血培養(yǎng)的意義及操作流程

1、血培養(yǎng)的意義及操作規(guī)范血培養(yǎng)的意義及操作規(guī)范明確血培養(yǎng)的臨床意義 血培養(yǎng)查病原菌對診斷以下疾病很重要： 菌血癥 感染性心內(nèi)膜炎 臨床不明原因感染 假體植入后感染人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜 脈管導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥 化膿性關(guān)節(jié)炎 肺炎 血培養(yǎng)是最好的工具幫助它們合理用藥、減少死亡率 INFECTION SEPSIS SIRSBACTEREMIA菌血癥菌血癥TRAUMA外傷外傷PANCREATITIS胰腺炎胰腺炎BURNS燒傷燒傷OTHER其它其它FUNGEMIA真菌血癥真菌血癥PARASITEMIA寄生蟲血癥寄生蟲血癥VIREMIA病毒血癥病毒血癥OTHER其它其它敗血癥敗血癥(SEPSIS) 全球：全球：

2、18001800萬病例萬病例 美國：確診病例美國：確診病例130130萬萬 歐洲和日本：確診病例歐洲和日本：確診病例190190萬萬 每年治療費(fèi)用：每年治療費(fèi)用： 167167億美金美國億美金美國 6767億美金歐洲億美金歐洲 美國美國 導(dǎo)致死亡病種排名第十位導(dǎo)致死亡病種排名第十位 每年導(dǎo)致大約每年導(dǎo)致大約4040萬人死亡萬人死亡 敗血癥在敗血癥在1010年間增加了年間增加了139139 非心內(nèi)非心內(nèi)ICUICU病區(qū)最常見的死亡病因病區(qū)最常見的死亡病因 在在130130萬病例中，有萬病例中，有7878萬例發(fā)生在萬例發(fā)生在ICUICU病區(qū)病區(qū)1. D March 2003 report 3. M

3、edtap International2.Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 4. Society for Critical Care Medicine (press release 2004)敗血癥敗血癥(SEPSIS) 血培養(yǎng)是檢測菌血癥和真菌血癥的最簡單、血培養(yǎng)是檢測菌血癥和真菌血癥的最簡單、最準(zhǔn)確和最常用的一種方法，是確認(rèn)機(jī)體血最準(zhǔn)確和最常用的一種方法，是確認(rèn)機(jī)體血流感染的病原學(xué)基礎(chǔ)。流感染的病原學(xué)基礎(chǔ)。 盡早做血培養(yǎng)檢測和早期正確抗菌治療是控盡早做血培養(yǎng)檢測和早期正確抗菌治療是控制敗血癥應(yīng)首要采取的措施。制敗血癥應(yīng)首要采取的措施。Vincent J-L,

4、Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;34:344-355 敗血癥的檢測敗血癥的檢測血培養(yǎng)的作用血培養(yǎng)的作用 證實(shí)感染性病原體證實(shí)感染性病原體 做進(jìn)一步的鑒定和藥敏試驗(yàn)做進(jìn)一步的鑒定和藥敏試驗(yàn) 指導(dǎo)正確的抗菌藥物使用指導(dǎo)正確的抗菌藥物使用 血培養(yǎng)操作規(guī)范血培養(yǎng)操作規(guī)范 何時(shí)需要血培養(yǎng)何時(shí)需要血培養(yǎng) 血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時(shí)機(jī) 血培養(yǎng)采集的量及套數(shù)血培養(yǎng)采集的量及套數(shù) 規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備

5、規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備 血培養(yǎng)標(biāo)本的儲存和運(yùn)輸血培養(yǎng)標(biāo)本的儲存和運(yùn)輸 血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間及陽性標(biāo)本的處理血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間及陽性標(biāo)本的處理CLSI血培養(yǎng)的原則和操作程序推薦（Approved）指南Proposed Guideline 2006Proposed Guideline 2006年年1010月月出版：出版：M47-PM47-PApproved Guideline 2007Approved Guideline 2007年年5 5月月出版出版: M47-A: M47-A2005-09-08出版：出版：BSOP 37 第第5版版參編單位：參編單位：醫(yī)學(xué)微生物協(xié)會醫(yī)學(xué)微生物協(xié)會, 臨床微生物協(xié)會

