探討新生兒先天性心臟病的術(shù)后護理

1、探討新生兒先天性心臟病的術(shù)后護理    近年來，隨著心臟外科手術(shù)技巧、體外循環(huán)設(shè)備(CPB)、麻醉及監(jiān)護技術(shù)的進步，急、危、重先天性心臟病(CHD)的外科治療趨向于新生兒化。挽救了更多危重患兒的生命。要在新生兒期進行矯治手術(shù)的先天性心臟病患兒常常處于危及生命的緊急狀態(tài)，術(shù)前血流動力學異常，術(shù)中的體外轉(zhuǎn)流亦容易對其肺臟造成進一步的損傷。由于患兒體質(zhì)量輕、年齡小、重要臟器發(fā)育和功能不成熟，代償能力低，經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷后對護理的要求更加嚴格。我院新生兒科2005年1月一2008年2月共收治先天性心臟病術(shù)后新生兒50例，本文對術(shù)后護理措施進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。一、臨床

2、資料1一般資料。2005年1月一2008年2月收集在廣東省人民醫(yī)院新生兒科住院，并在新生兒期進行先天性心臟病矯治手術(shù)，術(shù)后返回新生兒監(jiān)護室監(jiān)護的新生兒共50例。其中男39例，女11例，胎齡2840周。出生體質(zhì)量115435 kg，手術(shù)時體質(zhì)量1149 kg，2例<15 kg，4例1525 kg。手術(shù)時日齡為228 d。入選的50例先天性心臟病術(shù)后新生兒中，患完全性大動脈轉(zhuǎn)位17例，室間隔缺損伴肺動脈高壓10例，動脈導(dǎo)管未閉7例，完全性肺靜脈異位引流伴肺動脈高壓5例，右室雙出口3例，主動脈縮窄2例，肺動脈閉鎖伴動脈導(dǎo)管未閉2例永存動脈干2例，法洛四聯(lián)征l例，房間隔缺損l例，其中29例并存多

3、種畸形。2方法。50例新生兒中，7例依病情僅初步進行動脈導(dǎo)管結(jié)扎，其余43例(86)在體外循環(huán)下施行心內(nèi)畸形根治術(shù)，其中29例(58)為多重畸形根治術(shù)。3結(jié)果。本組患兒術(shù)后主要并發(fā)癥為肺部感染，發(fā)生率759，其他并發(fā)癥包括肺不張、急性腎功能衰竭、低心排綜合征、肺出血和低血容量性休克等，均經(jīng)精心治療護理后予有效糾正。二、護理一、維持有效的循環(huán)1病情觀察。術(shù)前心力衰竭、術(shù)后缺血再灌注損傷及全身炎性反應(yīng)等因素對心肌的損傷極易導(dǎo)致心律失常及低心排綜合征發(fā)生。術(shù)后24 h是發(fā)生心律失常的高峰期，應(yīng)正確識別心電圖，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常。監(jiān)測電解質(zhì)，防止因體外循環(huán)或利尿造成低血鉀，導(dǎo)致心律失常。必須嚴密進

4、行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護，術(shù)后嚴密監(jiān)測心律、心率、血壓、中心靜脈壓、心排出量、尿量。維持竇性心律，保持心率120150次min，如心率過快、過慢或心臟節(jié)律改變均可產(chǎn)生低心排綜合征。監(jiān)護中出現(xiàn)血壓降低、心率增快、脈搏細弱、面色蒼白、皮膚花斑、四肢濕冷、尿量減少是低心排綜合征的表現(xiàn)，低血容量時立即予輸全血、血漿等擴容。術(shù)后動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓(CVP)，維持血壓70854050 mm Hg(1 n'lm Hg=0133 kPa)；Switch術(shù)和CoA術(shù)后要嚴格控制收縮壓在70 mm Hg以下，防止吻合口出血?。CVP維持在612 cm H20(1 em H20：0098 kPa)。術(shù)后觀察

