阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治方式指南基層版

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治方式指南基層版SERVICESERVICESERVICESERVICE量量阻塞性睡眠呼吸暫停低通阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南基層版氣綜合征診治指南基層版愛院愛院 奉獻奉獻 團結(jié)團結(jié) 自律自律 OSAHS內(nèi)容簡介內(nèi)容簡介中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院成人睡眠呼吸暫停綜合征成人睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （OSAHS）中樞性睡眠呼吸暫停綜合征睡眠低通氣綜合征臨床上以臨床上以 OSAHS最為常見最為常見 ,故本指故本指南重點介紹南重點介紹OSAHSOSAHS一、相關(guān)術(shù)語定義一、相關(guān)術(shù)語定義中國人民解放軍第二六六醫(yī)

2、院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院1.睡眠呼吸暫停 (SA)是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流均停止10 s以上。2.低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度(幅度)較基礎(chǔ)水平降低50 %以上并伴有動脈血氧飽和度 ( SaO2)較基礎(chǔ)水平下降4%。3. OSAHS是指每夜7h的睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上,或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea2hypopnea index ,AHI ,即平均每小時睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數(shù) )大于或等于5次/h。4.覺醒反應(yīng)是指睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺醒,它可以是較長的覺醒而使睡眠總時間縮短 ,也可以引起頻繁而短暫的微覺醒,但是目前尚未將其計入總的醒覺時

3、間,但可導(dǎo)致白天嗜睡加重。OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院5.睡眠片斷是指反復(fù)醒覺導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。6.微覺醒是指睡眠過程中持續(xù) 3s以上的腦電圖( EEG)頻率改變,包括波、波和(或)頻率大于 16 Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。一、相關(guān)術(shù)語定義一、相關(guān)術(shù)語定義OSAHS二、主要危險因素二、主要危險因素中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院1.肥胖 :體重超過標準體重的20 %或以上, 體重指數(shù) (body mass index ,BMI) 25 kg/ m2。 2.年齡:成年后隨年齡增長患病率增加; 女性絕經(jīng)期后患病者增多,70歲以后患病率趨于

4、穩(wěn)定。3.性別:男性患病者明顯多于女性。OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院二、主要危險因素二、主要危險因素4.上氣道解剖異常:包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等)、以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等。5.家族史。6.長期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院二、主要危險因素二、主要危險因素7.長期重度吸煙。8.其他相關(guān)疾病:包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、

5、小兒麻痹后遺癥或其他神經(jīng)肌肉疾患(如帕金森病)、長期胃食管反流等。OSAHS三、臨床特點三、臨床特點中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院 夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律,呼吸及睡眠節(jié)律紊亂,反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒,或患者自覺憋氣,夜尿增多,晨起頭痛,白天嗜睡明顯,記憶力下降;并可能合并高血壓、冠心病、肺心病、卒中等心腦肺血管病變 ,并可有進行性體重增加,嚴重者可出現(xiàn)心理、智能、行為異常。OSAHS四、體檢及常規(guī)檢查項目四、體檢及常規(guī)檢查項目中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院1.身高、體重 ,計算體重指數(shù) BMI =體重( kg) /身高2(m2)。2.體格檢查

6、:包括頸圍、血壓(睡前和醒后血壓)、評定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查;心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。3.血細胞計數(shù),特別是紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積( HCT)、紅細胞平均體積( MCV )、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)。4.動脈血氣分析5.肺功能檢查6. X線頭影測量(包括咽喉部測量)及胸片7.心電圖( ECG)8.病因或高危因素的臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生的合并癥9.部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能OSAHS五、主要實驗室檢測方法五、主要實驗室檢測方法中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院1.初篩診斷儀檢查:多采用便攜式,大多數(shù)是用多導(dǎo)睡眠(polysomnography , PSG)監(jiān)測指

7、標中的部分進行組合,如單純SaO2監(jiān)測、口鼻氣流+ SaO2、口鼻氣流+鼾聲+ SaO2 +胸腹運動等,主要適用于基層單位的患者或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過多而不能在睡眠監(jiān)測室進行檢查的一些輕癥患者,用來除外OSAHS或初步篩查OSAHS患者,也可應(yīng)用于治療前后對比及患者的隨訪。OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院五、主要實驗室檢測方法五、主要實驗室檢測方法PSG監(jiān)測1.整夜 PSG監(jiān)測 是診斷OSAHS的“金標準”。包括二導(dǎo)EEG多采用C3A2和C4A1、二導(dǎo)眼電圖(EOG)、下頜頦肌電圖(EMG)、ECG、口、鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運動、SaO2、體位、鼾聲、脛前肌

