淺論孤立性肺結(jié)節(jié)的CT研究進展

1、淺論孤立性肺結(jié)節(jié)的CT研究進展         【關(guān)鍵詞】  硬幣病變，肺/ 診斷;體層攝影術(shù)，X線計算機孤立性肺結(jié)節(jié)(Solitary pulmonary nodule，SPN)的良惡性診斷一直是肺部疾病檢診的難點之一。隨著低劑量螺旋CT對肺癌篩查的研究及應(yīng)用，越來越多的SPN被篩檢出來。盡管當(dāng)今醫(yī)學(xué)使得肺癌的可切除率有所提高，但5年生存率僅為14%1，而早期肺癌手術(shù)切除后的5年生存率可高達90%以上，而中晚期的5年生存率低于5%。因此對肺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對改善病人預(yù)后至關(guān)重要。CT在探

2、查和鑒別SPN中起著重要的作用。筆者就近年來國內(nèi)外對SPN的CT研究現(xiàn)狀作一綜述。1 CT掃描技術(shù)對肺結(jié)節(jié)的診斷和研究主要應(yīng)用CT，因為CT密度分辨率高，有著最佳的空間與對比分辨力的高度統(tǒng)一。應(yīng)用技術(shù)主要有HRCT、薄層掃描、靶掃描、動態(tài)增強掃描、雙能CT掃描等。隨著多層螺旋CT(MSCT)及實用軟件技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用，MSCT可進行影像的回顧性重建，層厚可達0.51.25mm，從而避免了常規(guī)掃描后重新進行肺結(jié)節(jié)薄層掃描的必要。CT后處理技術(shù)在肺結(jié)節(jié)的應(yīng)用主要包括多層面重建技術(shù)(MPR)、表面遮蓋顯示法(3D-SSD)、滑動薄層塊技術(shù)(STSMIP)、透視成像技術(shù)(VR)、CT灌注成像等，這些后處

3、理技術(shù)的運用，對病灶顯示直觀、立體感強，能補充橫斷面圖像的不足，從不同方面顯示病灶的特征，對病變的定位及定性有很大的幫助，明顯提高了SPN的檢出率，在早期肺癌的檢出及定性診斷中起著非常重要的作用2，3。如三維重建STS-MIP發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)的敏感性高達92%100%，而軸位薄層CT僅為73%。2 結(jié)節(jié)的形態(tài)包括結(jié)節(jié)邊緣、形狀及內(nèi)部特征等。形態(tài)學(xué)采用CT工作站后處理技術(shù)，在橫斷面CT原始圖像的基礎(chǔ)上，進行多平面二維和三維技術(shù)重建，獲得SPN的三維影像學(xué)信息，更容易發(fā)現(xiàn)SPN的空泡征、支氣管充氣征、分葉、毛刺、棘突及胸膜凹陷征6，7等惡性征象，診斷的準(zhǔn)確性明顯高于單純的橫斷面圖像。較早的肺癌有鈣化是

4、區(qū)分結(jié)節(jié)良惡性的重要指標(biāo)。良性鈣化為彌漫實性、中心性、層狀或爆米花樣，前三者常見于肉芽腫性感染，如組織胞漿菌病或結(jié)核，而爆米花樣鈣化常見于錯構(gòu)瘤。針尖狀或偏心性鈣化常提示為惡性。極少數(shù)情況下，均勻的鈣化也可見于轉(zhuǎn)移性病變，但這種鈣化結(jié)節(jié)通常是多發(fā)的。含脂肪的結(jié)節(jié)通常為良性，見于錯構(gòu)瘤和類脂質(zhì)肺炎。極少數(shù)情況下，來自脂肪肉瘤的轉(zhuǎn)移瘤也可含脂肪成分，但一般也為多發(fā)結(jié)節(jié)。對于肉眼無法確定的鈣化或脂肪密度，可使用定量的密度測量法。近來，MSCT的薄層影像由于減少了部分容積效應(yīng)，可評價小至3mm的結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化，從而能夠更加準(zhǔn)確地記錄結(jié)節(jié)的密度特征。4 結(jié)節(jié)的生長速度肺內(nèi)結(jié)節(jié)的生長速度是以結(jié)節(jié)的倍增時間(d