6、臨床微生物協(xié)會 蘇格蘭蘇格蘭微生物協(xié)會微生物協(xié)會, IBMS, Welsh微生物協(xié)會微生物協(xié)會統(tǒng)一由衛(wèi)生防護(hù)署統(tǒng)一由衛(wèi)生防護(hù)署 （Health Protection Agency）領(lǐng)導(dǎo)）領(lǐng)導(dǎo)英國英國HPA 的血培養(yǎng)的研究的血培養(yǎng)的研究及操作程序及操作程序血培養(yǎng)操作規(guī)范血培養(yǎng)操作規(guī)范 懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有：懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有： 不明原因的發(fā)燒(38)或體溫過低(36) 嚴(yán)重的局部感染，如腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術(shù)后感染等 侵入性處置，如靜脈導(dǎo)管留置、導(dǎo)尿管留置、機(jī)械通氣等 白細(xì)胞增多，粒細(xì)胞減少，血小板減少 休克，寒顫，僵直 多器官衰竭 心率異常加快 低血

7、壓或高血壓 呼吸頻率加快何時(shí)需要血培養(yǎng)何時(shí)需要血培養(yǎng) 使用抗菌藥物之前采血使用抗菌藥物之前采血 當(dāng)可疑臨床癥狀出現(xiàn)后，應(yīng)盡可能早地采血培養(yǎng)。在當(dāng)可疑臨床癥狀出現(xiàn)后，應(yīng)盡可能早地采血培養(yǎng)。在應(yīng)用抗菌藥物之前采血培養(yǎng)是最理想的。如果患者已應(yīng)用抗菌藥物之前采血培養(yǎng)是最理想的。如果患者已經(jīng)開始應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，則應(yīng)該在下一次用藥經(jīng)開始應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，則應(yīng)該在下一次用藥前采血培養(yǎng)。前采血培養(yǎng)。 患者寒顫發(fā)熱前患者寒顫發(fā)熱前1 1小時(shí)，在此期間，應(yīng)同時(shí)（或間隔小時(shí)，在此期間，應(yīng)同時(shí)（或間隔30-60 min30-60 min）采集）采集2-32-3套血培養(yǎng)，只有在懷疑患者有套血培養(yǎng)，只有在懷疑患

8、者有感染性心內(nèi)膜炎或其它血管內(nèi)感染（如導(dǎo)管相關(guān)性感感染性心內(nèi)膜炎或其它血管內(nèi)感染（如導(dǎo)管相關(guān)性感染）時(shí)，才有必要間隔較長時(shí)間多次采集血培養(yǎng)。染）時(shí)，才有必要間隔較長時(shí)間多次采集血培養(yǎng)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)血培養(yǎng)采集套數(shù)血培養(yǎng)采集套數(shù) 對于成人，通常推薦在短時(shí)間內(nèi)對于成人，通常推薦在短時(shí)間內(nèi)( (一般為一般為1 1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)) ) 連續(xù)采連續(xù)采血，做血，做2 2套至套至3 3套套(1(1瓶需氧瓶需氧+1+1瓶厭氧瓶厭氧/ /套套) )血培養(yǎng)。血培養(yǎng)。 對于兒童則在短時(shí)間內(nèi)，在不同位置，抽兩瓶（需氧）。對于兒童則在短時(shí)間內(nèi)，在不同位置，抽兩瓶（需氧）。 當(dāng)懷疑感染性心內(nèi)膜炎或

