神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管疾病【110頁(yè)P(yáng)PT】教學(xué)課件

1、腦血管疾病腦血管疾病Cerebral Vascular Disease（ CVD ）概述概述 腦血管疾病腦血管疾?。河捎诟鞣N腦部血管病變所引起腦血由于各種腦部血管病變所引起腦血液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦功能缺損的一組疾病的總稱。液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦功能缺損的一組疾病的總稱。 急性腦血管?。X卒中）：急性腦血管病（腦卒中）：急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，包括腦局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。l發(fā)病率高：發(fā)病率高：120-180/10120-180/10萬(wàn)萬(wàn)l致殘率高：致殘率高：75%75%l死亡

2、率高：死亡率高： 100100萬(wàn)萬(wàn)/ /年年l給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān) 腦的重量：腦的重量： 占全身體重的占全身體重的2%-3%2%-3% 腦的血流量：占全身血流量腦的血流量：占全身血流量15-20%15-20%。（800-1000ml/min800-1000ml/min，1/51/5流入椎基底動(dòng)脈，流入椎基底動(dòng)脈，4/54/5流入頸內(nèi)動(dòng)脈）流入頸內(nèi)動(dòng)脈） 腦的氧糖耗量：占全身的腦的氧糖耗量：占全身的20-2520-25，且，且?guī)缀鯚o(wú)氧及糖儲(chǔ)備。幾乎無(wú)氧及糖儲(chǔ)備。大腦血管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)大腦血管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腦動(dòng)脈：腦動(dòng)脈： 內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜 中層

3、和外層中層和外層壁較薄，沒(méi)有彈力膜壁較薄，沒(méi)有彈力膜 腦動(dòng)脈幾乎沒(méi)有搏動(dòng)，避免因血管波動(dòng)影響腦功能腦動(dòng)脈幾乎沒(méi)有搏動(dòng)，避免因血管波動(dòng)影響腦功能腦靜脈：腦靜脈： 腔大壁薄彈性差；無(wú)靜脈瓣；大多不與動(dòng)脈伴行腔大壁薄彈性差；無(wú)靜脈瓣；大多不與動(dòng)脈伴行 靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢腦血管特點(diǎn)：腦血管特點(diǎn)： 長(zhǎng)、彎曲度大，缺乏彈性搏動(dòng)，長(zhǎng)、彎曲度大，缺乏彈性搏動(dòng)， 不易推動(dòng)和排出隨血液來(lái)的栓子，故易患腦栓塞不易推動(dòng)和排出隨血液來(lái)的栓子，故易患腦栓塞 因腦動(dòng)脈因腦動(dòng)脈壁較薄，沒(méi)有彈力膜壁較薄，沒(méi)有彈力膜，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，容易致，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，容易致腦出血腦出血

4、 腦部由兩套動(dòng)腦部由兩套動(dòng)脈血液供應(yīng)：脈血液供應(yīng)：1 1、頸內(nèi)動(dòng)脈系、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（兩條頸內(nèi)統(tǒng)（兩條頸內(nèi)動(dòng)脈）動(dòng)脈）2.2.椎椎- -基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈系統(tǒng)（兩條椎系統(tǒng)（兩條椎動(dòng)脈）。動(dòng)脈）。頸內(nèi)動(dòng)脈分出：頸內(nèi)動(dòng)脈分出：1 1、眼動(dòng)脈、眼動(dòng)脈2 2、前交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈3 3、后交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈4 4、脈絡(luò)膜前動(dòng)、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈5 5、大腦前動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈6 6、大腦中動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈供應(yīng)眼部及大供應(yīng)眼部及大腦半球前腦半球前3/5部部分即額、顳、分即額、顳、頂葉及基底節(jié)頂葉及基底節(jié)區(qū)血液。區(qū)血液。兩側(cè)椎動(dòng)脈在腦橋下緣合成基底動(dòng)脈，依次為：兩側(cè)椎動(dòng)脈在腦橋下緣合成基底動(dòng)脈，依次為：1 1、

