慢性病(高血壓、糖尿病)培訓(xùn)資料

1、慢性病管理培訓(xùn)資料根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版 ,為了做好慢性病患者醫(yī)療衛(wèi)生管理服 務(wù)工作,將慢性病(高血壓、糖尿病, 管理納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,和村衛(wèi)生室管理工作內(nèi)容,由 于村衛(wèi)生室醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平參差不齊,并受各種條件因素的限制,為了全面落實(shí)國(guó)家新醫(yī)療 政策,指導(dǎo)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好慢性病管理防治工作,切實(shí)提高慢性病的知曉率、治療率和 控制率。針對(duì)目標(biāo)人群開(kāi)展健康教育,指導(dǎo)健康生活方式,提供便民的檢測(cè)篩查服務(wù),對(duì)高 危人群開(kāi)展針對(duì)性干預(yù),指導(dǎo)患者規(guī)范化治療,定期隨訪咨詢工作,因此而開(kāi)展本次慢性病 管理服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)工作。一、項(xiàng)目目標(biāo):1、指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)居民控制血壓、血糖水平,對(duì)明確診斷者進(jìn)行

2、登記規(guī)范管理。2、掌握個(gè)體高血壓、糖尿病、患者情況建立健康檔案,規(guī)范管理。3、在衛(wèi)生院的指導(dǎo)下,對(duì)慢性病患者進(jìn)行隨訪治療和康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。二、服務(wù)對(duì)象:轄區(qū)內(nèi)原發(fā)性高血壓和糖尿病患者及診斷明確患者。三、服務(wù)內(nèi)容 :篩查、建檔、規(guī)范管理、隨訪指導(dǎo)治療開(kāi)展健康教育,提供康復(fù)技術(shù)知識(shí)服 務(wù)。培 訓(xùn) 內(nèi) 容一、慢性疾病的種類:1、高血壓病; 2、糖尿病;二、公共衛(wèi)生項(xiàng)目管理服務(wù)的種類: 1、原發(fā)性高血壓; 2、糖尿病;高血壓病管理(原發(fā)性高血壓一、血壓形成的因素 :心臟因素、血管因素、血管內(nèi)容物的因素。二、高血壓病的診斷1、規(guī)范血壓的測(cè)量:血壓測(cè)量規(guī)范化,血壓計(jì)的選擇要求,醫(yī)療常用的汞柱臺(tái)式血壓 計(jì),符

3、合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子血壓計(jì)。被測(cè)者至少安靜休息 5分鐘,并取坐位,測(cè)壓時(shí)安 靜,肢體放松,袖帶大小合適緊縛右上臂,肘彎上 2.5CM 處,聽(tīng)診器胸件臵于肘窩肱動(dòng)脈明 顯搏動(dòng)處, 上臂和血壓計(jì)放臵應(yīng)與心臟同一水平, 聽(tīng)診以柯氏音第時(shí)相為收縮壓 (SBP 。 以 柯氏音第時(shí)相(消失音為舒張壓(DBP , 12歲以下兒童、孕婦、嚴(yán)重貧血、甲亢、主動(dòng) 脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者,以柯氏音第時(shí)相(變調(diào)音做為舒張壓(DBP 記錄。兩次 血壓測(cè)量間隔時(shí)間 1 2分鐘, 每次測(cè)得值不同時(shí), 取平均值記錄, 水銀柱血壓計(jì)計(jì)數(shù)以偶數(shù), 讀數(shù)精確到 2mmHg 。使用水銀計(jì)血壓計(jì)則以顯示的血壓讀數(shù)為準(zhǔn)。2、慢性病

4、高危人群標(biāo)準(zhǔn):(1血壓水平為 130 139/85 89mmHg ;(2現(xiàn)在吸煙者;(3空恢復(fù)血糖水平為 6.1<=FBG<=7.0mmol/L;(4血清總膽固醇水平為 5.2<=TC<=6.2mmol/L;(5體重指數(shù)(BMI >24kg/m2,或男性腰圍 >=90cm,或女性腰圍 >=85cm;三、高血壓的篩查1、目標(biāo)人群 :35歲以上人群為篩查病人對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)常住居民 .4次 /年測(cè)量血壓,對(duì)第一 次發(fā)現(xiàn) SBP 140mmHg 和 (或 DBP 90mmHg 的人群在去除可能引起血壓升高的因素, 后預(yù)約, 非同日 3次測(cè)得的血壓高于正常,可初步

5、診斷為高血壓,同時(shí)登記、采集信息、開(kāi)展一般體 檢、填制隨訪表、并作健教指導(dǎo)、建立個(gè)人檔案、納入管理,如有必要可建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確 診, 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果并記錄。四、高血壓患者預(yù)防1、減少鈉鹽攝入:每人每日食鹽量降至 6g;2、減少脂肪攝入:每日食用油<25g 、瘦肉 50-100g 、魚(yú)蝦 50g 、新鮮蔬菜 400-500g 、 水果 100g 、蛋類每周 3-4個(gè)、奶類每日 250g ,少吃糖類 ;3、規(guī)律運(yùn)動(dòng):中等量頻次,每周 3-5次、每次 30分鐘;4、控制體重:腰圍:男性<85cm ,女性<80cm ;5、戒煙。6、限制飲酒:不飲酒或少飲酒,白酒<50m