5、尿液顏色、量，尿量應(yīng)保持l一5 TIllkgIh-I'如果<o5 mlkg-1h1應(yīng)警惕腎功能不全的發(fā)生；對血紅蛋白尿者，應(yīng)加強利尿和應(yīng)用堿性藥物，防止酸性血紅蛋白阻塞。腎小管。2用藥護理。嚴格控制輸液量及輸液速度一般手術(shù)當日控制輸液量在2 mlkg。1h一，術(shù)后第2天控制在4 mlkg-1h一，必要時l臨時快速推注5。10 mlkg以維持其正常的適當血容量。根據(jù)出入量及血流動力學改變及時調(diào)整輸液量及輸液速度，以避免因輸入液體過多造成心功能不全及肺水腫。按醫(yī)囑正確使用血管活性藥物：正性肌力藥多巴胺和血管擴張劑米力農(nóng)靜脈維持。輸入血管活性藥物的通道內(nèi)，不能進行臨時藥物和輸入液體的操

6、作，以免造成藥性的驟變，而導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定。術(shù)后靜脈通路宜采用鎖骨下靜脈穿刺并采用三腔管：一條供輸入血管活性藥物；一條監(jiān)測CVP并常規(guī)給藥；另條作為靜脈營養(yǎng)用。所有輸液均需應(yīng)用精確的微量輸液泵，保證輸入液量的準確。二、呼吸道護理1妥善固定氣管插管。新生兒常采用不帶氣囊的氣管插管，以減輕對黏膜損傷。在鼻翼或口角兩側(cè)用膠布交叉固定管壁，防止滑動而擦傷氣管黏膜。觀察呼吸深淺度，聽診雙肺呼吸音，術(shù)畢拍攝床邊X線胸片以了解氣管插管深度，精確調(diào)整氣管插管位置，核實氣管插管于門齒或鼻孔的長度1次Il。2合理使用呼吸機。術(shù)畢應(yīng)用Drager Babylog 8000呼吸機輔助通氣，轉(zhuǎn)回新生兒重癥監(jiān)護室后一

7、般選擇同步間歇指令通氣+容量保證通氣(sIMv+vG)模式，以能維持經(jīng)皮血氧飽和度(SpO：)90一95，盡量采用低濃度供氧，避免氧中毒。以后再根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整。隨時觀察患兒胸廓起伏，聽診肺呼吸音強弱，既要防止潮氣量過大引起通氣過度甚至肺損傷。又要防止潮氣量不足引起通氣不足甚至缺氧。3保持呼吸道通暢。根據(jù)聽診情況決定是否吸痰，既要防止痰液堵塞呼吸道，又要避免頻繁吸痰引起缺氧。氣管內(nèi)吸痰需要兩名護士共同完成，一名護士吸痰，另一名護士膨肺。吸痰過程中嚴密監(jiān)測心電圖、心率、血氧飽和度的變化。術(shù)后第2天，患兒痰液開始黏稠，吸痰前氣管插管內(nèi)注入生理鹽水05一10 ml，以利于痰液吸出。切忌反復(fù)無

8、效的吸痰，以免造成患兒缺氧或損傷氣管內(nèi)膜。必要時可配合醫(yī)生應(yīng)用纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡沖洗。拔除氣管插管后，加強胸部物理治療，每2 h變換體位1次，并予叩背、電按摩及體位引流，刺激咳嗽，給予經(jīng)口鼻氣管內(nèi)吸痰，使分泌物排出以保持呼吸道通暢。對痰多不易吸出的患兒給予持續(xù)溫濕化面罩給氧，同時予靜脈應(yīng)用沐舒坦或霧化吸入，以稀釋痰液。肺部感染根據(jù)痰液培養(yǎng)藥敏試驗選用抗生素。本組病例未出現(xiàn)痰液堵塞現(xiàn)象。4防治肺動脈高壓危象。(1)新生兒肺血管十分敏感，過度煩躁、低氧血癥、高碳酸血癥均可誘導(dǎo)突發(fā)性肺動脈高壓，故各項護理操作要輕柔，避免刺激患兒誘發(fā)肺動脈壓力升高。(2)術(shù)后麻醉尚未完全消失前按醫(yī)囑持續(xù)泵入鎮(zhèn)