5、ouble time，DT)計算。結(jié)節(jié)的倍增時間是指結(jié)節(jié)的體積增長一倍所需要的時間，測量結(jié)節(jié)的倍增時間有以下兩種方法：傳統(tǒng)的2D測量法，通過結(jié)節(jié)最大徑線截面的CT層面上，測量不同時間結(jié)節(jié)最大徑線的變化，并通過指數(shù)增長公式計算出倍增時間。CT容積測量法，是根據(jù)測定不同時期CT圖像上病變?nèi)莘e的變化而判斷腫瘤生長速度的方法。采用3D圖像技術(shù)判斷腫瘤的增長速度較傳統(tǒng)的2D技術(shù)更為精確13。CT容積測量技術(shù)與其他的診斷技術(shù)一樣，結(jié)節(jié)的體積越小其準(zhǔn)確性越低。這是由于部分的容積效應(yīng)所致。但對于較小的結(jié)節(jié)，3D技術(shù)是測量結(jié)節(jié)生長速度很有前途的方法。結(jié)節(jié)大小的變化對SPN性質(zhì)判斷非常重要，多數(shù)情況下，結(jié)節(jié)倍增時

6、間1個月或穩(wěn)定時間24個月應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是良性的。SPN 隨訪的間隔時間往往根據(jù)結(jié)節(jié)的大小和密度而定，一般結(jié)節(jié)越大隨訪間隔時間應(yīng)當(dāng)越短，結(jié)節(jié)中組織密度成分越多隨訪間隔時間應(yīng)越短。5mm以下的結(jié)節(jié)可以半年復(fù)查，510mm 的結(jié)節(jié)可以3個月復(fù)查，10mm以上的結(jié)節(jié)最好1個月復(fù)查1次;根據(jù)密度則單純性GGO半年隨訪，混雜性GGO 3個月隨訪，實性結(jié)節(jié)1個月隨訪。Steel等14對肺癌的DT研究表明，DT是肺癌預(yù)后的獨立影響因素，且DT長的肺癌有較好的預(yù)后。目前較一致的結(jié)論為。良惡性結(jié)節(jié)倍增時間存在差異，DT可作為良惡性鑒別的一個指標(biāo)15，并且，不同組織學(xué)類型的肺癌，其倍增時間不同。小細(xì)胞癌最短，腺癌最長1

7、6。并且肺癌早期DT較長，腫瘤生長緩慢，隨著腫瘤侵襲力增加，腫瘤DT減小，腫瘤生長迅速17。5 結(jié)節(jié)的增強掃描檢查5.1 強化程度 近年來較多學(xué)者通過CT增強掃描和動態(tài)增強掃描來評價肺結(jié)節(jié)的良惡性，已經(jīng)被證實是一種有效的鑒別診斷方法。由于良惡性SPN血管分布和脈管系統(tǒng)明顯不同，經(jīng)靜脈注射造影劑后SPN的增強程度為鑒別良惡性的重要方法，通過對比研究，大多數(shù)作者認(rèn)為強化20HU提示良性結(jié)節(jié)，2060HU提示惡性結(jié)節(jié)，而60HU以上炎性結(jié)節(jié)可能性大18，19。Zhang等20的研究表明結(jié)節(jié)強化峰值在惡性腫瘤與良性腫瘤，炎性結(jié)節(jié)與良性腫瘤之間差異均有顯著性;在惡性腫瘤與炎性結(jié)節(jié)之間差異無顯著性。但結(jié)節(jié)

8、強化程度與結(jié)節(jié)直徑無關(guān)。近年，增強研究從全結(jié)節(jié)深入到結(jié)節(jié)區(qū)域性評價，對結(jié)節(jié)各部分分別測定密度值，然后綜合分析，以期提高診斷準(zhǔn)確率。5.2 強化類型 SPN強化形態(tài)特點在一定程度上可以反映SPN內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)和血供特點，可分5種類型：不強化、均勻強化、不均勻強化、周圍強化、包膜樣強化。3cm的肺癌多為均勻強化，少數(shù)可不均勻強化，而3cm的肺癌多為不均勻強化也可由于中心發(fā)生壞死表現(xiàn)為周圍強化，且周圍實體部分很不規(guī)則。不同組織學(xué)類型的肺癌強化形態(tài)亦有差異，腺癌瘤體周邊部分可表現(xiàn)為條點樣不均勻強化，此征象是腺癌的一個特點21。不強化或包膜樣強化多提示結(jié)核瘤，少數(shù)結(jié)核瘤可以表現(xiàn)為中心曲線樣強化或均勻強化2