8、EM G等 ,正規(guī)監(jiān)測一般需要整夜不少于7h的睡眠。OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院PSG適用指征臨床上懷疑為 OSAHS者。臨床上其他癥狀體征支持患有OSAHS ,入夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠。難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥。原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓 。監(jiān)測患者夜間睡眠時的低氧程度,為氧療提供客觀依據(jù)。評價各種治療手段對OSAHS的治療效果。 診斷其他睡眠障礙性疾患。五、主要實驗室檢測方法五、主要實驗室檢測方法OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院五、主要實驗室檢測方法五、主要實驗室檢測方法夜間分段進行

9、PSG監(jiān)測在同一晚上的前24h進行PSG監(jiān)測,之后進行2 4h的持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)壓力調(diào)定。其優(yōu)點在于可以減少檢查和治療費用 ,只推薦在以下情況采用: AHI 20次/h,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的睡眠呼吸暫?；虻屯?伴有嚴重的低氧血癥 ;因睡眠后期快動眼相( REM)睡眠增多,CPAP壓力調(diào)定的時間應(yīng)3 h;當患者處于平臥位時 ,CPAP壓力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件,應(yīng)進行整夜的PSG監(jiān)測,并另選整夜時間進行CPAP壓力調(diào)定。 OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院五、主要實驗室檢測方法五、主要實驗室

10、檢測方法午后小睡的PSG監(jiān)測對于白天嗜睡明顯的患者可以試用,通常需要保證有24h的睡眠時間(包括REM和非REM睡眠 )才能滿足診斷 OSAHS的需要,因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果。OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院五、主要實驗室檢測方法五、主要實驗室檢測方法嗜睡程度的評價 嗜睡的主觀評價:主要有epworth嗜睡量表( ESS)和斯坦福嗜睡量表(SSS) (表1)?，F(xiàn)多采用ESS嗜睡量表 嗜睡的客觀評價 :應(yīng)用 PSG對患者白天嗜睡進行客觀評估。多次睡眠潛伏期試驗(MSL T) :通過讓患者白天進行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。每2h測試

11、 1次 ,每次小睡持續(xù)30 min,計算患者入睡的平均潛伏時間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù),睡眠潛伏時間 10 min者為正常。OSAHS六、診斷六、診斷中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院 根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床上有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡,經(jīng)PSG監(jiān)測提示每夜7h的睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上,或 AHI大于或等于5次/h。 OSAHSSAHS病情分度病情分度中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院 根據(jù)AHI和夜間SaO2將SAHS分為輕、中、重度 其中以AHI作為主要判斷標準,夜間最低SaO2作為參考 病情分度

12、 AHI(次/ h) 夜間最低 SaO2 ( %) 輕度 520 8589 中度 2140 8084 重度 40 9分) (5) SaO2監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和指數(shù) 10次/h 符合以上5條者即可做出初步診斷,有條件的單位可進一步進行PSG監(jiān)測八、簡易診斷方法和標準八、簡易診斷方法和標準OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院九、鑒別診斷九、鑒別診斷 (1)發(fā)作性睡病:主要臨床表現(xiàn)為白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺,多發(fā)生在青少年,主要診斷依據(jù)為MSL T時出現(xiàn)異常的REM睡眠。鑒別時應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測的結(jié)果,同時應(yīng)注意該病與OSAHS合

13、并發(fā)生的機會也很多,臨床上不可漏診。OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院九、鑒別診斷九、鑒別診斷 (2)不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動綜合征:患者主訴多為失眠或白天嗜睡,多伴有醒覺時的下肢感覺異常,PSG監(jiān)測有典型的周期性腿動,每次持續(xù)0155 s,每2040 s出現(xiàn) 1次,每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時。通過詳細向患者及同床睡眠者詢問患者睡眠病史,結(jié)合體檢和PSG監(jiān)測結(jié)果可以予以鑒別。OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院 (3)原發(fā)性鼾癥 (4)上氣道阻力綜合征九、鑒別診斷九、鑒別診斷OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)

