急性早幼粒細(xì)胞性白血病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的臨床研究

1、急性早幼粒細(xì)胞性白血病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的臨床研究         【摘要】  目的：探討急性早幼粒細(xì)胞性白血病（M3）患者并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）患病率、發(fā)病時(shí)間及預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療。方法：回顧分析了226例M3合并CNSL28例患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用單因素方差分析。結(jié)果：28例（12.4%）的M3患者發(fā)生CNSL，發(fā)病時(shí)間以完全緩解（CR）后12年內(nèi)為多，預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組發(fā)生CNSL比非預(yù)防鞘內(nèi)注射化療組顯著降低（P0.05）。結(jié)論：M3患者并發(fā)CNSL患病率并不低，預(yù)防性鞘

2、內(nèi)注射化療可顯著降低CNSL患病率，預(yù)防性鞘內(nèi)注射最佳時(shí)間為CR后12年內(nèi)。 【關(guān)鍵詞】  急性早幼粒細(xì)胞性白血??；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血??；全反式維甲酸；亞砷酸；鞘內(nèi)注射化療近年來，隨著現(xiàn)代免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)的發(fā)展及全反式維甲酸（ATRA）、亞砷酸（As2O3）在臨床上的廣泛應(yīng)用，急性早幼粒細(xì)胞性白血病（M3）患者的完全緩解率和長期無病生存率逐年明顯提高。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）等髓外浸潤是導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)的重要隱患，是影響急性白血病患者預(yù)后的重要因素。急性早幼粒細(xì)胞性白血病并發(fā)CNSL相對較少，臨床上對其預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療存在爭議。本研究選自1997年6月2005年

3、6月無錫市第三人民醫(yī)院及上海瑞金醫(yī)院血液科血液科收治的226例M3患者，通過觀察其發(fā)生CNSL的患病率、發(fā)病時(shí)間，并比較分析了預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組與非預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組兩組發(fā)生CNSL患病率的差異。   1   資料與方法   1.1   一般資料   急性早幼粒細(xì)胞性白血病（M3）226例中男120例，女106例，年齡1954歲，平均31.8歲。均經(jīng)血常規(guī)、骨髓象、細(xì)胞化學(xué)、免疫及分子生物學(xué)檢查確診。未行鞘內(nèi)注射化療預(yù)防CNSL 117例，緩解期行鞘內(nèi)注射化療預(yù)防CNSL 108例，兩組在年

4、齡、性別及發(fā)病時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；于誘導(dǎo)緩解階段發(fā)生CNSL 1例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：M3診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合文獻(xiàn)1，CNSL的診斷符合1987年南寧全國白血病防治研究協(xié)作會議關(guān)于CNSL的診斷標(biāo)準(zhǔn)1。   1.2   治療方法   1.3   統(tǒng)計(jì)學(xué)方法   運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行2檢驗(yàn)，P0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。             2   結(jié) 

5、  果   2.1   M3并發(fā)CNSL的發(fā)生率   8年內(nèi)急性早幼粒細(xì)胞性白血病226例，每例隨訪3年以上，發(fā)生CNSL 28例（12.4%）。   2.2   M3并發(fā)CNSL發(fā)病時(shí)間   28例并發(fā)CNSL患者具體發(fā)生時(shí)間為CR前0.5年1例，CR 0.51年8例，12年16例，23年3例。除1例患者于誘導(dǎo)緩解階段發(fā)生了CNSL，余 27 例均發(fā)生于3年的鞏固強(qiáng)化與維持治療階段。   2.3   M3患者中預(yù)防性鞘內(nèi)注射