5、小腦后下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈2 2、小腦前下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈3 3、腦橋支、腦橋支4 4、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈5 5、小腦上動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈6.6.大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈供應(yīng)枕葉供應(yīng)枕葉(大腦半球大腦半球后后2/5部分部分)、小腦及、小腦及腦干。腦干。大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈2021/7/9119、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022 11:04:23 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-72022-3-72022-3-7

6、Mar-227-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, March 07, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月7日星期一2022-3-72022-3-72022-3-715、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-72022-3-72022-3-73/7/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-72022-3-7March 7, 202217、一個(gè)人即使已

7、登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-7 大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈腦底動(dòng)脈環(huán)腦底動(dòng)脈環(huán)（WillisWillis環(huán)環(huán)) )兩側(cè)大腦前動(dòng)脈由兩側(cè)大腦前動(dòng)脈由前交通動(dòng)脈連接，前交通動(dòng)脈連接，兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈與大兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈由后交通腦后動(dòng)脈由后交通動(dòng)脈連接，構(gòu)成腦動(dòng)脈連接，構(gòu)成腦底動(dòng)脈環(huán)。底動(dòng)脈環(huán)。腦部解剖及功能分區(qū)腦部解剖及功能分區(qū) 一、大腦：一、大腦： 1 1、由二個(gè)半球、由二個(gè)半球組成，分額、組成，分額、頂、顳、枕、頂、顳、枕、島葉。表面灰島葉。表面灰質(zhì)，下為白質(zhì)。質(zhì)，下為白質(zhì)。 2 2、內(nèi)嚢是白質(zhì)，、內(nèi)嚢是白質(zhì)，分前肢

8、、膝部、分前肢、膝部、后肢。后肢。三偏征：對(duì)側(cè)偏癱（損害皮質(zhì)脊髓三偏征：對(duì)側(cè)偏癱（損害皮質(zhì)脊髓束）、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙（損害感束）、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙（損害感覺(jué)傳導(dǎo)纖維）、對(duì)側(cè)同向偏盲（損覺(jué)傳導(dǎo)纖維）、對(duì)側(cè)同向偏盲（損害視放射）。害視放射）。3 3、大腦半球幾個(gè)重要中樞（見(jiàn)下圖）、大腦半球幾個(gè)重要中樞（見(jiàn)下圖）運(yùn)動(dòng)中樞：運(yùn)動(dòng)中樞：額中央前回，支配對(duì)側(cè)隨意運(yùn)動(dòng)。額中央前回，支配對(duì)側(cè)隨意運(yùn)動(dòng)。感覺(jué)中樞感覺(jué)中樞：頂葉中央后回，支配對(duì)側(cè)深淺感：頂葉中央后回，支配對(duì)側(cè)深淺感覺(jué)。覺(jué)。言語(yǔ)中樞言語(yǔ)中樞：運(yùn)動(dòng)性言語(yǔ)中樞在優(yōu)勢(shì)半球額下：運(yùn)動(dòng)性言語(yǔ)中樞在優(yōu)勢(shì)半球額下回后部，損害時(shí)為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。感覺(jué)性言語(yǔ)回后部，損害時(shí)

9、為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。感覺(jué)性言語(yǔ)中樞在優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部，損害時(shí)為感覺(jué)中樞在優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部，損害時(shí)為感覺(jué)性失語(yǔ)。性失語(yǔ)。聽(tīng)覺(jué)中樞聽(tīng)覺(jué)中樞：在兩側(cè)顳橫回。：在兩側(cè)顳橫回。視覺(jué)中樞視覺(jué)中樞：在枕葉距狀裂，損害時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)：在枕葉距狀裂，損害時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲或視幻覺(jué)。同向偏盲或視幻覺(jué)。二、小腦二、小腦由二個(gè)半球和蚓由二個(gè)半球和蚓部組成，保持平部組成，保持平衡和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的衡和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的機(jī)能。機(jī)能。半球損害半球損害肢肢體性共濟(jì)失調(diào)體性共濟(jì)失調(diào)蚓部損害蚓部損害軀軀干性共濟(jì)失調(diào)干性共濟(jì)失調(diào)三、腦干三、腦干1 1、分中腦、橋、分中腦、橋腦、延髓，發(fā)腦、延髓，發(fā)出出3 31212對(duì)顱對(duì)顱神經(jīng)。神經(jīng)。2 2、一側(cè)腦干