9、靜藥，術(shù)后均用力月西(咪唑地西泮)20-409igkg-1h。微泵維持。(3)吸痰后，短時間內(nèi)肺動脈壓顯著升高，因此要給純氧吸入2min，逐漸降低氧濃度，同時觀察SpO：使之維持在9598。(4)術(shù)后并發(fā)肺動脈高壓者可按醫(yī)囑使用前列腺素El 005010zgkg-Jmin。持續(xù)靜脈注射，可擴張肺小血管，降低肺血管壓力和阻力，改善心功能；或吸人一氧化氮，迅速降低右心室后負荷，促進氧合，吸入時嚴密觀察血壓變化。5拔除氣管插管前后的護理。能否一次拔管成功，避免二次插管，護理配合至關(guān)重要。拔管前先予地塞米松025 m以g靜脈注射或腎上腺素霧化吸入，拔管后繼續(xù)霧化吸入及體位引流。撤機時可以直接選用頭面罩

10、吸氧，也可以選用鼻塞過度。拔管前準備好搶救藥品及二次插管物品，充分氣管內(nèi)吸痰后拔除氣管插管。拔管后立即給以吸氧，給予生理鹽水加普米克令舒加喘樂寧氧氣霧化吸入，預(yù)防細支氣管痙攣；抬高患兒頭部及胸部45。，頭稍向后仰，保持呼吸道通暢，或給予頭高俯臥位。增加肺泡通氣量。保持患兒相對安靜，防止哭鬧躁動，加重缺氧。2030 rain后復(fù)查血氣指標，如血氣指標理想，可降低吸氧濃度改為鼻導(dǎo)管吸氧。若血氣指標不夠滿意，可加大吸氧濃度或改為鼻塞通氣，隨時觀察SpO：的變化。拔管后要密切觀察患兒呼吸頻率，聽診雙肺呼吸音，觀察皮膚、甲床、口唇、黏膜顏色有無缺氧征象。若患兒異?？摁[，表情淡漠，嗜睡，應(yīng)警惕低氧血癥的發(fā)

11、生。氣管插管拔除后6h內(nèi)暫禁食，6 h后給予少量(1030 IIll)葡萄糖喂養(yǎng)，患兒無嘔吐、嗆咳及胃內(nèi)容物潴留可逐漸恢復(fù)正常喂養(yǎng)。少數(shù)患兒術(shù)后出現(xiàn)膈肌麻痹，多見單側(cè)，一般在氣管插管拔除后即有癥狀表現(xiàn)。觀察患兒有無反復(fù)呼吸困難及肺不張。本組1例發(fā)生膈肌麻痹，給予呼吸機鼻塞供氧，48周后好轉(zhuǎn)。6胸腔閉式引流的護理。先天性心臟病術(shù)后引流液的多少與術(shù)中止血是否徹底，體外循環(huán)后肝素中和是否完全，以及凝血機制有關(guān)。每30min擠壓引流管1次，防止凝血塊堵塞，清醒后可抬高床頭150，以利呼吸及引流。同時觀察引流量及性質(zhì)。7加強基礎(chǔ)護理。避免感染。維持正常體溫，患兒體溫過低，引起末梢血管收縮，增加心臟后負荷

12、及耗氧量；體溫過高引起心動過速，代謝增加，心臟負擔加重。因此，監(jiān)護室室內(nèi)溫度應(yīng)維持在2426，避免強對流風；患兒回ICU后應(yīng)置于紅外線保暖床，床溫維持在30一32，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測直腸溫度，當肛溫<36予加強保暖，在暖床下半部可蓋以保鮮膜以防體溫散失，或用自制的小手套、腳套加強四肢保暖；注意暴露控溫探頭避免遮蓋，防止床溫過高引起燙傷；當肛溫>385，及時采取降溫措施，可適當降低床溫，溫水擦浴或按醫(yī)囑使用小劑量退熱劑美林等。保持良好的末梢循環(huán)，觀察雙足背動脈搏動及肢端溫度、顏色。由于患兒存在心臟缺陷、心功能差、術(shù)前營養(yǎng)不良，加上手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中切除大部分胸腺、手術(shù)時間長、術(shù)后留置各種有創(chuàng)管道均是易引起感染的重要因素【2】。加強口腔及臍部護理，口腔用制霉菌素甘油或2碳酸氫鈉涂口；臍部未脫落者用75乙醇消毒2次d，覆蓋無菌紗布；保持臀部清潔干燥。接觸患兒前后嚴格七步洗手法洗手，每天更換呼吸機管道和濕化水，及時傾倒