成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法及實(shí)施細(xì)則

1、成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法第一條 （目的依據(jù)） 為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度受 益面，切實(shí)滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省勞動(dòng)保障 廳、省財(cái)政廳關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī) 療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見 （川勞社發(fā), 2009? 22 號(hào)），省衛(wèi)生 廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作的通知 （川衛(wèi)辦 發(fā), 2009? 425 號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，制定成都 市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌）暫行辦 法。第二條 （基本原則） 按照廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，形成基本醫(yī)療保 險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)門診費(fèi)用的機(jī)制，建立城鄉(xiāng)基本 醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)

2、籌制度。第三條 （適用對(duì)象）（一）成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；（二）成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。第四條 （資金渠道）（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人 員不再享受門診定額補(bǔ)助。第五條 （城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算） 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)將病情常見、費(fèi)用較高、治療周 期長(zhǎng)的多發(fā)病、慢性病、常見病、重特大疾病等 19 大類疾 病的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體病種、報(bào)銷 標(biāo)準(zhǔn)按成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法

3、 （成 勞社辦, 2008? 467 號(hào)）執(zhí)行。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí) 結(jié)算。應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，先由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶 不足支付的，由參保人員現(xiàn)金支付。第六條 （城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）（一）支付范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在基層衛(wèi) 生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用：1. 診療項(xiàng)目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、 血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、胸片、心電圖、黑白 B 超、肌肉注射、 靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿。2. 符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并屬于國(guó)家 基本藥物目錄類別的藥品。（二）服務(wù)機(jī)構(gòu)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保

4、險(xiǎn)參保人員應(yīng)按戶籍 所在地或居住地在全市定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院（含公立和民營(yíng)）范圍內(nèi)選擇一家作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年內(nèi)不得變更。（三）支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生 的符合本條第一款、 第二款規(guī)定的費(fèi)用， 統(tǒng)籌基金按 30的 比例支付，一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的門診醫(yī)療 費(fèi)累計(jì)不超過 200 元。（四）結(jié)算管理。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)按 門診統(tǒng)籌的管理要求，建立門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷系 統(tǒng)。參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由個(gè)人負(fù) 擔(dān)的部分，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用由定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)

5、生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化水平不 能滿足門診統(tǒng)籌管理需要前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按總額控制、定額包干、人頭付費(fèi)相 結(jié)合的方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按協(xié)議規(guī)定 向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。 第七條 （定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理）勞動(dòng)保障和衛(wèi)生部門根據(jù)門診就醫(yī)特點(diǎn)，建立對(duì)開展門 診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考核機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)與開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診服務(wù)管理 協(xié)議。第八條 （個(gè)人違規(guī)責(zé)任）參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，由勞 動(dòng)保障部門按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相

6、關(guān)規(guī)定予以行政處罰；構(gòu) 成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）將本人的社會(huì)保險(xiǎn)卡借給他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的；（二）偽造或冒用他人社會(huì)保險(xiǎn)卡辦理門診統(tǒng)籌的；（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān) 憑證，虛報(bào)或冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（四）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。第九條 （定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療 保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中套取的費(fèi)用，由 勞動(dòng)保障部門責(zé)令整改，按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定予以 行政處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)資格并在新聞媒體上予以曝光；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑 事責(zé)任：（一）未按規(guī)定查

7、驗(yàn)身份證明、社會(huì)保險(xiǎn)卡，導(dǎo)致他人冒名 辦理門診統(tǒng)籌的；（二）經(jīng)核實(shí)門診病歷上無記載或記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi) 用不符的，或確屬過度用藥、診療的；（三）采取虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目，偽造證明或憑 據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 損失的。第十條 （勞動(dòng)保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任） 勞動(dòng)保障部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、 徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，依法 給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 第十一條 （部門職責(zé)）市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌 工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