6、l/天,葡萄酒<100ml/天,啤酒<250ml/天; 五、高血壓患者的規(guī)范管理和考核1、規(guī)范管理 : 實(shí)行首次門(mén)診測(cè)血壓制度,一人一檔案,一年一次體檢(一般體檢四 次隨訪,必須測(cè)血壓、血糖,及時(shí)更新檔案,記錄完整不缺項(xiàng),無(wú)邏輯錯(cuò)誤。2、隨訪要求 : 一年四次隨訪,每次隨訪如實(shí)記錄不缺項(xiàng),并預(yù)約下次隨訪時(shí)間,隨訪 時(shí)信息記錄要一致,及時(shí)更新。3、健康教育:以全國(guó)高血壓日為契機(jī),限制鈉鹽、戒煙、限酒、減少脂肪攝入、適量 運(yùn)動(dòng)、心理平衡、提高人群對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)、控制體重、保持健康血壓,以推遲或預(yù)防高 血壓病的發(fā)生。4、目標(biāo)血壓:普通高血壓患者血壓降至:140/90mmHg以下;老年(

7、 65歲患者: 150/90mmHg;年青人、糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病患者血壓降至:130/80mmHg。糖尿病管理一、糖尿病的概述1、病因:糖尿病是以胰島素抵抗為主伴相對(duì)胰島素分泌不足到以胰島素分泌缺陷及胰 島素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代謝失常。出現(xiàn)多飲、多尿、體重減輕或肥胖、視物模糊, 等合一系列酮癥酸中毒及酮性高滲綜合癥。2、糖尿病的危害:患病率高、并發(fā)癥發(fā)生率高、造成組織器官損害、具有致殘致死的 嚴(yán)重危害,具體表現(xiàn)有酮癥酸中毒乳酸中毒、酮性高滲綜合癥,并發(fā)血腦腎及關(guān)節(jié)皮膚、足 受損和低血糖,代謝綜合癥,性勃起功能障礙,以及急性慢性尿路及膽道感染。二、糖尿病的常接樣病因診斷治

8、療和預(yù)防1、臨床分型 1型、 2型、其他特殊型、妊娠型糖尿病,無(wú)論哪一類型糖尿病在自然病 程中患者的血糖控制可能經(jīng)過(guò)正常血糖 -正常耐糖量階段;高血糖階段。2、診斷 正常血糖值:4.0mmol/L-6.6mmol/L(80-120mg/dI3、治療 改善不良的飲食習(xí)慣、控制健康體重、進(jìn)行個(gè)體化食療、適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 監(jiān)測(cè)血 糖、服用降糖藥可聯(lián)合用藥 胰島素治療4、預(yù)防實(shí)行三級(jí)預(yù)防糖尿病的一級(jí)預(yù)防:在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識(shí),糖尿病的定義、癥狀、 體征、常見(jiàn)的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素,提倡健康的行為,合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心 理平衡;糖尿病的二級(jí)預(yù)防:即對(duì)已診斷的糖尿病患者預(yù)防糖尿病并發(fā)癥, 主

9、要是慢性并發(fā) 癥。關(guān)鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖、血壓、糾正血脂紊亂和肥胖,戒煙等導(dǎo)致并 發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。糖尿病的三級(jí)預(yù)防:就是減少糖尿病的殘廢率、死亡率,改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。 三、糖尿病患者的篩查及干預(yù)1、估算病人數(shù)是以 35歲以上人群為估算對(duì)象,估算率為 2.6%。2、篩查對(duì)象是以轄區(qū)內(nèi)常住人口篩查病人人群。3、干預(yù) 生活方式干預(yù):一般要求:主食減少 23兩 /日,體重減少 5%7%,運(yùn)動(dòng)增 加 150分鐘 /周。 藥物干預(yù):根據(jù)患病人群個(gè)體需要什么藥物干預(yù), 什么時(shí)候進(jìn)行藥物干預(yù), 用何種藥物干預(yù)。4、控制血糖達(dá)標(biāo)空腹:<6.1mmol/L(110mg/dl餐后 2小時(shí)

10、:<8.1mmol/L(144mg/dl四、糖尿病患者的規(guī)范管理:1、對(duì)確診的糖尿病患者要每年至少提供一次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,內(nèi)容 包括血壓、體重、空腹血糖、一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,老 年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查,具體以城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 健康體檢表內(nèi)容檢查。2、糖尿病人規(guī)范管理工作流程:門(mén)診篩查登記查出患者建檔體檢隨訪(4次 /年 指導(dǎo)治療和康復(fù)活動(dòng)及健教。做到一人一檔案,一年一次體檢, 4次隨訪,記錄完整不缺 項(xiàng),無(wú)邏輯錯(cuò)誤。六、糖尿病高?；颊叩霓D(zhuǎn)出、回轉(zhuǎn)和健康教育:1、轉(zhuǎn)出 測(cè)空腹血糖和血壓,評(píng)估是否存在危急癥狀,如出現(xiàn)血糖 16.7mmol/L或血糖 <3.9mmol/L; SBP 180mmHg 和(或 DBP 110mmHg ,有意識(shí)改變,呼氣有爛蘋(píng)果味樣丙酮 味,心悸、出汗、食欲下降、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸,如皮膚潮紅, 持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速(100次 /分鐘體溫超過(guò) 39c ?；蛘咂渌耐话l(fā)異常情況。視力突然驟降, 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一,或存在不能處理的其他疾病時(shí),須在處理后 緊急轉(zhuǎn)診。在 2周內(nèi)動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2、對(duì)回轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)的糖尿病患者,要求回轉(zhuǎn)有記錄、