病例對照研究最新課件

1、LOGO病病 例例 對對 照照 研研 究究Case-control study 陸陸 家家 海海病例對照研究病例對照研究2 研究背景研究背景研究步驟研究步驟研究結(jié)果研究結(jié)果病例對照研究病例對照研究2研研 究究 背背 景景 美國波士頓Vincent紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在發(fā)現(xiàn)，19661969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲22歲女青年。 通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%10%，非常罕見，而這7例全是腺癌；過去年齡均大于25歲，而這7例全在15歲22歲之間。病例對照研究病例對照研究2v Herbst對陰道腺癌危險因素進行探索 v 7例病人加上另一個醫(yī)院的例陰道

2、腺癌患者作為病例組 v 每個病人配4個對照，共32個對照 v 調(diào)查員用標準調(diào)查表對病例、對照與她們的母親進行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后的主要結(jié)果見表1研研 究究 步步 驟驟病例對照研究病例對照研究2表1 陰道腺癌病例與對照的母親主要暴露因素的比較研究結(jié)果研究結(jié)果病例對照研究病例對照研究2研研 究究 結(jié)結(jié) 果果 在比較的因素中，只有三個因素有顯著差別v 母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療 (P0.00001)v 母親以前流產(chǎn)史(P0.01)v 此次懷孕陰道出血史(P1：正關(guān)聯(lián)，危險因素 vOR1：負關(guān)聯(lián)，保護因素 OR在0.91.1，暴露與疾病無聯(lián)系 OR在0.60.8或1.21.6，有弱聯(lián)系 OR

3、在0.40.5或1.72.5，有中度聯(lián)系 OR在0 0.3或2.6，有強聯(lián)系病例對照研究病例對照研究2OR 可可 信信 區(qū)區(qū) 間間 v由于OR值是通過一組樣本調(diào)查所得的點估計值，存在抽樣誤差。因此，應(yīng)該估計其可信區(qū)間。 v如果OR的95%可信區(qū)間包含1，則表明聯(lián)系無統(tǒng)計學(xué)意義。若OR1.0，則因素為疾病的保護因素。病例對照研究病例對照研究2RR (relative risk) 相對危險度相對危險度 表示暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，分析疾病與暴露之間聯(lián)系強度，是一種概率。病例對照研究中不能計算概率，只能用OR代替RR。 RR = 暴露組的發(fā)生率/非暴露組的發(fā)生率。 vOR的含義與RR均同。疾病率

4、小于5%時，OR是 RR的極好近似值。病例對照研究病例對照研究2 整理成四格表形式 2 檢驗v 傳統(tǒng)的四格表的專用公式 v Mantel-Haenszel (M-H)方法 OR計算與可信限的估計及其意義212122)2(nnmmNNbcadbcadOR ）（2/96. 11OROR 95%CI=暴露暴露病例組病例組對照組對照組合計合計有有a ab ba+b=na+b=n1 1無無c cd dc+d=nc+d=n2 2合計合計a+c=ma+c=m1 1b+d=mb+d=m2 2a+b+c+d=Na+b+c+d=N 成組比較法病例對照研究資料整理表成組比較法病例對照研究資料整理表（一）不匹配不分層

5、資料的分析病例對照研究病例對照研究2例例 ：食管癌發(fā)病因素的研究食管癌發(fā)病因素的研究5 .55287. 2OR食管癌食管癌對照對照合計合計吸煙吸煙309(a)208(b)517(n1)不吸煙不吸煙126(c)243(d)369(n2)合計合計435(m1)451(m2)886(N)病例對照研究病例對照研究25 .553695174514358662866126208243309)2(2212122nnmmNNbcad1. 2 2 檢驗四格表的專用公式5 .55)()5 . 0)(22aVaEaHMM-H法公式病例對照研究病例對照研究2其中E() 為a的期望值；V()為a的方差 8 .25388

6、6517435)(11NnmaE9 .538858862369517451435)1()(22121NNnnmmaV5 .559 .53) 5 . 08 .253309()()5 . 0)(222aVaEa兩種方法計算結(jié)果一致，P0.05，表明吸煙與食管癌有聯(lián)系，但聯(lián)系強度如何，要計算OR。病例對照研究病例對照研究22.OR計算與可信限的估計及其意義 Miettinen法的OR可信限： 結(jié)果表明吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信范圍是在2.183.78之間87. 2126208243309OR)78. 3 ,18. 2(2/96. 11）（OR病例對照研究病例對照研究2

7、（二）1:1配對資料的分析 匹配資料是由病例與對照結(jié)合成對子，列成如下的格式，表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d 是病例與對照配成對的對子數(shù) 公式cbcb22) 1(bcOR 1：1配對研究中疾病與暴露的關(guān)系配對研究中疾病與暴露的關(guān)系 OR 95%C.I.=）（2/96. 11OR對照對照病例病例合計合計有暴露有暴露無暴露無暴露有暴露有暴露aba+b無暴露無暴露cdc+d合計合計a+cb+da+b+c+d病例對照研究病例對照研究2 例：食管癌發(fā)病因素的男性研究資料 9393對男性食管癌與對照的吸煙史對男性食管癌與對照的吸煙史28.11233. 4OR95%的可信范圍是在1.8410.08之間對照對照病例