9、其它的血管內(nèi)感染當(dāng)懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它的血管內(nèi)感染( (導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)性) )菌血癥和真菌血癥時(shí)，則間隔采血菌血癥和真菌血癥時(shí)，則間隔采血( (例如每隔例如每隔1-21-2小時(shí)采血小時(shí)采血一次一次) )，2 2套至套至3 3套套(2(2瓶瓶/ /套套) )血培養(yǎng)。血培養(yǎng)。 不同臨床癥狀時(shí)采血方法的推薦不同臨床癥狀時(shí)采血方法的推薦 癥狀癥狀 推薦采血方法推薦采血方法可疑的急性初期菌血癥或真菌血癥： 腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎從不同的解剖學(xué)位置連續(xù)地采集兩對或三對血培養(yǎng)不明原因的發(fā)熱（例如：隱匿的膿腫，傷寒、布魯氏桿菌病或其它診斷不明的發(fā)熱綜合癥）從不同的解剖學(xué)位置連續(xù)采集兩對或三對血培

10、養(yǎng)。如果經(jīng)24-48小時(shí)培養(yǎng)后結(jié)果是陰性，從不同的解剖學(xué)位置再次連續(xù)采集多于兩對的血培養(yǎng)血培養(yǎng)持續(xù)陰性的可疑菌血癥或真菌血癥考慮當(dāng)前的培養(yǎng)方法，是否能覆蓋分枝桿菌、真菌或苛養(yǎng)菌的檢出Baron, EJ., M.P. Weinstein, W.M. Dunne, Jr., P. Yagupsky, D.F. Welch, and D.M. Wilson. Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed., E.J. Baron. ASN Press, Washington, D.C 2005 血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量 對于成人，每瓶血培養(yǎng)需要對于成

11、人，每瓶血培養(yǎng)需要5-10ml5-10ml血液。血液。 對于兒童，每瓶需要對于兒童，每瓶需要2-4ml2-4ml血液。血液。 對于嬰幼兒，采血量不應(yīng)超過患兒總血量的對于嬰幼兒，采血量不應(yīng)超過患兒總血量的1%1%。 CLSICLSI要求每次采集要求每次采集2-32-3套標(biāo)本套標(biāo)本, ,每套應(yīng)包括一個(gè)需氧培養(yǎng)每套應(yīng)包括一個(gè)需氧培養(yǎng)瓶瓶, ,一個(gè)厭氧培養(yǎng)瓶一個(gè)厭氧培養(yǎng)瓶 成年病人不能只采成年病人不能只采1 1瓶血培養(yǎng)標(biāo)本，采血量不足和只做瓶血培養(yǎng)標(biāo)本，采血量不足和只做1 1套血培養(yǎng)所得得結(jié)果是很難正確解釋的套血培養(yǎng)所得得結(jié)果是很難正確解釋的 Cockrill2004Cockrill2004年報(bào)告年報(bào)

12、告:163:163位病人位病人, ,血培養(yǎng)儀血培養(yǎng)儀采血套數(shù)及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)檢出率65%80%96%血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量由于多數(shù)病例中，細(xì)菌和真菌均一過性存在于血液中由于多數(shù)病例中，細(xì)菌和真菌均一過性存在于血液中, ,單次血培養(yǎng)單次血培養(yǎng)檢測的敏感性有限檢測的敏感性有限 取兩對以上血培養(yǎng)是必要的取兩對以上血培養(yǎng)是必要的污染通常只出現(xiàn)在一個(gè)血培養(yǎng)瓶中，對于真正的血流感染，多個(gè)污染通常只出現(xiàn)在一個(gè)血培養(yǎng)瓶中，對于真正的血流感染，多個(gè)血培養(yǎng)瓶都會呈陽性血培養(yǎng)瓶都會呈陽性 血培養(yǎng)組合的累積檢出率,隨采樣次數(shù)增加而增加 Weinstein MP.