9、2。錯構(gòu)瘤可不強化，也可明顯強化;炎性假瘤強化模式多種多樣。5.3 動態(tài)時間-密度曲線 時間-密度曲線反映了結(jié)節(jié)增強值的走行趨勢，主要由結(jié)節(jié)的血液動力學(xué)來決定，還受對比劑的用量等因素的影響。近年來螺旋CT動態(tài)增強所產(chǎn)生的時間-密度曲線對SPN的鑒別診斷成為研究熱點，共同點為惡性與炎性結(jié)節(jié)的強化值以及它們與主動脈峰值的比值之間差異無顯著性，而兩者與良性結(jié)節(jié)之間差異有顯著性，惡性SPN動態(tài)曲線大多呈拋物線形，即慢升慢降型;活動炎性結(jié)節(jié)呈快升快降或快升慢降型，但峰值最高，且到達峰值時間比惡性要短。炎性結(jié)節(jié)在注入對比劑后增強值迅速升高，速度高于惡性結(jié)節(jié)的強化速度，達峰值后出現(xiàn)輕度下降，之后又上升到原來

10、的峰值狀態(tài)，從而有一平臺期，故其時間-密度曲線形態(tài)呈小的鋸齒狀或不規(guī)則形，另外炎性結(jié)節(jié)的強化持續(xù)時間比惡性結(jié)節(jié)長。結(jié)核球多呈一低平曲線。6 CT灌注成像的研究CT灌注成像(CT perfusion)是利用對比劑在組織器官的相同層面內(nèi)的時間-密度曲線和相應(yīng)的灌注參數(shù)來評價組織器官的血流灌注狀態(tài)。常用的灌注參數(shù)有BF、BV、MTT和PS等。良、惡性結(jié)節(jié)的BF、BV、PS差異均有顯著性，其中以BV和PS差異較大。BV5ml/100(g·min)或PS20ml/100g，min可作為惡性的診斷指標(biāo)。統(tǒng)計顯示，將BV5ml/100(g·min)作為良、惡性SPN的診斷閾值，其診斷敏感

11、度及特異度較高;將PS20ml/100(g·min)作為良、惡性診斷的閾值，其特異度有所提高，但敏感度降低;當(dāng)以BV5ml/100(g·min)或PS20ml/100(g·min)作為惡性指標(biāo)時，敏感度及準(zhǔn)確度均有所提高?？梢娙鬝PN灌注BV5ml/100(g·min)或PS20ml/100(g·min)時，惡性結(jié)節(jié)的可能性加大。這與伍建林等23研究結(jié)果相似。         7 計算機輔助診斷(CAD)CAD系統(tǒng)是在收集大量同病種、同部位的影像學(xué)信息的基礎(chǔ)上，基于

12、概率，對新的病例作出診斷導(dǎo)向，以及一些自動處理，如自動分段處理、自動大小測量、時間減影等。CAD和結(jié)節(jié)容積測量的運用，可以更早對早期肺癌結(jié)節(jié)作出診斷。由于肺微小病變易受肺血管的重疊和干擾，因此在日常工作中可能漏診部分小結(jié)節(jié)及小肺癌，但采用CAD可明顯提高顯示率。有學(xué)者通過對1 106例可疑肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)低劑量螺旋CT掃描的CAD對照研究，雖然發(fā)現(xiàn)CAD的假陽性率偏高(51%)，但CAD仍檢出了72.6%的真實結(jié)節(jié)，并且有6例(4%)為放射學(xué)家所漏檢。認(rèn)為CAD技術(shù)可以提高良惡性肺小結(jié)節(jié)診斷的正確性?？傊S著CT硬件技術(shù)的改進和提高，檢查技術(shù)水平的不斷發(fā)展，結(jié)合多平面及三維觀察及SPN的灌注成像

13、等新技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，使CT對SPN的早期診斷價值有了明顯提高，有望提高早期肺癌的診斷水平。【參考文獻】  1 Hasegawa M, Sone S, Takashima S, et al. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening J. The British Jour-nal of Radiology,2000,73(12):1252-1259. 錢江,杜立新,傅加平,等.良性孤立性肺結(jié)節(jié)動態(tài)CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)J.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2000，16(7):522-524. 馬大慶.支氣管肺癌的影像診

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