論《傷寒論》厥陰篇中的辨證論治

1、論傷寒論厥陰篇中的辨證論治    【關鍵詞】  厥陰篇；,辨證論治；,條文摘要：通過對厥陰篇條文反復研讀、分析，以例舉論中條文形式，從辨顏色、辨脈象、辨病位、辨寒熱、辨虛實、辨預后等辨證角度以及論治中重視先后緩急、病位深淺、劑量劑型、煎服方法、體質強弱諸多方面進行詳細闡述。旨在使初學者反復體會，全面理解和掌握仲景的辨證論治精神和方法，為指導臨床實踐奠定基礎。 關鍵詞：厥陰篇；  辨證論治；  條文辨證論治是傷寒論中的精髓，在各篇中都有充分體現。茲就厥陰篇中的辨證論治闡述如下。1  辨證1.1  辨顏色素問

2、舉痛論曰：“視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛，此所謂視而見者也?！?39條1為厥陰病熱證，初期病情較輕，可見“指頭寒”“嘿嘿不欲食”“煩躁”，亦當見口渴、小便不利、色黃赤等熱證。通過治療“數日”，上述諸多熱證先后消除，如何判斷？仲景曰：“小便利，色白者，此熱除也”，言簡意賅。此處，通過觀察小便顏色色白與否，是判斷體內邪熱是否存在的重要依據。此法直接有效，亦最簡便易行。又如366條，觀下利物見有“清谷”，即完谷不化，以及瀉下清冷水樣物，說明陰寒內盛，陽虛火衰，不能腐熟谷物。同時又見“其人面少赤”“微熱”等見證，反映陰寒肆虐，逼虛陽外越、上浮。通過觀察下利物及面色等證，可推測其病機為陰盛格陽、

3、戴陽證。雖見“人面少赤”“微熱”，陽氣仍將有亡越之虞，必須積極救治，促使體內陽氣來復，方可“郁冒汗出而解”。1.2  辨脈象素問陰陽應象大論曰“按尺寸、觀浮沉滑澀而知病所，以治無過，以診則不失矣?！?49351三條均見手足厥冷，但因脈象不同，故病機不一，治法方藥亦異。349條為“脈促”，即脈數而無力，病機為虛寒證，治以溫陽散寒，可先行“灸法”，后予湯藥。350條為“脈滑”，即脈數而有力，病機為厥陰病熱證，治以清法，方用白虎湯。351條為“脈細欲絕”，即脈細至甚，就正氣言，細主血虛；就邪氣言，寒性凝斂，故見脈細。臨床上常見脈弦細并存，弦主寒，且脈象有力，更說明其病機為血虛寒凝，治以養(yǎng)血

4、通脈，溫經散寒，方用當歸四逆湯。上述三條辨識脈象對判斷病機，確立治法方藥，起著關鍵的作用。此外，仲景將三條置于一起，更有通過辨識脈象來加強鑒別、對比、辨證的作用。若脈象不明，病機難斷，必犯虛虛實實之戒。如333條脈象為“脈遲”，病機為寒利證。但醫(yī)者因脈象不明，辨證不清，誤將寒利診為熱利而用清法，“反與黃芩湯徹其熱”。仲景強調此處“脈遲為寒，今與黃芩湯復除其熱，腹中應冷”，必使病情加重，出現“當不能食，今反能食，此名除中，必死。”又如368369二條均為虛寒下利危重證。前者下利后，陰津陽氣暴脫，以致脈搏不續(xù)，故見“脈絕”“手足厥冷”等證。經積極救治，“時脈還，手足溫者生”，若時“脈不還者死”。后

5、條下利“日十余行”，氣血津液大傷，當見微細無力脈象，脈證相應，正邪俱衰，病雖重猶可救治。今見“脈反實者”，即大虛之證反見實而有力之脈象，脈證不符，正虛邪實，難以救治，故為“死”證。上述兩條是通過辨識脈象來推測病人生死預后。1.3  辨病位就厥陰病寒證而言，寒犯厥陰，厥陰為病。由于機體陽氣有強弱，寒邪有盛衷，病程有久暫，正邪相爭，可出現不同的病位，表現不同的見證。在疾病初期，厥陰陽氣較強，尚能拒邪于表、于經，分別形成厥陰病表寒證、經寒證。前者可見327條“脈微浮”，372條“身體疼痛”等表證，后者可見351條“手足厥冷”“脈細欲絕”，340條“小腹?jié)M”，378條“頭痛”等經寒證。隨著正