10、損、一側(cè)腦干損害出現(xiàn)交叉性害出現(xiàn)交叉性癱瘓。癱瘓。腦血管疾病的病因腦血管疾病的病因 促發(fā)因素促發(fā)因素1 1、血液動(dòng)力學(xué)因素：、血液動(dòng)力學(xué)因素： 血壓過(guò)高或過(guò)低：如高血壓、低血壓、血壓過(guò)高或過(guò)低：如高血壓、低血壓、 血壓的急驟波動(dòng)。血壓的急驟波動(dòng)。 血容量的改變：血容量不足或血液濃縮可血容量的改變：血容量不足或血液濃縮可 誘發(fā)缺血性腦血管疾病。誘發(fā)缺血性腦血管疾病。 心臟疾?。喝缧墓δ懿蝗⑿穆墒СＰ呐K疾?。喝缧墓δ懿蝗⑿穆墒С?可誘發(fā)腦梗死。可誘發(fā)腦梗死。2 2、血液成分改變：、血液成分改變： 如血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常。如血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常。 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 可干預(yù)可干預(yù)v

11、高血壓高血壓v糖尿病糖尿病v心臟病心臟病vTIATIA或腦卒中病史或腦卒中病史v其他：肥胖、無(wú)癥狀其他：肥胖、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等動(dòng)脈炎等 不可干預(yù)不可干預(yù)v年齡年齡v性別性別v種族種族v遺傳因素遺傳因素 腦血管病三級(jí)預(yù)防腦血管病三級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防急性腦血管的分類急性腦血管的分類缺血性：缺血性：1 1、短暫性腦缺血發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作2 2、腦梗死（腦血栓、腦栓塞）、腦梗死（腦血栓、腦栓塞）出血性：出血性：1 1、腦出血、腦出血2 2、蛛網(wǎng)膜下腔出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血Transie

12、nt ischemic attack, TIA n微栓子學(xué)說(shuō)微栓子學(xué)說(shuō)n腦血管的狹窄、痙攣或受壓腦血管的狹窄、痙攣或受壓n血液動(dòng)力學(xué)因素血液動(dòng)力學(xué)因素n血液成分改變血液成分改變nTIATIA基本臨床特征基本臨床特征 發(fā)作性發(fā)作性 短暫性短暫性，癥狀，癥狀2424小時(shí)內(nèi)完全緩解；小時(shí)內(nèi)完全緩解； 可逆性可逆性，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留 神經(jīng)功能缺損神經(jīng)功能缺損 反復(fù)性反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符 合一定的血管供應(yīng)區(qū)合一定的血管供應(yīng)區(qū) 年齡多在年齡多在5050歲以上歲以上n頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)： 病灶對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或不病灶對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或不

13、完全性癱瘓，感覺(jué)障完全性癱瘓，感覺(jué)障礙礙. .眼動(dòng)脈缺血眼動(dòng)脈缺血: :短暫的單眼短暫的單眼失明失明優(yōu)勢(shì)半球缺血優(yōu)勢(shì)半球缺血: :可有失語(yǔ)可有失語(yǔ)n椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)： 以以眩暈眩暈為常見(jiàn)癥狀為常見(jiàn)癥狀 一般一般不伴耳鳴不伴耳鳴 跌倒發(fā)作跌倒發(fā)作 短暫性全面遺忘癥短暫性全面遺忘癥 一側(cè)腦神經(jīng)麻痹一側(cè)腦神經(jīng)麻痹 對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺(jué)對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺(jué)障礙障礙 n病因治療：病因治療：應(yīng)避免各種引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的因素，應(yīng)避免各種引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的因素，如大量嘔吐、腹瀉、高熱、大汗等，以防誘發(fā)腦血栓。如大量嘔吐、腹瀉、高熱、大汗等，以防誘發(fā)腦血栓。n藥物治療：藥物治療：抗