8、市財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管 理。市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 信息系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān) 督與管理工作，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心的考核激 勵(lì)機(jī)制。市級(jí)食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、監(jiān)察、物價(jià)、信息等相關(guān)部 門要按照各自職責(zé)，協(xié)調(diào)配合，共同做好門診統(tǒng)籌的相關(guān)工 作。第十二條 （政策調(diào)整）城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù) 機(jī)構(gòu)，由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支 結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。第十三條 （解釋機(jī)關(guān)）本辦法具體實(shí)施中的問題由市勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)解釋第十四條 （施行時(shí)間）本辦法自 2010

9、 年 4 月 1 日起施行。二00九年一月十三日5成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則第一條 為保證成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦 法（以下簡(jiǎn)稱暫行辦法 ）的順利實(shí)施，根據(jù)暫行辦法 第三十一條的規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。第二條 符合暫行辦法第六條規(guī)定范圍內(nèi)的人員， 可自愿參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加了本市城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止后，可在暫 行辦法第十條規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)，不得重復(fù)參保。第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定進(jìn)行征 繳:（一）市屬高校、中小學(xué)校（含中專、技校、職校、特 殊教育學(xué)校）在冊(cè)學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒以學(xué)?；蛲杏讬C(jī)

10、 構(gòu)為單位，在所屬學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)按規(guī)定繳費(fèi)參保。學(xué)?；?托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在冊(cè)學(xué)生和在園幼兒保險(xiǎn)費(fèi)的登記收繳和參 保信息錄入等工作，并按時(shí)將收繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)全額存入學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)所屬區(qū)（市）縣的城鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶 ;（二）城市“三無”對(duì)象、農(nóng)村五保戶、享受城鄉(xiāng)最低 生活保障的人員、農(nóng)村優(yōu)撫對(duì)象中的貧困戶和困難家庭中持有中華人民共和國(guó)殘疾人證的智力類、精神類殘疾人和 其他類傷殘等級(jí)為一、二級(jí)的殘疾人、新增計(jì)生“三結(jié)合” 幫扶戶分別由戶籍所在地民政、殘聯(lián)、計(jì)生幫扶部門統(tǒng)一組 織參保。區(qū)（市）縣民政、殘聯(lián)、計(jì)生部門負(fù)責(zé)資助對(duì)象的 審核和確認(rèn)，并按時(shí)將資助對(duì)象的保險(xiǎn)費(fèi)全額劃入所屬區(qū)

11、（市）縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶，其中通過城鄉(xiāng)醫(yī)療 救助資金安排保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)直接劃入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 基金財(cái)政專戶；（三）其他城鄉(xiāng)居民在戶籍（居住證）所在地的街道辦 事處或鄉(xiāng) （ 鎮(zhèn)） 政府繳費(fèi)參保。街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府組 織勞動(dòng)保障所等單位負(fù)責(zé)其保險(xiǎn)費(fèi)的登記收繳和參保信息 錄入等工作，并按時(shí)將收繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額 存入所屬區(qū)（市）縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶。第四條 區(qū)（市） 縣應(yīng)在每年 9 月 1 日前, 公布本區(qū) （市） 縣次年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各檔次的財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳 費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。第五條 城鄉(xiāng)居民參保，應(yīng)提供戶口簿或身份證的原件 和復(fù)印件；父母一方具有本市戶籍或居住證

12、的學(xué)齡前兒童參 保，還需提供父母一方的戶口簿 （身份證） 或居住證的原件。第六條 參保人員可以在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)，自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和具備 刷卡條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。除急救搶救除外在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第七條 城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療使用的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù) 項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄（以下簡(jiǎn)稱目錄）根據(jù)人員類別和醫(yī)療 機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定。二級(jí)以上 （含二級(jí) ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄執(zhí)行 ; 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照原成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)級(jí)目錄 執(zhí)行 ; 學(xué)生兒童住院按照原成都市少兒住院醫(yī)療互助

