhì)沉積脂質(zhì)沉積粥樣硬化的冠狀動脈粥樣硬化的冠狀動脈 動脈壁的狀態(tài)動脈壁的狀態(tài) 正常人動脈壁光滑柔軟，并有一定彈性正常人動脈壁光滑柔軟，并有一定彈性 動脈硬化早期可能觸知動脈壁彈性消失呈動脈硬化早期可能

8、觸知動脈壁彈性消失呈索條狀，嚴重時動脈壁有鈣質(zhì)沉著，動脈索條狀，嚴重時動脈壁有鈣質(zhì)沉著，動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。血血 壓壓 (blood pressure，BP)測量方法：測量方法： 1）直接測量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍）直接測量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍 動脈，送入主動脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外動脈，送入主動脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外 接床邊監(jiān)護儀，自動顯示血壓數(shù)值。接床邊監(jiān)護儀，自動顯示血壓數(shù)值。 2）間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓）間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓 法，此法采用血壓計測量。血壓計有汞柱法，此法采用血壓計測量。血壓計有汞柱 式

9、、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式最為式、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式最為 常用。常用。具體具體: 1) 病人休息病人休息5-10min，被測的上肢，被測的上肢 (一般一般 為右上肢為右上肢)肘部應(yīng)與心臟同一肘部應(yīng)與心臟同一 水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶 氣囊部分對準肱動脈，縛于上臂，氣囊部分對準肱動脈，縛于上臂， 袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋上袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋上2-3cm。 2) 檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再 將聽診器胸件置于肱動脈上，輕壓聽將聽診器胸件置于肱動脈上，輕壓聽 診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重診器胸件與皮膚密接，不可壓

10、得太重 不得與袖帶接觸，不得與袖帶接觸，不可塞在袖帶下不可塞在袖帶下。3）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失再將消失再將 汞柱升高汞柱升高20一一30 mm Hg后，開始緩后，開始緩慢放氣。慢放氣。按按Korotkoff法分為法分為5期：期： 第第1期：聽到第一次聲響時的汞柱值為收縮壓期：聽到第一次聲響時的汞柱值為收縮壓 第第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強 第第3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音 第第4期：然后聲音突然變小而低沉期：然后聲音突然變小而低沉 第第5期：最終聲音消失為舒張壓。期：最終聲音

11、消失為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為收縮壓與舒張壓之差為脈壓脈壓(pulse pressure)。 成人血壓水平定義和分類(WHO/ISH)類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-891級高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組:臨界高血壓 140-149 90-942級高血壓(中度) 160-179 100-1093級高血壓(重度) 180 110單純收縮期高血壓 140 90 亞組:臨界收縮期高血壓 140-149 90注：收縮壓與舒張壓分屬于不同級別時,按較高級別分類 1.高血壓(hypertensio

12、n): 至少3次非同日測量，SBP 140mmHg 和（或） DBP 90mmHg 生理因素，高血壓病,繼發(fā)性高血壓 2.低血壓(hypotension): 40mmHg，主A瓣關(guān)閉不全，動脈硬化。 30mmHg，主A瓣狹窄，心包積液，嚴重心衰 袖帶麥克風(fēng)感知柯氏音法 振蕩法 目前推薦上限參考標(biāo)準： 24h平均血壓130/80mmHg, 白晝(6am-10pm)平均血壓135/85mmHg 夜間(10pm-6am)平均血壓125/75mmHg 夜間血壓均值一般較白天均值低10-20%。正常血壓波動曲線如長柄勺，夜間2-3時處于低谷，凌晨迅速上升，上午6-8時和下午4-6時出現(xiàn)兩個高峰。動態(tài)血壓

13、監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)1、血管雜音： 靜脈雜音：頸靜脈營營音，腹壁靜脈 曲張 動脈雜音：周圍動脈、肺動脈、冠狀 動脈 血管雜音及周圍血管征 2、周圍血管征： 脈壓增大,主A瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴 重貧血 槍擊音(pistol shot sound)： 股A或肱A Duroziez(杜氏)雙重雜音：股A 毛細血管搏動征(capillary pulsation) 水沖脈（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)：（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)： 1、毛細血管搏動征毛細血管搏動征(capillary pulsation)(capil