14、血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯吡啶抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯吡啶抗凝藥物：肝素抗凝藥物：肝素鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑：中藥治療：中藥治療： n外科治療介入治療外科治療介入治療 n是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。n在腦血管疾病中最常見(jiàn)，占在腦血管疾病中最常見(jiàn)，占60-90%60-90%。n臨床最常見(jiàn)的類型：臨床最常見(jiàn)的類型： 腦血栓形成腦血栓形成 腦栓塞腦栓塞 n指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁因各種原動(dòng)脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血

15、栓，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。系統(tǒng)癥狀和體征。n腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化， 高血壓常與動(dòng)脈硬化高血壓常與動(dòng)脈硬化并存并存 頸動(dòng)脈脈粥樣硬化的頸動(dòng)脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞斑塊脫落引起的栓塞稱稱血栓血栓- -栓塞栓塞n其次為各種病因所致其次為各種病因所致的腦動(dòng)脈炎、紅細(xì)胞的腦動(dòng)脈炎、紅細(xì)胞增多癥、彌漫性血管增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等內(nèi)凝血的早期等 n血栓形成機(jī)制血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎動(dòng)脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷血小板黏附血小板黏附白色

16、血栓白色血栓TXA2、5-HT、 PAF 紅色血栓紅色血栓管腔狹窄、閉塞管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止血流緩慢、停止n腦梗死形成機(jī)制腦梗死形成機(jī)制 腦血流障礙腦血流障礙 腦血流降至腦血流降至20ml/20ml/（100g100g腦組織腦組織* *minmin）時(shí)，）時(shí)， 腦細(xì)胞電活動(dòng)停止。腦細(xì)胞電活動(dòng)停止。 腦血流降至腦血流降至10ml/10ml/（100g100g腦組織腦組織* *minmin）時(shí)，）時(shí)， 神經(jīng)細(xì)胞膜功能完全衰竭神經(jīng)細(xì)胞膜功能完全衰竭 腦血流完全阻斷腦血流完全阻斷5-10min5-10min， 神經(jīng)細(xì)胞膜則發(fā)生不可逆損害。神經(jīng)細(xì)胞膜則發(fā)生不可逆損害。因此，要挽救腦組織就必須在不

17、可逆損害發(fā)生因此，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的極短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流。前的極短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流。 n好發(fā)于中年以后，多見(jiàn)于好發(fā)于中年以后，多見(jiàn)于50506060歲以上的病歲以上的病人人n起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病， 1-31-3天達(dá)高峰天達(dá)高峰n先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭痛、 頭暈頭暈等）等） 約約25%25%人有人有TIATIA發(fā)作史發(fā)作史n多數(shù)病人無(wú)意識(shí)障礙及生命體征的改變多數(shù)病人無(wú)意識(shí)障礙及生命體征的改變 n頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病灶對(duì)側(cè)偏癱病灶對(duì)側(cè)偏癱 偏盲偏盲 偏身感覺(jué)

18、障礙偏身感覺(jué)障礙失語(yǔ)、失認(rèn)等失語(yǔ)、失認(rèn)等n椎椎- -基底動(dòng)脈系基底動(dòng)脈系統(tǒng)統(tǒng) 眩暈、嘔吐、眩暈、嘔吐、 共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào) 交叉性癱瘓等交叉性癱瘓等。 1 1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RINDRIND） 時(shí)間超過(guò)時(shí)間超過(guò)2424小時(shí)，但在小時(shí)，但在1-31-3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。2 2、完全型：、完全型： 起病起病6 6小時(shí)癥狀即達(dá)到高峰，為完全性偏癱，小時(shí)癥狀即達(dá)到高峰，為完全性偏癱， 病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見(jiàn)于血栓病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見(jiàn)于血栓- -栓塞。栓塞。3 3、進(jìn)展型：、進(jìn)展型： 局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)局灶

