胸椎管狹窄癥術(shù)中SEPs改變模式與術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)的不一致性

1、胸椎管狹窄癥術(shù)中SEPs改變模式與術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)的不一致性                作者：馬薇薇邱勇王斌俞楊朱澤章錢邦平朱鋒【摘要】  目的總結(jié)回顧了自2001年9月以來本院手術(shù)治療的22例胸椎管狹窄患者的術(shù)前檢查和術(shù)中監(jiān)護(hù)結(jié)果，并觀察術(shù)后脊髓功能恢復(fù)情況。進(jìn)一步探討皮層體感誘發(fā)電位（SEPs）在胸椎管狹窄癥手術(shù)中的診療價值。方法22例患者分別于手術(shù)前和手術(shù)過程中刺激并產(chǎn)生腦部體感誘發(fā)電位。術(shù)前SEPs分析指標(biāo)：（1）基本波形；（2）P4

2、0潛伏期；（3）P40-N50波幅。術(shù)中監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：波幅峰值下降50并持續(xù)10 min以上和（或）潛伏期延長超過10。結(jié)果根據(jù)術(shù)前SEPs分級，級2例，術(shù)中監(jiān)測意義不大。級4例，術(shù)中監(jiān)護(hù)難度較大。級11例，監(jiān)護(hù)意義較大，可及時發(fā)現(xiàn)異常改變。級5例，脊髓功能基本正常，大部分患者術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論SEPs與臨床療效有良好的相關(guān)性，靈敏度高，可提高脊髓手術(shù)的安全性。 【關(guān)鍵詞】  胸椎 椎管狹窄癥 體感誘發(fā)電位 術(shù)中監(jiān)護(hù)Inconsistence between the changing pattern of somatosensoryenvoked potentials and posto

3、perative neurological function in surgery for thoracic spinal stenosis  Abstract：ObjectiveTo investigate the value of intraoperative somatosensoryevoked potential monitoring in surgery for thoracic spinal stenosis.MethodTwentytwo patients with thoracic spinal stenosis underwent decompressi

4、ve laminectomy surgery.The preoperative and intraoperative SPEs were recorded.The SEPs were analyzed with three indices:（1）SEPs wave pattern;（2）P40 latency;（3）P40N50 amplitude.More than 50% decrease in SEPs amplitudes or more than 10% increase in latency was considered to be the warning threshold.Re

5、sultCases were classified into four groups according to preoperative SPEs wave pattern.Type inclued 2 cases whose SEPs monitoring had least meaning,and the spinal cord function remained unchanged postoperatively.4 cases with Type and the SEPs wave pattern were too unreliable to make analysis.Eleven

6、cases in Type showed significant changes on SEPs,and most patients felt relief of symptom a week later.Type IV with 5 cases showed normal SEPs and all of them got well restored neurological function.ConclusionSEPs has good correlation with clinical outcomes.Its sensitivity,instant response and quant

7、itative analysis make SEPs with great effectiveness in intraoperative monitoring on surgery of thoracic spinal stenosis.  Key words：thoracic spine;  thoracic spinal stenosis;  somotosensoryevoked potentials;  intraoperative monitoring由于胸段椎管和脊髓的解剖學(xué)特點，胸椎管狹窄癥后路減壓術(shù)中操作極易損傷脊髓，此為一共

8、認(rèn)的并發(fā)癥14。術(shù)中如何及時發(fā)現(xiàn)脊髓損傷、判斷損傷程度，因而成為手術(shù)能否成功的標(biāo)志之一。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為皮層體感誘發(fā)電位（SEPs）對脊柱脊髓疾患的病情判斷、術(shù)中監(jiān)護(hù)、預(yù)后評估有一定的幫助57。自2001年9月2006年5月在本院手術(shù)治療了22例胸椎管狹窄患者，所有患者都進(jìn)行術(shù)前SEPs檢查、術(shù)中監(jiān)護(hù)，并觀察術(shù)后脊髓功能恢復(fù)情況，從而進(jìn)一步探討SEPs在胸椎管狹窄中的診療價值。   1  資料和方法2  結(jié)果  根據(jù)術(shù)前SEPs波形分級，本組22例患者中有2例為級，屬于嚴(yán)重脊髓功能障礙，均為Frankel A級患者，術(shù)中監(jiān)測意義不大，術(shù)