13、金目錄 執(zhí)行。第八條 參保人員住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制 發(fā)生在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用，由參保人員所 住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額墊付，參保人員出院時(shí)，由所住定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)并入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)。第九條 本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按日 限額納入報(bào)銷范圍。具體標(biāo)準(zhǔn)為：（一）普通住院病房床位 12 元/ 日。在此基礎(chǔ)上， 腫瘤、 婦產(chǎn)科、兒科病房床位上浮 30%，結(jié)核病醫(yī)療機(jī)構(gòu)、傳染病 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)及綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核病床、傳 染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；（二）無菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監(jiān)護(hù) 病房、復(fù)蘇室、 ICU/CCU / 層流病房、器官移植病房等）

14、一 級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） 20 元/ 日，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 30 元/ 日，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 40 元/ 日；（三）參保人員實(shí)際住院床位費(fèi)未達(dá)到限額標(biāo)準(zhǔn)的，按 實(shí)際發(fā)生的床位費(fèi)納入報(bào)銷范圍。第十條 參保人員因病情需要使用血（含成份血） ，按 物價(jià)部門規(guī)定醫(yī)院供患者使用的價(jià)格計(jì)算發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人 首先自付 20%后，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。參保人員因 搶救或晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合 癥且血清白蛋白低于 30g/L 的，使用人血白蛋白的費(fèi)用，個(gè) 人首先自付 20%后，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。第十一條 參保人員因外傷、中毒等住院發(fā)生的費(fèi)用， 在住院期間

15、經(jīng)參保關(guān)系所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，屬 于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算; 不屬于基本保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，由個(gè)人全額支付。住院期間尚不能確認(rèn)是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍 的，出院時(shí)由個(gè)人全額墊付，出院后由參保關(guān)系所在地醫(yī)療 保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，參 保人員應(yīng)在出院后 3 個(gè)月內(nèi)、特殊情況不超過 12 個(gè)月，持 下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手 續(xù)，逾期不予辦理：（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用 票據(jù)；（二）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報(bào)告；（三）出院病情證明或死亡證明；（四）住院期間的病歷首頁、

16、入院記錄復(fù)印件；（五）參保憑證；（六）參保人或代理人身份證；（七）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。第十二條 參保人員個(gè)人先自付一部分費(fèi)用包括：（一）使用除手術(shù)外單項(xiàng)價(jià)格在 100 元以上的檢查、治 療項(xiàng)目 20的費(fèi)用；（二）實(shí)施單項(xiàng)價(jià)格在 1000 元以上手術(shù)（含手術(shù)材料 和麻醉等費(fèi)用） 20的費(fèi)用；（三）使用國(guó)家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 中乙類藥品費(fèi) 20的費(fèi)用；（四）使用特殊醫(yī)用材料應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。具體辦 法另行制定。第十三條 對(duì)參保人員中符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦， 在本市行政區(qū)域內(nèi)進(jìn)行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健，并在本市定醫(yī) 療機(jī)構(gòu)住院分娩（含孕 28 周以上已建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保

17、 健卡，非人為原因終止妊娠的孕婦） ，可享受產(chǎn)前檢查和住 院分娩定額補(bǔ)償。參保人員產(chǎn)前檢查和住院分娩定額補(bǔ)償費(fèi)用，由其住院 分娩或終止妊娠的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，對(duì)符合本條前款的， 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算 ; 對(duì)不符合本條前款的，由個(gè)人全額支付。住院期間尚不能確認(rèn)是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍 的，出院時(shí)由個(gè)人全額墊付，出院后由參保關(guān)系所在地醫(yī)療 保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的，參保人 員應(yīng)在出院后 3 個(gè)月內(nèi)、特殊情況不超過 12 個(gè)月，持下列 資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)，逾 期不予辦理：（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用 票據(jù)；（二）計(jì)劃生育證明；（

18、三）成都市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健卡（四）出院病情證明或死亡證明；（五）住院期間的病歷首頁、入院記錄復(fù)印件；（六）參保憑證；（七）參保人或代理人身份證；（八）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。 第十四條 患苯丙胴尿癥的參保學(xué)生兒童，每年定額補(bǔ) 償 1500 元，憑本市新生兒疾病篩查中心的證明材料、本人 身份證或戶口簿原件和參保憑證到成都市婦幼保健院辦理 定額補(bǔ)償手續(xù)。第十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算基本 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按醫(yī)院級(jí)別和屬地相結(jié)合的方式結(jié)算。三級(jí)定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和五城區(qū)（含高新區(qū)）范圍內(nèi)定點(diǎn)零售藥店由市 級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；其余的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥 店，由所在區(qū)（市）縣醫(yī)療