19、性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6 6小小時(shí)至數(shù)日。時(shí)至數(shù)日。4 4、緩慢進(jìn)展型：、緩慢進(jìn)展型： 癥狀在癥狀在2 2周以后仍逐漸發(fā)展，多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血周以后仍逐漸發(fā)展，多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成。栓形成。 n腦脊液腦脊液nCTCT和和MRIMRI 腦腦CTCT掃描：掃描： 在在24244848小時(shí)后小時(shí)后可見(jiàn)低密度梗死灶；可見(jiàn)低密度梗死灶； MRIMRI： 可在可在數(shù)小時(shí)內(nèi)數(shù)小時(shí)內(nèi)檢出腦梗死病灶檢出腦梗死病灶。腦血栓形成腦血栓形成n年齡、病史年齡、病史n發(fā)病情況：在發(fā)病情況：在安靜休息的情況下起病安靜休息的情況下起病n癥狀、體征癥狀、體征nCTCT、腦血管造影等、腦血管造影等n

20、防止腦部血流量防止腦部血流量減少減少一、一、防止血栓進(jìn)展及溶栓治療防止血栓進(jìn)展及溶栓治療1 1、溶栓、溶栓 rt-PA rt-PA 尿激酶尿激酶 鏈激酶鏈激酶 6 6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)2 2、調(diào)整血壓、調(diào)整血壓3 3、防止腦水腫、防止腦水腫 甘露醇、利尿劑、激素甘露醇、利尿劑、激素、白蛋白、甘油鹽水、白蛋白、甘油鹽水4 4、抗凝、抗凝 肝素肝素5 5、擴(kuò)血管、擴(kuò)血管 （發(fā)病發(fā)病2-42-4周周）6 6、高壓氧、高壓氧7 7、腦保護(hù)、腦保護(hù)8 8、中藥治療、中藥治療急性期不宜使用血管擴(kuò)張劑急性期不宜使用血管擴(kuò)張劑 原因原因: 1: 1）引起顱內(nèi)盜血）引起顱內(nèi)盜血 2 2）加重腦水腫使顱內(nèi)壓增高）加重腦

21、水腫使顱內(nèi)壓增高 3 3）易導(dǎo)致出血性梗塞）易導(dǎo)致出血性梗塞 4 4）使血壓下降）使血壓下降故應(yīng)在超早期及恢復(fù)期或癥狀輕微、病灶較小時(shí)故應(yīng)在超早期及恢復(fù)期或癥狀輕微、病灶較小時(shí)使用使用 1.1.抗自由基：抗自由基：V-EV-E、V-CV-C、甘露醇、激素、甘露醇、激素等等2.2.改善腦代謝：改善腦代謝：B B族維生素、胞二磷膽堿、族維生素、胞二磷膽堿、腦活素、高壓氧腦活素、高壓氧 、能量合劑、能量合劑3.3.鈣離子拮抗劑：鈣離子拮抗劑：西比靈西比靈 、 尼莫地平尼莫地平等等4.4.亞低溫亞低溫5.5.胰島素維持血糖正常低限水平胰島素維持血糖正常低限水平 n指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管

22、腔急性指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。n起病急，起病急，在活動(dòng)中起病在活動(dòng)中起病n局限性神經(jīng)缺失癥狀多在局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病到高峰，為腦血管疾病中起病最快最快的一種的一種 n栓子來(lái)源：栓子來(lái)源：心源性、心源性、非心源性、來(lái)源不明非心源性、來(lái)源不明n多見(jiàn)于多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)左側(cè)大腦中動(dòng)脈脈，病理上與腦血栓形成基本相同。，病理上與腦血栓形成基本相同。n病理生理病理生理 栓子突然堵塞動(dòng)脈，栓子突然堵

23、塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建側(cè)支循環(huán)不能迅速建立立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)故起病時(shí)腦缺血范圍較廣腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥狀可有所緩解。時(shí)，癥狀可有所緩解。n發(fā)病急驟發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是血管病中最快的血管病中最快的n多屬完全性中風(fēng)多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情可，栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情可逐漸進(jìn)展逐漸進(jìn)展n可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識(shí)障礙可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識(shí)

24、障礙n神經(jīng)系統(tǒng)定位神經(jīng)系統(tǒng)定位體征體征n原發(fā)病的癥狀和體征原發(fā)病的癥狀和體征n易發(fā)生梗塞后出血易發(fā)生梗塞后出血n頭部頭部CTCT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞密度影提示為出血性梗塞n腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞出血性梗塞可有紅細(xì)胞n心電圖可見(jiàn)心律失常、心肌梗塞等心電圖可見(jiàn)心律失常、心肌梗塞等n腦血管造影腦血管造影n治療：治療：腦部病變的治療腦部病變的治療 引起栓塞的原發(fā)病的治療引起栓塞的原發(fā)病的治療 脂肪栓塞脂肪栓塞 感染性栓子感染性栓子 氣體栓塞氣體栓塞n預(yù)后預(yù)后：死亡率為：死亡率為5