9、后脊髓功能均沒有明顯恢復(fù)。級患者為4例，屬中度脊髓功能障礙，由于波形較難辨認(rèn)，術(shù)中監(jiān)護(hù)難度較大。術(shù)后1例患者感覺肌力有所恢復(fù),1例患者主訴雙下肢發(fā)冷、麻木癥狀基本消失，腹壁反射恢復(fù)，該患者術(shù)中SEPs監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)手術(shù)減壓后P40潛伏期變短，P40N50波幅升高。級患者11例，屬脊髓功能輕度障礙，監(jiān)護(hù)意義較大，可及時發(fā)現(xiàn)異常改變。大部分患者在術(shù)后1周左右主訴癥狀緩解（圖1、2）。但有1例患者出現(xiàn)術(shù)后雙下肢完全性癱瘓，T11以下平面感覺運動消失。術(shù)中SEPs監(jiān)護(hù)未見明顯異常（假陰性）。術(shù)后立即使用甲強龍沖擊療法，術(shù)后第3 d患者主訴雙下肢感覺遲鈍，術(shù)后第4 d進(jìn)行高壓氧治療，神經(jīng)功能基本恢復(fù)到術(shù)前水平

10、。級患者5例，脊髓功能基本正常，屬病變早期。4例患者術(shù)后恢復(fù)良好，1例患者也出現(xiàn)術(shù)后雙下肢完全性癱瘓，但術(shù)中SEPs監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)P40潛伏期變短，P40N50波幅升高。術(shù)后采用甲強龍沖擊、高壓氧等治療，神經(jīng)功能明顯恢復(fù)，肌力由術(shù)前的級恢復(fù)至級。圖1患者，男，44歲，胸椎管狹窄癥。術(shù)前MRI示T10、11水平胸椎管狹窄，脊髓受壓（略）圖2行胸椎板揭蓋減壓TSRH內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后X線片示椎弓根螺釘位置良好。術(shù)后癥狀緩解（略）3  討論3.1  SEPs改變對判斷脊髓損害的意義  SEPs是一種無損傷性電生理檢測方法，與本體感覺障礙之間有著良好的相關(guān)性，通過感覺沖動

11、經(jīng)脊髓后索即薄束與楔束傳導(dǎo)。因脊髓前后索相鄰，又為一個整體被蛛網(wǎng)膜所包繞，故也能間接反應(yīng)前索情況。誘發(fā)電位的波幅反應(yīng)誘發(fā)電位的強度，當(dāng)傳導(dǎo)束部分損傷時，未損傷的部分傳導(dǎo)速度正常，由于參與傳導(dǎo)的神經(jīng)元數(shù)量減少，可出現(xiàn)波幅下降而潛伏期正常的現(xiàn)象。潛伏期反應(yīng)了參與反應(yīng)的神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度，在脊髓傳導(dǎo)束未破壞的情況下，由于壓迫、牽拉等因素使傳導(dǎo)速度減慢，可出現(xiàn)潛伏期延長而波幅正常的現(xiàn)象。所以通過SEPs檢查能夠較正確的對脊髓做出功能性診斷和定量分析，可及時發(fā)現(xiàn)脊髓損傷與否及其程度9。         3.2  胸

12、椎管狹窄手術(shù)前后神經(jīng)功能與SEPs檢查結(jié)果的相關(guān)性  本組病例中SEPs檢查結(jié)果與手術(shù)前后神經(jīng)功能是一致的，型表現(xiàn)的患者多為完全性癱瘓，手術(shù)減壓對神經(jīng)功能恢復(fù)意義不大，術(shù)后癥狀緩解不理想；型表現(xiàn)的患者脊髓損害多較重，臨床表現(xiàn)為不全癱，術(shù)中SEPs改善較小，手術(shù)療效不確定；、型表現(xiàn)的患者脊髓損害較輕，病程較短，手術(shù)減壓對脊髓恢復(fù)意義重大，術(shù)后大部分病例癥狀緩解明顯。本組病例顯示，SEPs檢查結(jié)果除與脊髓損傷程度相關(guān)性好外，與術(shù)后癥狀緩解也有一定關(guān)聯(lián)。另外，SEPs具有中樞放大作用，很靈敏，反應(yīng)病情變化較臨床體征要早34周，故可根據(jù)潛伏期縮短程度判斷預(yù)后。本組1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)P