6、邪相爭，厥陰陽氣漸衰，寒邪可由表由經，及臟及里，形成厥陰病臟寒證、里寒證。如352條“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”。此處“內有久寒”即指肝或肝胃等臟器有沉寒痼疾，本條反映厥陰病經臟寒邪俱甚。378條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，反映肝胃虛寒俱甚。厥陰病臟寒證，除手足厥冷外，尚可見少腹冷痛、嘔吐，下利等里證。若厥陰病臟寒證進一步發(fā)展、加重，病位可由厥陰及于少陰，形成肝腎虛寒俱甚的危重證。上述厥逆、嘔吐、下利等證更甚，如353354之四逆湯證，370條之通脈四逆湯證。若不積極救治，則病情繼續(xù)惡化，出現吐利至甚，厥逆不止等全身陽氣將亡的“難治”證、“死”證。如348條“

7、發(fā)熱而厥，七日下利者，為難治”、345條“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死” 條文眾多，詳見厥陰篇。由上可知，寒犯厥陰，正邪相爭，陽氣漸衰，寒邪漸次入里，病位由表及經及臟，并累及他臟，病情由輕及重及危，分別形成厥陰病表寒證、經寒證、臟寒證、危重證、難治證、死證。層層深入，一目了然。當然，臨床上不必拘泥于寒邪傳變順序，但見其證，便可辨明其病位。又如355條之痰厥證，病位在胸在上只有辨明病位，論治方能有的放矢。1.4  辨寒熱厥陰篇中辨別寒熱的條文眾多，前文中已敘通過觀察小便顏色，辨識脈象可區(qū)分寒熱。就厥陰病下利證而言，通過觀察下利物等情況，如下利臭穢否，瀉下清冷水樣否，完谷不化否，肛門

8、灼熱否，下利時肛墜肛脫否，里急后重否等當可區(qū)分寒利與熱利。如364條、366條、370條可見“下利清谷”等證，可辨為寒利，371條見“下重”等證，可辨為熱利。當然，若再結合其它見證，則寒熱之辨更明。1.5  辨虛實380381兩條專論噦證，但虛實不同。前條因“傷寒大吐大下之，極虛，復極汗者因得噦。所以然者，胃中寒冷故也?！焙髼l“傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。”顯然，一為胃氣因虛不降而噦，一為胃氣因實不降而噦，虛實可辨。1.6  辨預后厥陰病預后如何？取決于正邪盛衰的變化。篇中有眾多條文，皆是通過觀察病情或論治后療效來辨別正邪盛衰關系，進而推測其生死預后情況。

9、在厥陰篇中，有眾多條文是闡述厥陰病預后的。如360364，366369計九條，均為厥陰病虛寒下利危重證。若因及時正確救治，促使陽氣來復，陰寒漸退，出現“有微熱而渴”，“脈數，有微熱汗出”，“郁冒汗出”，“脈數而渴”，“時脈還，手足溫者”等證，推測其預后為“自愈”“解”“生”。若因未治、誤治、或治不及時等，導致陰寒愈盛，陽氣愈衰，甚至陽氣亡脫，出現“反微喘者”“汗出必脹滿”“脈不還者”“脈反實者”等證，推測其預后為“死”。若因論治過度，而致陽復太過，熱氣有余，出現“必清膿血”等證，說明厥陰病可由陰證、寒證轉化為陽證、熱證。除以上辨證內容外，篇中條文還蘊藏著其它方面的辨證。通過辨厥與熱之孰多孰少，

10、可判斷病進、病退、病愈。如342條“寒（厥）多熱少，陽氣退，故為進也”，341條“厥少熱多者，其病當愈”，336條“厥終不過五日，亦熱五日”之厥熱相等，“故知自愈”；通過辨厥之微甚，可判斷病情輕重。就熱厥證而言，如335條“厥微熱亦微，厥深熱亦深”；通過食物驗證方法來辨厥陰病虛寒危重證病家胃氣存亡。如332條“凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈?？直醽沓龆鴱腿ヒ病敝挥型ㄟ^上述多角度、多層次地反復辨證，對比，綜合分析，使辨證更為準確，更為精細，最終辨明病機，確立證候，為下一步的論治奠定基礎。2  論治2.1  論治有先后緩急356