25、 515%15%，存活者，存活者505060%60%可復(fù)發(fā)?？蓮?fù)發(fā)。n預(yù)防預(yù)防：防治各種原發(fā)病。：防治各種原發(fā)病。n是指原發(fā)性非外傷性是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血內(nèi)出血 n好發(fā)于好發(fā)于50507070歲的中老年人歲的中老年人n腦出血的患病率為腦出血的患病率為112/10112/10萬(wàn)，年發(fā)病率為萬(wàn)，年發(fā)病率為81/1081/10萬(wàn)，萬(wàn)，n高致死率和高致殘率，高致死率和高致殘率，n死亡的主要原因：腦水腫死亡的主要原因：腦水腫 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 腦疝形成腦疝形成n高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)：最常見(jiàn)n顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤n腦動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)靜脈畸形 n其他：腦動(dòng)脈炎、

26、其他：腦動(dòng)脈炎、 血液病等血液病等 高血壓高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫出血、水腫易出血因素易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤易形成微動(dòng)脈瘤 n高血壓病史高血壓病史 n多在多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病, ,迅速進(jìn)展迅速進(jìn)展n有明顯的全腦癥狀有明顯的全腦癥狀, ,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙n血壓明顯增高血壓明顯增高n有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征n可有腦膜刺激征可有腦膜刺激征n背側(cè)丘腦豆尾間背側(cè)丘腦豆尾間 投射纖維從中

27、穿投射纖維從中穿 n大小符號(hào)分三部大小符號(hào)分三部 前肢后肢由膝連前肢后肢由膝連 n皮質(zhì)脊髓丘輻射皮質(zhì)脊髓丘輻射 內(nèi)囊后肢上下穿內(nèi)囊后肢上下穿 n出血缺血傷內(nèi)囊出血缺血傷內(nèi)囊 感覺(jué)喪失對(duì)側(cè)癱感覺(jué)喪失對(duì)側(cè)癱 v占腦出血占腦出血20 %20 %v向外壓迫內(nèi)囊向外壓迫內(nèi)囊-三偏癥狀三偏癥狀v向內(nèi)破入腦室向內(nèi)破入腦室-高熱、昏迷、瞳孔改變高熱、昏迷、瞳孔改變v向下擴(kuò)展向下擴(kuò)展-損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡能衰竭而死亡。丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）小量出血：小量出血：交叉性癱瘓交叉性

28、癱瘓 凝視癱肢凝視癱肢 大量出血常破入第四腦室大量出血常破入第四腦室 針尖樣瞳孔針尖樣瞳孔中樞高熱中樞高熱 中樞呼吸障礙中樞呼吸障礙昏迷昏迷 死亡死亡 n腦橋出血腦橋出血 枕部劇烈頭痛眩暈枕部劇烈頭痛眩暈 頻繁嘔吐頻繁嘔吐 平衡障礙平衡障礙 無(wú)肢體癱瘓無(wú)肢體癱瘓小腦出血小腦出血輕型：輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，KernigKernig征（），征（）， 酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血重型：重型：全部腦室均被血液充滿全部腦室均被血液充滿 發(fā)病即深度昏迷發(fā)病即深度昏迷 嘔吐，瞳孔極度縮小嘔吐，瞳孔極度縮小 兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng) 四肢弛緩性癱，去腦強(qiáng)直四肢弛

29、緩性癱，去腦強(qiáng)直 呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高 面部充血多汗面部充血多汗 預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡n腦室出血腦室出血 占腦出血的占腦出血的35皮層下出血皮層下出血n常規(guī)檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等：血尿常規(guī)、血糖、腎功等n頭部頭部 CTCT ：發(fā)病后發(fā)病后立即立即出現(xiàn)高密度影出現(xiàn)高密度影, , 并可顯示血腫的部位、大并可顯示血腫的部位、大 小、小、 臨近水腫帶、有否移位及破入腦室臨近水腫帶、有否移位及破入腦室n腰穿腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性多呈血性n血管造影血管造影：尋找出血原因：尋找出血原因n病