13、, Lee A., Mirrett S., Barth Reller L. Detection of Bloodstream Infection in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed ? J Clin Microbiol 2007;45:3546-3548 血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量多對血培養(yǎng)的采血方式多對血培養(yǎng)的采血方式 從不同部位采集 采集2對到3對Wayne, P.A. Principles and procedures for Blood Cultures; Approved Guideline, CLSI docum

14、ent M47-A. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI); 2007 報(bào)告時(shí)間提前 出現(xiàn)陽性時(shí)間：出現(xiàn)陽性時(shí)間： 需氧瓶有需氧瓶有9%9%比厭氧瓶早比厭氧瓶早1 1天報(bào)告結(jié)果天報(bào)告結(jié)果 厭氧瓶有厭氧瓶有5%5%比需氧瓶早比需氧瓶早1 1天報(bào)告結(jié)果天報(bào)告結(jié)果 因此因此, ,只做需氧菌不做厭氧菌培養(yǎng)只做需氧菌不做厭氧菌培養(yǎng), ,將有將有19%19%的的菌株不能發(fā)現(xiàn)菌株不能發(fā)現(xiàn), ,另有另有5%5%的血培養(yǎng)延遲的血培養(yǎng)延遲1 1天報(bào)告天報(bào)告陽性結(jié)果陽性結(jié)果血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量Khanna P, Collignon

15、P. Anaerobic bottles are still important in blood culture Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20: 217-219sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20: 217-219總結(jié)：總結(jié)： 如果血培養(yǎng)只做需氧瓶培養(yǎng)，漏檢的不僅如果血培養(yǎng)只做需氧瓶培養(yǎng)，漏檢的不僅是嚴(yán)格厭氧菌是嚴(yán)格厭氧菌,

16、 ,也會影響兼性厭氧菌的分離也會影響兼性厭氧菌的分離率及報(bào)告陽性結(jié)果的時(shí)間率及報(bào)告陽性結(jié)果的時(shí)間血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量 在血培養(yǎng)過程中，標(biāo)本采集是決定性的步驟。在整個(gè)操作過程中必須采取標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格的無菌措施。 一份被正確地采集而不被污染的標(biāo)本是提供準(zhǔn)確、可靠結(jié)果的關(guān)鍵。 血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員采集(醫(yī)生，護(hù)士或技術(shù)人員)，他們接受過訓(xùn)練并取得采血資格。 規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶的選擇培養(yǎng)瓶的選擇 成年人的常規(guī)血培養(yǎng)應(yīng)該用一對瓶一對瓶 需氧瓶 + + 厭氧瓶FA + FN對已經(jīng)使用抗菌

17、藥物治療的患者用含活性炭的抗菌藥物吸附瓶SA + SN未使用抗菌藥物治療的患者用標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶Riley J.A., Heiter B.J., Bourbeau O.O. Comparison of recovery of blood culture isolates from two BacT/ALERT FAN aerobic blood culture bottles with recovery from one FAN aerobic bottle and one FAN anaerobic bottle. J Clin Microbiol. 2003;41:213-217 應(yīng)用厭氧瓶的

18、原因應(yīng)用厭氧瓶的原因 保證足夠的采血量保證足夠的采血量 便于解釋血培養(yǎng)結(jié)果是污染還是真正感染便于解釋血培養(yǎng)結(jié)果是污染還是真正感染 保證兼性厭氧菌的生長保證兼性厭氧菌的生長 保證厭氧菌的培養(yǎng)保證厭氧菌的培養(yǎng)血培養(yǎng)瓶的接種順序血培養(yǎng)瓶的接種順序 如果用注射器及針采血，應(yīng)先接種厭氧瓶避免空如果用注射器及針采血，應(yīng)先接種厭氧瓶避免空氣進(jìn)入。氣進(jìn)入。 如果用蝶形針采血，應(yīng)先接種需氧瓶，以免裝置如果用蝶形針采血，應(yīng)先接種需氧瓶，以免裝置里的空氣傳送到厭氧瓶中。里的空氣傳送到厭氧瓶中。 如果抽取的血液量少于推薦量，血液應(yīng)先足量接如果抽取的血液量少于推薦量，血液應(yīng)先足量接種需氧瓶，剩余的血液應(yīng)該接種到厭氧瓶中