14、院十、主要治療方法十、主要治療方法 (一)病因治療 糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院(二)一般性治療 對每一位OSAHS患者均應(yīng)進行多方面的指導(dǎo),包括 (1)減肥、控制飲食和體重、適當運動; (2)戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物; (3)側(cè)臥位睡眠 ; (4)適當抬高床頭; (5)白天避免過度勞累。 十、主要治療方法十、主要治療方法OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院(三)口腔矯治器十、主要治療方法十、主要治療方法 適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者(AHI 90%)

15、 ,并能為患者所接受。如用Auto CPAP壓力調(diào)定,選擇90 %95 %可信限的壓力水平十、主要治療方法十、主要治療方法OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院 初始壓力的設(shè)定 :可以從較低的壓力開始,如46 cm H2O ,多數(shù)患者可以耐受。 CPAP壓力的調(diào)定 :臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律 ,或血氧監(jiān)測有SaO2下降、睡眠監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時,將CPAP壓力上調(diào)015110 cm H2O ;鼾聲或呼吸暫停消失, SaO2平穩(wěn)后,保持 CPAP壓力或下調(diào)015110 cm H2O ,觀察臨床情況及血氧監(jiān)測,反復(fù)此過程以獲得最佳 CPAP壓力。有條件的單位可應(yīng)用自動調(diào)定

16、壓力的 CPAP(Auto CPAP)進行壓力調(diào)定。十、主要治療方法十、主要治療方法OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院 國內(nèi)最常用的手術(shù)方式是懸雍垂腭咽成形術(shù) (U PPP)及其改良手術(shù),但是這類手術(shù)僅適合于上氣道口咽部阻塞 (包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大 )并且 AHI 20次/h者均不適用。十、主要治療方法十、主要治療方法（五）外科治療OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院 對于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者,可以考慮在應(yīng)用 CPAP治療 12個月其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正的情況下試

17、行U PPP治療 ,但手術(shù)后須嚴密隨訪 ,一旦失敗應(yīng)立即恢復(fù) CPAP治療。但少數(shù)有適應(yīng)證者可進行 期手術(shù)。十、主要治療方法十、主要治療方法OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院十、主要治療方法十、主要治療方法 氣道造瘺:對于嚴重的 OSAHS患者由于無法適應(yīng)CPAP或BiPAP ,或不適于行U PPP ,或為防止U PPP及其他外科術(shù)時發(fā)生意外可考慮進行氣管造瘺。OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院十、主要治療方法十、主要治療方法 主要是通過改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能 ,療效尚不肯定,且有不同程度的不良反應(yīng)。如黃體酮、肺達寧、抗抑郁藥物

18、丙烯哌三嗪及氨茶堿。（六）藥物治療OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院（七）合并癥的治療十、主要治療方法十、主要治療方法 合并高血壓者應(yīng)注意控制血壓 ;合并冠心病者應(yīng)予擴冠治療及其他對癥治療。OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院 1.病情總體隨訪 :確診為 OSAHS的患者如未接受積極的治療(如 CPAP、口腔矯治器、外科手術(shù)等),應(yīng)注意病情的變化 ,特別是其家屬應(yīng)注意患者夜間鼾聲的變化及患者白天嗜的情況,鼾聲時斷時續(xù)或白天嗜睡加重均提示患者病情可能惡化或進展,應(yīng)及時就診復(fù)查 PSG ,必要時采取積極的治療;已應(yīng)用上述治療的患者參考以下的條目進行隨訪觀察。 十一、治療后的隨訪十一、治療后的隨訪OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院 2.口腔矯治器 :佩帶后 3個月、6個月應(yīng)進行PSG復(fù)查,以了解其療效 ,對于不能耐受或效果不佳的患者應(yīng)盡快改用療效更肯定的治療方法 ,如 CPAP等。十一、治療后的隨訪十一、治療后的隨訪OSAHS中國人民解放軍第二六六醫(yī)院中國人民解放軍第二六六醫(yī)院 3. CPAP:壓力調(diào)定后,患者帶機回家進行長期家庭治療,對家庭治療的早期應(yīng)密切隨訪,了解患者應(yīng)用的依從性及不良反應(yīng),協(xié)助其解決使用中出現(xiàn)的各種問題 ,1