6、化療組發(fā)生CNSL與未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組發(fā)生CNSL情況比較   1例患者于誘導(dǎo)緩解階段發(fā)生了CNSL，預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組108例，并發(fā)CNSL患者8例（7.4%）；未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組117例，并發(fā)CNSL患者19例（16.2%）。預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組并發(fā)CNSL發(fā)生率顯著低于未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組（P0.05），具體情況見表1。   2.4   隨訪情況   28例并發(fā)CNSL患者經(jīng)過治療，目前存活20例，死亡8例（28.6%）死于CNSL后骨髓復(fù)發(fā)6例，死于CNSL所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變2例，未發(fā)生CNS

7、L 198例，均隨訪3年以上。    3   討   論   CNSL是白血病細(xì)胞對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接浸潤，因血腦屏障的存在，大多數(shù)藥物均不易進(jìn)入腦脊液。通常難以達(dá)到殺傷白血病細(xì)胞所需的藥物濃度，成為日后白血病復(fù)發(fā)及耐藥難治的根源之一。鞘內(nèi)注射化療是預(yù)防和治療CNSL的主要方法，由于鞘內(nèi)注射會給患者帶來不適及有一定副作用和危險(xiǎn)性，所以患者在不明其重要性時(shí)往往因恐懼而難以接受。目前醫(yī)療界對CNSL的預(yù)防亦存在不同觀點(diǎn)，部分學(xué)者認(rèn)為ANLL并發(fā)CNSL的發(fā)生率低，無需針對CNSL進(jìn)行預(yù)防治療。但隨著現(xiàn)代診療技

8、術(shù)的提高，ANLL患者的存活時(shí)間的逐漸延長，其ANLL并發(fā)CNSL患病率有上升趨勢，國外學(xué)者報(bào)道其患病率在2.2%11.0%不等3-4。部分學(xué)者過去認(rèn)為M3并發(fā)CNSL的發(fā)生率更低，沒有必要預(yù)防性治療CNSL。但隨著ATRA和As2O3在M3臨床上使用，其緩解率明顯升高，且復(fù)發(fā)率顯著降低，且復(fù)發(fā)后治療再次緩解率也明顯升高，從而使患者生存時(shí)間明顯延長，導(dǎo)致M3并發(fā)CNSL患病率逐年有所上升。畢竟CNSL是預(yù)后不良的指標(biāo)，故對有望獲得長期生存的M3患者適時(shí)地進(jìn)行鞘內(nèi)注射預(yù)防治療，才可避免CNSL致命并發(fā)癥發(fā)生。   本研究回顧了8年內(nèi)226例M3患者，并隨訪3年以上，M3并發(fā)C

9、NSL 28例（12.4%），與國外報(bào)道基本一致3-4；結(jié)果顯示，M3并發(fā)CNSL多發(fā)生于CR期，特別是CR后12年內(nèi)發(fā)生率最高。本研究將預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組與未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組發(fā)生CNSL情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組并發(fā)CNSL發(fā)生率顯著低于未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組（0.05）。M3合并CNSL病死率28.6%，與劉崢嶸等報(bào)道基本一致。因此，在M3患者中預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療可降低CNSL發(fā)生率、病死率，延長患者壽命。   本研究發(fā)現(xiàn)M3并發(fā)CNSL發(fā)生率高達(dá)約12.4%，多發(fā)生于CR期，特別是CR后12年內(nèi)發(fā)生率最高，且預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組并發(fā)CNSL發(fā)生率顯著

10、低于未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組，從而能降低死亡率，延長患者壽命。由于As2O36-7及其它化療藥難以透過血腦屏障，因此對M3行預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療能減少CNSL發(fā)生率，尤其對于高白細(xì)胞數(shù)和復(fù)發(fā)患者更為重要8-9。故本研究認(rèn)為應(yīng)對M3行預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療，預(yù)防性鞘內(nèi)注射最佳時(shí)間建議為CR后12年內(nèi)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 張之南. 血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)M. 2版.北京：科學(xué)出版社，1998:214-228.何綠苑， 匡躍敏. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防和治療探討J. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1998，14（1）:54-55.Castagnola C， Nozza A， Corso A， et al. The

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