19、。種需氧瓶，剩余的血液應(yīng)該接種到厭氧瓶中。 優(yōu)質(zhì)的標(biāo)本采集的要點(diǎn)優(yōu)質(zhì)的標(biāo)本采集的要點(diǎn) 每一對瓶血培養(yǎng)應(yīng)該從身體的不同部位采取每一對瓶血培養(yǎng)應(yīng)該從身體的不同部位采取 用來培養(yǎng)的血應(yīng)該是靜脈血而不是動(dòng)脈血用來培養(yǎng)的血應(yīng)該是靜脈血而不是動(dòng)脈血 根據(jù)推薦，應(yīng)該避免從靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管抽血，因根據(jù)推薦，應(yīng)該避免從靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管抽血，因?yàn)橥ǔ＿@些裝置污染率較高為通常這些裝置污染率較高 采集標(biāo)本前的皮膚消毒非常重要采集標(biāo)本前的皮膚消毒非常重要 盡可能快地盡可能快地( (最好在最好在2 2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)) )將標(biāo)本送到臨床微將標(biāo)本送到臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行培養(yǎng)。如果有任何耽擱，應(yīng)暫生物實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行培養(yǎng)。如果有任何耽

20、擱，應(yīng)暫時(shí)在室溫下保存時(shí)在室溫下保存 所有的血培養(yǎng)瓶上都應(yīng)標(biāo)明患者的情況所有的血培養(yǎng)瓶上都應(yīng)標(biāo)明患者的情況( (包括日包括日期，時(shí)間，采樣位置和診斷期，時(shí)間，采樣位置和診斷) ) Weinstein M.P. Current blood Cultures methods and systems:clinical concepts, technology, and interpretation of results. Clin Infect Dis. 1996;23:40-46 Everts R.J., Vinson E.N. Adholla P.O., Reller L.B. Contamin

21、ation of catheter-drawn blood cultures. J. Clin Microbiol. 2001;39:3393-3394 血培養(yǎng)標(biāo)本的儲存和運(yùn)輸血培養(yǎng)標(biāo)本的儲存和運(yùn)輸 血培養(yǎng)瓶應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，延遲上機(jī)血培養(yǎng)瓶應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，延遲上機(jī)會延緩甚至阻礙病原菌生長，造成假陰性。會延緩甚至阻礙病原菌生長，造成假陰性。 如不能及時(shí)上瓶，培養(yǎng)瓶可在室溫保存，但僅如不能及時(shí)上瓶，培養(yǎng)瓶可在室溫保存，但僅能存放數(shù)小時(shí)。切忌將培養(yǎng)瓶冷藏或冷凍，冷能存放數(shù)小時(shí)。切忌將培養(yǎng)瓶冷藏或冷凍，冷藏或冷凍會導(dǎo)致部分病原菌死亡。也不建議把藏或冷凍會導(dǎo)致部分病原菌死亡。也不建議把培

22、養(yǎng)瓶放入培養(yǎng)箱中。培養(yǎng)瓶放入培養(yǎng)箱中。血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間 當(dāng)前推薦的連續(xù)血培養(yǎng)檢測系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)時(shí)間為5天 大部分臨床意義的致病菌都在培養(yǎng)的前3天檢出 在培養(yǎng)的前2天,檢出率為94%Bourbeau PP., Foltzer M. Routine incubation of BacT/ALERT FA and FN blood culture bottles for more than 3 days may not be necessary. J Clin Microbiol. 2005;43:2506-2509 污染菌和感染菌的確認(rèn)污染菌和感染菌的確認(rèn) 主要依據(jù)檢測出的細(xì)菌種類及陽

23、性瓶的數(shù)量Richter S.S., Beekman S.E., Croco D.J., Koontz R.P., Pfaller M.A., Doern G.V. Minimizing the workup of blood culture contaminants: implementation and evaluation of a laboratory-based algorithm. J Clin Microbiol. 2002;40:2437-2444 明確血培養(yǎng)的臨床意義BSOP 3715BSOP 3715 病原菌來源于病人血流之外 臨床采血時(shí)污染 實(shí)驗(yàn)室操作 消毒液被菌污染，可