14、lary pulsation)： 用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓 病人口唇粘膜，使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮和舒張病人口唇粘膜，使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮和舒張 時，時， 則發(fā)白的局部邊緣出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替則發(fā)白的局部邊緣出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替 現(xiàn)象。現(xiàn)象。 2、水沖脈、水沖脈(water hammer pulse)： 將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其 手腕手腕 掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌 稱為水沖脈，又稱稱為水沖脈，又稱CorriganCorrigan脈。脈。3、射槍音、射槍音(pist

15、ol shot): 指在四肢動脈處聽到的一種短促的如同射指在四肢動脈處聽到的一種短促的如同射 槍時的槍時的聲音。聲音。4、Duroziez雙重雜音：雙重雜音： 將聽診器體件置于股動脈上，稍加壓力即可聽到將聽診器體件置于股動脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音臨床意義：臨床意義：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、 甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等1、奇脈、奇脈(paradoxical pulse)： 平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象 用血壓計將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收

16、縮壓之用血壓計將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之 聽診，吸氣時聲音明顯減弱，且伴有血聽診，吸氣時聲音明顯減弱，且伴有血 壓較呼氣時降低壓較呼氣時降低10mmHg以上。以上。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征(二二) 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征：脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征： 2、 脈搏消失脈搏消失 (pulseless) 又稱無脈癥又稱無脈癥. 見于：嚴重休克多發(fā)性大動脈炎見于：嚴重休克多發(fā)性大動脈炎 3、 交替脈交替脈 (pulsus alternans) 指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏 。 一般認為系左室收縮力強弱交替

17、所一般認為系左室收縮力強弱交替所 致，見于：左室衰竭。致，見于：左室衰竭。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征4、脈搏短絀、脈搏短絀(pulse deficit)： 指脈率少于心率，見于心房顫動、頻指脈率少于心率，見于心房顫動、頻 發(fā)室早發(fā)室早5、 脫落脈脫落脈(dropped puLse): 度房室傳導(dǎo)阻滯時度房室傳導(dǎo)阻滯時,心房的激動不能下傳心房的激動不能下傳 心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng) 脫落脫落 脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征脈壓差縮小、血流減少所

18、致的血管體征向心性肥厚的心肌向心性肥厚的心肌心心腦腦腎腎血管血管TCDCT、MRI尿常規(guī)、尿常規(guī)、BUN、Cr、尿蛋白、尿蛋白、GFR血脂、血糖；血脂、血糖；血管造影血管造影眼睛眼睛靶器官受累靶器官受累高血壓高血壓晚期晚期 心房顫動心房顫動主動脈夾層主動脈夾層癡呆癡呆慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死高血壓腦病高血壓腦病冠心病冠心病腦出血腦出血缺血性缺血性腦卒中腦卒中子癇子癇夾層動脈瘤夾層動脈瘤(AD) 因主動脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間因主動脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫血腫(intermural hematoma)，而主動脈夾層分，而主動脈夾層分離離(aortic dissection)是指在主動脈腔內(nèi)有一個是指在主動脈腔內(nèi)有一個或多個裂口，在中層壁間形成有活動的血液假腔或多個裂口，在中層壁間形成有活動的血液假腔。因夾層分離假腔擴大膨出，稱夾層動脈瘤。因夾層分離假腔擴大膨出，稱夾層動脈瘤。病因病因分型分型Classification of Aneurysm (Cooley)Type A Type B Type C Type D臨床表現(xiàn) 疼痛疼痛 高血壓高血壓 心血管癥狀心血管癥狀 神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀 壓迫癥狀壓迫癥狀疼痛部位l聲音嘶啞聲音嘶啞l上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞l吞咽