19、保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；個(gè)人墊支的 醫(yī)療費(fèi)用由參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保 險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)全面升級(jí)前 , 暫按原管理方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用 結(jié)算。第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié) 算住院醫(yī)療費(fèi)時(shí)，需提供以下資料：（一）結(jié)算申請(qǐng)單；（二）住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付匯總表；（三）住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付結(jié)算表；（四）記賬專用表；（五）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專用票據(jù)；（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的住院醫(yī)療費(fèi)用清單、中藥 復(fù)式處方以及檢查報(bào)告單；（七）出院病情證明。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店向醫(yī)療保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算門診定額補(bǔ)助費(fèi)用時(shí)，須提供門診定額 補(bǔ)助費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)單和費(fèi)用

20、結(jié)算匯總表 。第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn) 零售藥店每月結(jié)算一次。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從受理結(jié)算之日 起，應(yīng)在 20 個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算工作，特殊情況除 外。第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付 結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。第二十條 以下情形醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予辦理結(jié)算：（一）參保人員出院后超過 3 個(gè)月（特殊情況超過 12 個(gè)月）未到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算的；（二）參保人員除急救搶救外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生 的醫(yī)療費(fèi)用；（三）辦理了異地就醫(yī)的參保人員除急救搶救外，在非 選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（四）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的市外就診的醫(yī)療費(fèi) 用。第二十一條 參保人員

21、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的有效期為參保 繳費(fèi)次年的 1 月 1 日零時(shí)至 12 月 31 日 24 時(shí)。連續(xù)不間斷 繳費(fèi)參保人員跨年度住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行分段計(jì)算，起付 標(biāo)準(zhǔn)以入院時(shí)間為準(zhǔn)計(jì)算一次，最高支付限額以出院時(shí)間為 準(zhǔn)。第二十二條 參保人員因急救搶救在非本市基本醫(yī)療 保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、辦理了市外轉(zhuǎn)診的 參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、以及因特殊原因未能在定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的費(fèi)用， 由本人全額墊付， 在出院后 3 個(gè)月內(nèi)， 特殊情況不超過 12 個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理：（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用 票據(jù)；（二）辦理

22、了市外轉(zhuǎn)診的參保人員需提供基本醫(yī)療保 險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表 ；（三）異地住院須提供住院期間的病歷首頁、入院記錄 復(fù)印件和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)定點(diǎn)證明和等級(jí)證明；（四）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方 以及相關(guān)檢查報(bào)告；（五）出院病情證明或死亡證明；（六）參保憑證；（七）參保人或代理人身份證；（八）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。 第二十三條 已參保的農(nóng)村居民到本市行政區(qū)域外務(wù) 工和已參保的學(xué)生兒童到本市行政區(qū)域外學(xué)習(xí)、畢業(yè)返回原 籍，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，由本 人全額墊付，在出院后 3 個(gè)月內(nèi)，特殊情況不超過 12 個(gè)月， 持下列資料到

23、參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷 手續(xù)，逾期不予辦理：（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；二）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報(bào)告；（三）出院病情證明或死亡證明；（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復(fù)印件和當(dāng)?shù)厣?會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療保險(xiǎn)）機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)證明和等級(jí)證 明；（五）勞動(dòng)合同或務(wù)工單位證明；（六）學(xué)生證或?qū)W校證明；（七）參保憑證；（八）參保人或代理人身份證；（九）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。 第二十四條 經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診的疑難病 癥或因條件限制不能在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目 和無條件救治的危重傷病員，可以申請(qǐng)辦理市外轉(zhuǎn)診。申請(qǐng)辦理市外轉(zhuǎn)診的程序是：參保人員提出申請(qǐng)，填寫 基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表 ，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主 管