24、暴發(fā) 儀器問題 白細(xì)胞過多 過量的血量 其它污染瓶： 約2%這些菌（陽性桿菌、棒狀桿菌、丙酸桿菌、氣球菌、凝固酶葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只見于一套瓶中的1-2瓶只有第二套來鑒別不作藥敏保留此瓶幾天，等待第2套結(jié)果JCM 2002：40：24372444 如何減少污染瓶血培養(yǎng)瓶可疑污染菌血培養(yǎng)瓶可疑污染菌是病原菌，作藥敏是病原菌，作藥敏按菌譜評按菌譜評估估可能污染菌，可能污染菌，不作藥敏，除不作藥敏，除非醫(yī)生要求非醫(yī)生要求按菌譜評按菌譜評估估48小時(shí)內(nèi)又收小時(shí)內(nèi)又收到第到第2套否？套否？生長菌了？生長菌了？草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌評估內(nèi)容：評估內(nèi)容：陽性瓶數(shù)陽性瓶數(shù)第第2套結(jié)果套結(jié)

25、果病史病史白細(xì)胞數(shù)白細(xì)胞數(shù)體溫體溫影像學(xué)影像學(xué)病理病理與醫(yī)生討論與醫(yī)生討論細(xì)菌室如何分析研究污染瓶細(xì)菌室如何分析研究污染瓶沒收到?jīng)]收到是病原菌是病原菌是同一菌是同一菌不是不是沒生長沒生長收到了收到了Richer JCM, 2002; 40:2437-2444草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌明確血培養(yǎng)的臨床意義成人菌血癥的分類成人菌血癥的分類 BSOP 3715BSOP 3715社區(qū)獲得性菌血癥 大腸 肺鏈 金葡 腸桿菌科菌 腦膜炎奈瑟菌 乙鏈 傷寒桿菌 布氏桿菌 淋球菌醫(yī)院獲得性菌血癥 凝固酶陰性葡萄球菌 大腸、 金葡、 腸桿菌科菌、 綠膿桿菌、 腸球菌 厭氧菌 酵母菌 肺鏈、方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性

26、的血流感染(CRBSI)(CRBSI)的血培養(yǎng) CRBSI是血流感染最常見的原因 美國每年有25萬病人發(fā)生 死亡率12-35%陳民鈞22醫(yī)務(wù)人員及病人菌源進(jìn)入皮膚時(shí)導(dǎo)管尖被污染血流播散皮膚固定點(diǎn)滴液污染入口污染導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥 BSOP 3715BSOP 3715( (CRBSICRBSI) ) （IVCBIVCBS SI I） 導(dǎo)管種類：非隧道式長期放置導(dǎo)管、隧道式導(dǎo)管種類：非隧道式長期放置導(dǎo)管、隧道式短期放置導(dǎo)管短期放置導(dǎo)管 很難確診：缺少診斷標(biāo)準(zhǔn) 局部無跡象， 常常是皮膚正常菌及假菌血癥常見的菌 診斷依據(jù)： 外周血、導(dǎo)管留置部位、IVCJ尖是同一菌 Sepsis、對抗菌藥

27、無反應(yīng)、拔管即好了 有不同的定量培養(yǎng)數(shù)（外周血:導(dǎo)管血1:10）平皿法 有不同的陽性報(bào)警時(shí)間 （ 2h ）方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一 對非隧道式、隧道式的中心靜脈導(dǎo)管、靜脈留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推薦的培養(yǎng)方法：至少2套血培養(yǎng) 經(jīng)外周靜脈穿刺 采血1套 從導(dǎo)管中心或靜脈留置口隔膜采血1套 二者的采血時(shí)間應(yīng)該接近（建議 5分鐘）方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷第一種方法培養(yǎng)結(jié)果解釋之 1：若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌（依細(xì)菌鑒定和藥敏譜確認(rèn)）又沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI。1A：若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌從導(dǎo)管采血血培養(yǎng)報(bào)陽性的時(shí)間比上一套早12