8、病例合計合計吸煙吸煙 不吸煙不吸煙 吸煙吸煙55（a）6（b）61（a+b）不吸煙不吸煙26（c）6（d）32（c+d）合計合計81（a+c）12（b+d）a+b+c+d病例對照研究病例對照研究2 表明男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的4.3倍,95%的可信范圍是在1.8410.08之間。)18.10,84. 1 (33. 428.1196. 1112zOR28.11266) 1266(2233. 4626OR病例對照研究病例對照研究2（三 ）混雜因素作用的估計與分層分析v 分層分析的方法識別混雜因素v進行齊性檢驗v計算合并OR與2值 病例對照研究病例對照研究2 例：在資料中886例食管癌

9、病人與對照中有586例飲酒 2 2 =31.9, OR=2.29 因此飲酒與食管癌有聯(lián)系，而生活中飲酒與吸煙關(guān)系密切，所以飲酒可能是混雜因素 分層分析統(tǒng)計學(xué)估計其作用大小食 管 癌 與 飲 酒 的 關(guān) 系 食 管 癌 對 照 飲 酒 328 258 不 飲 酒 107 193 病例對照研究病例對照研究21.1.按飲酒與否進行分層按飲酒與否進行分層按飲酒與否分層分析食管癌與吸煙的關(guān)系按飲酒與否分層分析食管癌與吸煙的關(guān)系 v飲酒者中吸煙的OR (2.98)稍高于不分層時OR(2.87) 不飲酒者中吸煙的OR(1.67)較低 v表明飲酒是混雜因素，加強吸煙的作用飲酒飲酒不飲酒不飲酒吸煙吸煙不吸煙不吸

10、煙合計合計吸煙吸煙不吸煙不吸煙合計合計病例組病例組265 63328 44 63107對照組對照組151107258 57136193合合 計計416170586101199300OR2.981.67病例對照研究病例對照研究2.方差齊性檢驗v消除飲酒與否的影響，就要計算這兩組人群合并的與OR值，而在此之前必須先作齊性檢驗v齊性檢驗可參照有關(guān)書籍v兩組人群OR值沒有明顯差別，用統(tǒng)計學(xué)方法消除混雜作用影響，求合并OR值，有顯著差異，不宜再計算合并OR值v本例齊性檢驗的結(jié)果無顯著差異病例對照研究病例對照研究23.計算合并OR與2值 合并 合并22)(21)(iiiHMaVEaa)()(iiiiiiH

11、MNcbNdaOR病例對照研究病例對照研究2食管癌與吸煙關(guān)系的病例對照整理表食管癌與吸煙關(guān)系的病例對照整理表74.3421.455 . 07 .26830922hm42. 2)3005763)58615163()30013644()586107265(HMOR合并合并合并合并aiE(ai)V(ai)飲酒者飲酒者265232.8529.79不飲酒者不飲酒者 44 36.0215.42309268.8745.21病例對照研究病例對照研究2 提示 v合并2與合并OR較未調(diào)整的2(55.5)與OR(2.87)為低，但吸煙與食管癌之間仍有統(tǒng)計學(xué)意義v飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素，能加強吸煙的作用病例

12、對照研究病例對照研究2 1.選擇偏倚2.信息偏倚3.混雜偏倚病例對照研究病例對照研究2v由于選入的研究對象與未選入的研究對象某些特征上存在差異而引起的誤差。 種類入院率偏倚 現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚 檢出征侯偏倚時間效應(yīng)偏倚 病例對照研究病例對照研究2定義 也叫Berkson偏倚，當(dāng)利用醫(yī)院病人作為病例和對照時，對照是醫(yī)院的某一部分病人不是全體目標人群的一個隨機樣本，病例只是該醫(yī)院或某些醫(yī)院的特定病例不是全體病人的隨機樣本，所以難免產(chǎn)生偏倚，特別是因為各種疾病的入院率不同導(dǎo)致病例組與對照組某些特征上的系統(tǒng)差異 控制v合理地選擇病例與對照 v從總體人群中選擇所有或絕大多數(shù)符合診斷標準的病例 v從各

13、醫(yī)院中選取病例，從多病種中選擇對照 入入 院院 率率 偏偏 倚倚病例對照研究病例對照研究2定義 又稱奈曼偏倚，如果調(diào)查對象選自現(xiàn)患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只與存活有關(guān)，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從而高估了某些暴露因素的病因作用；另一種情況是，某病的幸存者改變了生活習(xí)慣，從而降低了某個危險因素的水平，或當(dāng)他們被調(diào)查時夸大或縮小了病前生活習(xí)慣上的某些特征，導(dǎo)致某一因素與疾病的關(guān)聯(lián)誤差 控制 調(diào)查時明確規(guī)定納入標準為新發(fā)病例現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例- -新發(fā)病例偏倚新發(fā)病例偏倚病例對照研究病例對照研究2定義 也稱暴露偏倚，病人常因某些與致病無關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例