13、40潛伏期縮短，術(shù)后神經(jīng)損傷的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。  3.3  SEPs對胸椎管狹窄手術(shù)的監(jiān)護(hù)作用  早期發(fā)現(xiàn)脊髓可逆性損傷、判斷損傷程度、有效預(yù)防醫(yī)源性截癱的發(fā)生，是脊柱脊髓手術(shù)中SEPs監(jiān)護(hù)的重要目的。SEPs靈敏度高，可及時反映出脊髓所處狀態(tài)，確定神經(jīng)傳導(dǎo)通路上的急性損傷及其部位，使誘因及時得到糾正，脊髓手術(shù)的安全性大為提高10。胸椎由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及特點11：（1）胸椎管的容積較小，加上胸椎存在生理性后突，椎管后路減壓時，胸段脊髓后退余地沒有頸、腰段大，同時硬膜反復(fù)受骨化的黃韌帶磨損而增生肥厚黏連；（2）胸段脊髓的血液供應(yīng)較差，加之黃韌帶

14、骨化對其長時間的慢性壓迫造成脊髓缺血，手術(shù)時的輕微刺激就可能造成脊髓的嚴(yán)重?fù)p傷。再加上胸椎管狹窄的患者常存在術(shù)前潛伏期的延長和波幅的下降，從而增加了術(shù)中監(jiān)護(hù)的困難、降低了準(zhǔn)確程度，使假陰性、假陽性的發(fā)生率升高。本組有2例患者出現(xiàn)了假陰性結(jié)果，術(shù)中SEPs波形平穩(wěn)甚至有1例波形改善，但術(shù)后即刻發(fā)生了嚴(yán)重雙下肢完全性癱瘓。經(jīng)過甲強龍沖擊和高壓氧治療3周后明顯恢復(fù)，1例術(shù)中波形改善的患者肌力由術(shù)前的級恢復(fù)至級。對于這種術(shù)中SEPs信號和術(shù)后即刻神經(jīng)癥狀嚴(yán)重不符，以及術(shù)后即刻和術(shù)后3周神經(jīng)癥狀嚴(yán)重不符的情況，作者分析可能是由于嚴(yán)重的胸椎管狹窄，且壓迫脊髓的范圍又較廣泛，局部血流受阻，經(jīng)減壓后可出現(xiàn)缺血

15、再灌注損傷，加上術(shù)中操作刺激，可導(dǎo)致脊髓反應(yīng)性水腫，從而引起術(shù)后癱瘓加重。有相關(guān)的脊髓損傷病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，單純?nèi)毖?0 min脊髓組織就已有明顯的病理改變，說明缺血缺氧本身使脊髓出現(xiàn)原發(fā)性損傷；而在恢復(fù)血供的條件下再灌注4 h，其病理改變更加嚴(yán)重，證實了脊髓存在灌注損傷。所以術(shù)中減壓后，由于對脊髓的壓迫解除，SEPs波形可以正常甚至改善，但是減壓后4 h即術(shù)后由于再灌注損傷的發(fā)生，從而導(dǎo)致癱瘓加重。作者建議當(dāng)發(fā)生術(shù)后SEPs信號和術(shù)后神經(jīng)功能嚴(yán)重不符時，應(yīng)當(dāng)考慮可能是再灌注損傷和脊髓反應(yīng)性水腫，這時應(yīng)立即采取甲強龍沖擊和高壓氧治療，一般患者的恢復(fù)情況良好，并且其預(yù)后與術(shù)中SEPs信號的改變相一

16、致。  由此可見，SEPs術(shù)中監(jiān)護(hù)十分重要又準(zhǔn)確可靠，可消除或最大限度地降低手術(shù)造成的醫(yī)源性脊髓損傷，杜絕截癱的發(fā)生，為開拓新的更高難度的脊柱外科、神經(jīng)外科手術(shù)提供保證?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Kuh SU,Kim YS,Cho YE,et al.Contributiong factors affecting the prognosis surgical outcome for thoracic OLFJ.Eur Spine,2006,15（4）:485491.2 Li KK,Chung OM,Chang YP,et al.Myelopathy caused by o

17、ssification of ligamentum flavumJ.Spine,2002,27（12）:308312,1999,19:197200.3 肖龍坡，陶志宇，王曉，等.氟骨癥胸椎管狹窄癥的診斷與治療J.中國脊柱脊髓雜志,2001,11:297298.4 NorcrossNechay K,Mathew T,Simmons JW,et al.Intraoperative somatosensory evoked potential findings in acute and chronic spinal canal compromiseJ.Spine,1999,24（10）:102910

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