28、0分鐘若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI1B：若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌（經(jīng)鑒定及藥敏譜也相同）若確定陽性的時(shí)間比上一套早不足120分鐘CRBSI仍然是可能的方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一培養(yǎng)結(jié)果解釋之 2： 若兩套陽性血培養(yǎng)是陰性 只有導(dǎo)管采血的血培養(yǎng)是陽性 ， 不能定為CRBSI， 提示可能是導(dǎo)管的定植菌或采血過程中污染所致。方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一培養(yǎng)結(jié)果解釋之3： 若只有外周血的血培養(yǎng)是陽性 但分離菌為金葡菌或念珠菌 且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示高度可疑CRBSI。 實(shí)驗(yàn)室若要報(bào)告CRBSI，要求導(dǎo)管片段的半定量或定量培養(yǎng)。若為同一

29、菌、或 沒有任何其它部位感染的證據(jù)情況下，再次導(dǎo)管采血和/或再次外周血采血，培養(yǎng)陽性，且是同一株菌。 定為CRBSI靜脈血導(dǎo)管血其它部位感染特征CRBSIA套B套同一菌？C套導(dǎo)管血時(shí)間早于靜脈血1a是120分鐘無是1b是 120分鐘無可能是2定置菌污染菌3金葡菌、念珠菌可能是，加Maki法證明或重做方法和操作步驟方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一診斷方法之一方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染( (CRBSI) ) 現(xiàn)有第2種方法短期外周導(dǎo)管的方法用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，用Maki半定量培養(yǎng)法對導(dǎo)管尖片段進(jìn)行培養(yǎng)（即查導(dǎo)管表面的定植菌引起的感染） 63

30、方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染( (CRBSI) ) 現(xiàn)有第2種方法 結(jié)果解釋： *導(dǎo)管尖片段MAKI法 血培養(yǎng) 導(dǎo)管Maki法 培養(yǎng) 菌落數(shù)是否CRBSI？注解1或2 套陽性需15是1或2 套陽性否金葡、念珠菌不能否認(rèn) 2套陰性不論多少否導(dǎo)管定置菌2套陰性金葡、念珠菌再作血培養(yǎng)方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷評價(jià) 第第1 1種方法種方法適于希望保留導(dǎo)管的病人適于希望保留導(dǎo)管的病人 第第2 2種方法種方法適于已決定要拔出導(dǎo)管的適于已決定要拔出導(dǎo)管的病人病人方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染小結(jié)小結(jié) 1997年文獻(xiàn) 確認(rèn)導(dǎo)管尖片斷的定量培養(yǎng)是最準(zhǔn)確的， 但需要拔管或更換導(dǎo)管，并需同時(shí)采

31、靜脈血做血培養(yǎng)。 已經(jīng)證實(shí)當(dāng)評估一次新的發(fā)熱、需作血培養(yǎng)時(shí)，大約7585的導(dǎo)管是不需要拔掉的。 為了避免不必要地拔掉中心靜脈導(dǎo)管，允許在不拔管的條件下嘗試其他診斷方法。 拔掉一個(gè)經(jīng)外科手術(shù)植入的導(dǎo)管，也是對操作管理的一個(gè)挑戰(zhàn)。最重要的是區(qū)別是CRBSI？是皮膚污染？是導(dǎo)管本身的定植菌？還是導(dǎo)管外的其他污染源所致。血培養(yǎng)的危急報(bào)告制度血培養(yǎng)的危急報(bào)告制度微生物報(bào)告的解讀微生物報(bào)告的解讀 一、藥敏結(jié)果的解讀 藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法和E-test法（測MIC） 二、微生物培養(yǎng) 目前常規(guī)均為有氧培養(yǎng)有氧培養(yǎng)，可以做的有：普通細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)。 培養(yǎng)的目的：使用體外試驗(yàn)的方法檢測可能導(dǎo)致的病