14、的檢出率，致使過高地估計了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差舉例 1975年Ziel所做的婦女服用復(fù)方雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系的病例對照研究：服用復(fù)方雌激素的婦女因?qū)е玛幍莱鲅歪t(yī)，故被發(fā)現(xiàn)有早期子宮內(nèi)膜癌的機會增多，從而得出復(fù)方雌激素與子宮內(nèi)膜癌有關(guān)聯(lián)的錯誤結(jié)論控制 延長收集病例的時間，超過由早期向中、晚期發(fā)生的時間檢出征侯偏倚檢出征侯偏倚病例對照研究病例對照研究2定義 對于腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開始暴露于危險因素到出現(xiàn)病變往往經(jīng)歷一個較長的時間過程，因此那些暴露后即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變而不能檢出的人、或在調(diào)查中已有病變但因缺乏早期檢測手段而被錯誤地認為是非病例的人，都可能被選入對照組，

15、由此而產(chǎn)生了結(jié)論的誤差控制v盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)v開展觀察期充分長的縱向調(diào)查時間效應(yīng)偏倚時間效應(yīng)偏倚病例對照研究病例對照研究2 在收集整理信息過程中由于測量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差。 種類回憶偏倚 調(diào)查偏倚 病例對照研究病例對照研究2定義 病例對照研究主要是調(diào)查研究對象既往的暴露情況，由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成結(jié)論的系統(tǒng)誤差原因 與調(diào)查時間和事件發(fā)生的時間間隔、事件的重要性、被調(diào)查者的構(gòu)成以及詢問技術(shù)有關(guān)控制v選擇不易為人們所忘記的重要指標做調(diào)查v重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)回 憶 偏 倚病例對照研究病例對照研究2來源v調(diào)查對象v調(diào)查者原因 病例與對照的調(diào)查環(huán)境與條

16、件不同調(diào)查技術(shù)、調(diào)查質(zhì)量不高或差錯以及儀器設(shè)備的問題控制v采用客觀指征v認真做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)v采取復(fù)查等方法做好質(zhì)量控制v檢查條件盡量一致v使用的檢查儀器應(yīng)精良調(diào)調(diào) 查查 偏偏 倚倚病例對照研究病例對照研究2 研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由于某個既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系。 特點 不易識別，不易確定，需認真細致地去解決 控制的方法 v 匹配法v 分層分析法 v 多因素分析病例對照研究病例對照研究2病例對照研究病例對照研究2v 樣本量小，病例易獲取，工作量不大，所需人力、物力較少，易于進行，出結(jié)果快v可同時對一種疾

17、病的多種病因進行研究v適合于對病因復(fù)雜、發(fā)病率低、潛伏期長的疾病v可以對治療措施的療效與副作用做出初步評價病例對照研究病例對照研究2v易受回憶偏倚的影響v選擇合理的對照較困難v結(jié)果的可靠性不如隊列研究v不能計算暴露與無暴露人群的發(fā)病率 病例對照研究病例對照研究2巢式病例對照研究病例-隊列研究病例對照研究病例對照研究2 按隊列研究的方式進行，收集每個隊列成員的暴露信息及有關(guān)混雜因素，確定隨訪期內(nèi)發(fā)生的病例作為病例組，對照來自同一隊列，然后進行病例對照研究巢式病例對照研究（巢式病例對照研究（nested case control study）病例對照研究病例對照研究2又稱病例參比式研究（case-

18、base reference study）原理 研究開始時在隊列中隨機選取一組樣本作為對照，觀察結(jié)束時，隊列中出現(xiàn)被研究疾病的所有病例作為病例組特點 可以同時研究幾種疾病，不同的疾病有不同的病例組，對照組是同一組隨機樣本病例病例- -隊列研究（隊列研究（case-cohort studycase-cohort study）病例對照研究病例對照研究2兩者的比較：v相同 對隊列中的每個成員進行觀察與分析v不同 對照是隨機選取，不與病例進行匹配 對照如發(fā)生被研究疾病，既為對照又為病例 1個隨機對照組可同時和幾個病例組比較病例對照研究病例對照研究2兩者的優(yōu)點：v 按隊列研究設(shè)計進行，資料收集在發(fā)病前，故因果關(guān)系清楚，資料可靠，論證強度高v資料處理與分析按病例對照研究的方式，省時省力省錢v兼有病例對照研究與隊列研究兩者之優(yōu)點病例對照研究病例對照研究2 巢式病例對照研究的優(yōu)點： 統(tǒng)計效率高 統(tǒng)計方法常用 收集資料簡便 病例-隊列研究的優(yōu)點： 對照隨機選擇,代表性好 對照選擇不受時間限制，選擇快 一組對照可同時與幾種病例組比較病例對照研究病例對照研究2 1.病例對照研究（case-control study）是分