30、史病史+ +急性起病急性起病+ +癥狀癥狀+ +腦腦CTCTn急性期治療原則急性期治療原則: :防止再出血防止再出血 控制腦水腫控制腦水腫 維持生命維持生命 防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥 適合手術(shù)的手術(shù)治療適合手術(shù)的手術(shù)治療n恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)1.1.就地治療就地治療, ,安靜臥床安靜臥床, ,盡量保持平穩(wěn)。盡量保持平穩(wěn)。 2.2.脫水治療脫水治療 20%20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘露醇，白蛋白，速尿， 甘油果糖，甘油鹽水等甘油果糖，甘油鹽水等3.3.調(diào)控血壓：調(diào)控血壓：收縮壓收縮壓200mmHg200mmHg 或舒張壓或舒張壓110mmHg110mmHg4.4

31、.止血治療止血治療5.5.維持酸堿平衡，防止并發(fā)癥治療維持酸堿平衡，防止并發(fā)癥治療6.6.手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥: : 大腦出血大腦出血30ml30ml以上以上 小腦出血小腦出血10ml10ml以上以上1.1.絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息2 24 4周周, ,避免搬動(dòng)避免搬動(dòng), ,保持環(huán)境安靜保持環(huán)境安靜2.2.避免各種刺激，并限制親友探視避免各種刺激，并限制親友探視 3.3.頭部抬高頭部抬高15153030，以利顱內(nèi)靜脈回流和保持，以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢呼吸道通暢 4.4.頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝5.5.進(jìn)行各項(xiàng)診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均進(jìn)行各項(xiàng)診療

32、操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均需動(dòng)作輕柔需動(dòng)作輕柔6.6.避免患者劇咳、打噴嚏、躁動(dòng)或用力排便避免患者劇咳、打噴嚏、躁動(dòng)或用力排便 腦疝前驅(qū)癥狀腦疝前驅(qū)癥狀：劇烈頭痛、噴射性嘔吐：劇烈頭痛、噴射性嘔吐 煩躁不安、瞳孔不等大煩躁不安、瞳孔不等大 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重意識(shí)障礙進(jìn)行性加重 BP進(jìn)行性升高、進(jìn)行性升高、P減慢、減慢、R不規(guī)則不規(guī)則nv急性腦出血病人在發(fā)病急性腦出血病人在發(fā)病2424小時(shí)內(nèi)禁食小時(shí)內(nèi)禁食v此后開(kāi)始流質(zhì)飲食此后開(kāi)始流質(zhì)飲食v昏迷者可鼻飼昏迷者可鼻飼v保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入v一般每日不超過(guò)一般每日不超過(guò)150015002000ml

33、2000mlsubarachnoid hemorrhage，SAH n概念：是多種病因所致腦表面血管破裂，概念：是多種病因所致腦表面血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血。n先天性動(dòng)脈瘤先天性動(dòng)脈瘤 20-4020-40歲歲n動(dòng)脈畸形動(dòng)脈畸形n高血壓動(dòng)脈硬化高血壓動(dòng)脈硬化 5050歲歲 n突然發(fā)病突然發(fā)病, ,劇劇烈頭痛烈頭痛n最具特征體征最具特征體征: :腦膜刺激征腦膜刺激征n最具特征性檢最具特征性檢查查: :腰穿血性腰穿血性腦脊液腦脊液n青壯年多發(fā)青壯年多發(fā)n活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病n頭痛與嘔吐頭痛與嘔吐n意識(shí)障礙與精神癥狀意識(shí)障礙與精神癥狀n腦膜刺激征陽(yáng)性腦膜刺激征陽(yáng)性n少數(shù)可見(jiàn)玻璃體下片狀出血少數(shù)可見(jiàn)玻璃體下片狀出血 視乳頭水腫視乳頭水腫n老年人癥狀不典型老年人癥狀不典型