32、原菌并給以藥敏結(jié)果，為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染提供依據(jù)。但但培養(yǎng)并不是萬能的。培養(yǎng)并不是萬能的。 藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀 藥敏試驗(yàn)的目的： 使用體外試驗(yàn)的方法檢測細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù)-實(shí)施個(gè)體化治療實(shí)施個(gè)體化治療。 解讀注意事項(xiàng)解讀注意事項(xiàng) 1、藥敏試驗(yàn)是參照美國的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。 2、某些細(xì)菌對某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。 3、試驗(yàn)的藥物代表一類藥，而不是一種藥。 解讀注意事項(xiàng)解讀注意事項(xiàng) 4、對葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。 5、有些藥物不適用于單獨(dú)使用，僅用于聯(lián)合用藥

33、，如利福平。 6、因?yàn)槭求w外藥敏試驗(yàn)，有些藥體外試驗(yàn)敏感，可能臨床治療無效。 7、同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合。關(guān)于細(xì)菌耐藥我們應(yīng)該知道什么？ 天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效） 可以選擇的抗菌藥物（可能有效） 細(xì)菌藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息？ 如何解讀細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果？ 藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息 藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏藥敏試驗(yàn)） 檢測耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對其他抗菌藥物的敏感性 檢測標(biāo)志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性 檢測試驗(yàn)抗菌藥物的敏感性藥敏試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告藥敏試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告 選擇性藥敏結(jié)果選擇性報(bào)告選擇性藥敏結(jié)果選擇性報(bào)告 -A-A組：首選，常規(guī)試驗(yàn)

34、和報(bào)告組：首選，常規(guī)試驗(yàn)和報(bào)告 -B組：首選抗生素，在下列情況下選擇使用首選抗生素，在下列情況下選擇使用 細(xì)菌對A組抗生素耐藥 病人對A組抗生素過敏 嚴(yán)重感染或多部位、多種細(xì)菌混合感染 控制傳染病流行 -C-C組：備選抗生素，在下列情況下使用組：備選抗生素，在下列情況下使用 對一個(gè)或多個(gè)首選藥耐藥的地區(qū)流行株感染 對不常見菌感染的治療 控制傳染病的流行 -U U組：包含某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗組：包含某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物菌藥物 與臨床溝通中常見問題 1 1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中中 沒有做？沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其

35、他藥物所預(yù)報(bào) 與臨床溝通中常見問題 2.2.為什么有的菌報(bào)告很多種藥物，為什么有的菌報(bào)告很多種藥物， 有的僅報(bào)告幾種藥物？有的僅報(bào)告幾種藥物？報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少CLSI藥敏建議 與臨床溝通中常見問題 3 3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)? ?沒有必要：通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用預(yù)報(bào)性預(yù)報(bào)性 與臨床溝通中常見問題 4

36、4、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中直徑越大、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中直徑越大的抗菌藥物效果越好嗎？的抗菌藥物效果越好嗎？感染菌對同一種藥物的直徑越大，效果越好不同種抗菌藥物之間抑菌環(huán)無可比性 與臨床溝通中常見問題 5 5、培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌、培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？藥物治療嗎？不是的不是的培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性 感染，可能為污染感染，可能為污染（血培養(yǎng)）（血培養(yǎng)），可能為，可能為定植定植（痰培養(yǎng)）（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評價(jià)任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評價(jià)（很重要）（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要重要改善患者全身情況

37、：器官功能支持，糾正酸堿平衡，改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等 與臨床溝通中常見問題 6 6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？什么臨床治療無效？ 體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同；體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同； 一般來說，耐藥治療無效；一般來說，耐藥治療無效； 敏感敏感治療有效。治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┛赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）細(xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素細(xì)菌的細(xì)菌的MICMIC，給藥劑量和用藥方式，給藥劑量和