11、條為水厥證，病之本為胃陽虛，病之標為飲停胃脘。陽明胃主四肢，胃陽虛又為水飲郁遏，不達四未而成水厥?？梢姟柏省薄靶南录隆钡茸C，其治當據急者治其標，先治有形之邪，宜茯苓甘草湯溫陽利水。正如仲景云“宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥”。此處“卻”當作“后”解，否則，“水漬入胃，必作利也”，下利后更傷陽氣，每每使病情加重。372條為虛寒重證，既有“下利”“腹脹滿”等里證，又有“身體疼痛”等經表證，表里之寒俱甚，其治當遵仲景“先溫其里，乃攻其表”。此處“乃”亦作“后”解，否則，治療先后失序，必使病情惡化，禍不旋踵矣。上述兩條體現仲景論治有先后緩急之法。2.2  論治有病位不同如前所述，就厥陰病

12、寒證而言，因患者陽氣有強弱，寒邪有盛衰，正邪相爭，出現不同的病位，表現不同的見證，分別形成厥陰病表寒證，經寒證，臟寒證，危重證等證候類型。顯然，其治法方藥因病位不同而不同。厥陰病表寒證、經寒證，由于厥陰陽氣較強，寒邪不甚，病位在表，在經。其治前者為解表散寒，如372條“攻表，宜桂枝湯”。后者為溫經散寒，養(yǎng)血通脈，如351條“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”厥陰病臟寒證，由于厥陰陽氣已弱，寒邪較盛，病程較久，病位已由表由經，及臟及里。如352條“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”，為厥陰病經臟寒邪俱甚，不僅要用走表的桂枝、細辛溫經散寒，而且重用直走肝胃的吳茱萸、生姜溫里散寒

13、，以達經臟兩溫之功。若厥陰肝寒犯胃，肝胃虛寒俱重，以嘔逆為主要見證者，又當溫肝暖胃，降逆止嘔。如378條“干嘔、吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之?！比舨∏槔^續(xù)加重，病位由厥陰及少陰，形成肝腎虛寒俱甚的危重證，則用四逆湯類，溫里散寒，回陽救逆。如353354兩條“四逆湯主之”，370條“通脈四逆湯主之”又如355條之痰厥證，病位在胸在上，當順因病勢，引而越之，用吐法，宜瓜蒂散，總之，上述條文反映仲景論治用藥注重病位。2.3  論治用藥有輕重353與370兩條皆為厥陰病虛寒下利危重證，也均為陰盛格陽證，病機相同。但前者可見經表證“四肢疼”與“下利”等里證，反映寒邪由表及里，陽氣雖衰，尚有一定

14、抗邪之力。后者徑見“下利清谷”等里證，反映寒邪直中于里，陽虛火衰，無抗邪之力。兩條相比，后者虛寒更甚，病情更重。在治療上，均為溫里散寒，回陽救逆，前者用“四逆湯”，后者用“通脈四逆湯”，用藥雖同，但后者干姜，附子劑量更大，其溫陽散寒之力更強。上述條文說明仲景根據病情隨時調整方藥劑量，體現仲景論治用藥有輕重。2.4  論治重視劑型選擇厥陰，主要指足厥陰肝。肝主條達，病則條達不利，氣機不暢，上下陰陽不能協(xié)調而各趨其極，“陽并于上則上熱，陰并于下則下寒”2。因此，厥陰為病，常是陰中有陽，寒熱錯雜。如338條之烏梅丸證，既有上熱下寒之標證，也有厥陰條達不利之本證。所以在治法上，清上溫下、寒溫

15、并用治其標，同時根據厥陰肝體陰用陽的特點，予以補肝體復肝用以治其本，三法并施，標本同治。否則，治標不治本，不僅厥陰肝用不能復，其寒熱之證亦終將失而復見。由于補肝體復肝用，不能速見其效，故只能用丸劑久服，旨在圖緩建功。此條反映仲景論治根據疾病特點重視劑型應用。此外，厥陰篇中還有論治講究煎藥法，有先煎后煎、煎久煎短、分煎合煎之異，有利于充分發(fā)揮所需之藥性，亦能減少其毒副作用。如357條方后注“上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥”，375條“上二味，以水四升，先煮梔子，取二升半，內豉，更煮取一升半”，379條“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升”；論治還講究服藥方法、注意事項。如355條服用瓜蒂散時“取汁和散一錢七，溫頓服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散”，338條服用烏梅丸時應“先食飲服十丸，日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等”；論治還講究體質強弱，如353條服用四逆湯時強調“若強人可用大附子一枚，干姜三兩”上述諸多論治方法的使用，旨在使病速愈。通過上文對辨證論治兩方面的詳細闡述可知，厥陰篇中充斥著辨證論治的思想和方法。初學者在研讀厥陰篇條文時，應將辨證、論治的內容落實到具體條文中，反復體會，真正掌握仲景的辨證論治精神，為指導臨床實踐奠定扎實的理論基礎。參考文獻：1&