電子病歷管理辦法

1、總醫(yī)院電子病歷管理辦法                         第一章 總則 第一條為促進本院電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)計委醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）、電子病歷基本規(guī)范（試行）、病歷書寫基本規(guī)范、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況制定本管理辦法

2、。 第二條本實施細則適用于鶴煤總醫(yī)院電子病歷的建立、使用、保存和管理。 第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的全部功能。 電子病歷系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的臨床信息系統(tǒng)。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實施細則所稱的電子病歷。 第四條電子病歷的建立應(yīng)當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 第二章 電子病歷基本要求 第五條電子病歷錄入應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。 第

3、六條電子病歷錄入應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準確、語句通順、標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動生成，使用阿拉伯數(shù)字記錄，記錄時間應(yīng)當采用24小時制。年份應(yīng)設(shè)定為4位數(shù)，月、日設(shè)定為2位數(shù)，時間設(shè)定至分鐘。記錄格式為“年月日-時間”。 第七條  電子病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗部分外，一律使用A4大小的紙張。入院記錄、病程記錄中，除頁眉和頁腳外采用仿宋體、四號小字排版。 入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄及各種知情同意書可單獨打印，病程記錄必須按要求及時連續(xù)書寫。電子病歷

4、要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內(nèi)容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手寫修改，以保證電子文本與打印文本的一致。 患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打?。皇中g(shù)患者于術(shù)前接送前必須完成手術(shù)相關(guān)記錄的打印，包括術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前病程記錄；術(shù)后首次病程記錄完成后需即時打??；轉(zhuǎn)科患者、告病?；颊摺⒉∏槌霈F(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。 第八條電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）及省衛(wèi)生廳河南省病歷書寫規(guī)范實施細則

5、執(zhí)行，使用衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。 第九條電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫（錄入）、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質(zhì)量監(jiān)控、系統(tǒng)維護等。 第十條電子病歷須采用手寫簽名以確保其法律有效性。醫(yī)務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應(yīng)當顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。 第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限： （一）權(quán)限劃分原則： 1住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作。 2主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作。 3主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫

6、（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作。 4醫(yī)務(wù)科、病案管理科以及醫(yī)院認可的質(zhì)控人員可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。 （二）醫(yī)務(wù)人員權(quán)限設(shè)定： 1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔相應(yīng)的法律責任。 2電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立四級權(quán)限，分別包括住院醫(yī)師級、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、科室正、副主任權(quán)限逐級降低。相應(yīng)級別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。 3新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師由醫(yī)務(wù)科負責將人員

7、名單、起止時間、科室等內(nèi)容通知人勞科，由人勞科備案后通知信息中心進行權(quán)限維護。 4本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人勞科同時把人員名單報醫(yī)務(wù)科、信息中心進行維護；每年人勞科將職稱聘用人員名單報信息中心進行相應(yīng)職稱權(quán)限的調(diào)整。 5科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實際情況不符由本人提出書面申請，經(jīng)科主任簽名、醫(yī)務(wù)科審核后報信息中心進行權(quán)限的調(diào)整。 6調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由人勞科、醫(yī)務(wù)科出具書面通知報信息中心，信息中心及時取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。 （三）護理人員權(quán)限設(shè)定： 取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士可執(zhí)行護理電子病歷的書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作；護士長或護士長指定的護士可執(zhí)行護理電子病歷的書寫（

8、錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作；護理、病案管理部門可執(zhí)行護理電子病歷管理、瀏覽、質(zhì)量監(jiān)控等操作。 第十二條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)置時間限定：按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和省衛(wèi)生廳河南省病歷書寫規(guī)范實施細則所規(guī)定的時限設(shè)定。 （一）電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息中心必須定期對系統(tǒng)時間進行校對，保證生成時間的準確性。 （二）入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 （三）首次病程記錄

9、需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6小時內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。 （四）出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 （五）各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護理以有護士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時間計算。 第十三條電子病歷書寫人員應(yīng)取得我院病歷書寫資格，實習、進修醫(yī)務(wù)人員及試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認。 第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為患者建立個人信

10、息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或各類醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話、門診病歷號碼、住院病歷號碼、影像和特殊檢查資料號碼等），授予唯一標識號碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對應(yīng)。 第十五條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具有嚴格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息原則上不得復(fù)制。 第十六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。 第十七條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查

11、詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。 第三章 電子病歷質(zhì)量控制 第十八條醫(yī)院實行院級、科室、書寫者三級質(zhì)量控制體系，實行病歷質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、及時解決，持續(xù)改進。 醫(yī)務(wù)科應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和省衛(wèi)生廳河南省病歷書寫規(guī)范實施細則對電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控。 第十九條信息中心應(yīng)對新上崗的各級各類醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可授權(quán)書寫、使用電子病歷，嚴格管理。

12、第二十條電子病歷中涉及表格式病歷模板的，應(yīng)按照省衛(wèi)生廳河南省病歷書寫規(guī)范實施細則的要求設(shè)計使用。超出病歷書寫規(guī)范的表格式病歷模板應(yīng)報有關(guān)部門審核后方可實施。 第二十一條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成電子病歷的書寫（錄入）。因搶救急危重癥患者未能及時書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 第二十二條醫(yī)務(wù)人員修改電子病歷時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。電子病歷的修改應(yīng)符合下列要求： （一）醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷前，必須確認身份標識； （二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照開放權(quán)限修改電子病歷，并由修改者進行電子簽名后方可生效；

13、 （三）必須在電子文本中顯示標記元素和所修改的內(nèi)容，并保留原電子病歷版式和內(nèi)容，保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。 第四章 電子病歷的管理 第二十三條建立、健全電子病歷安全管理制度和安全稽核制度。不得利用電子病歷牟取不正當利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權(quán)益。 第二十四條信息科具體負責本院門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。 第二十五條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當保證并滿足醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病歷首頁內(nèi)容查詢、病案號查詢、未歸檔病歷查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。 能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料

14、。檢索結(jié)果具有多種顯示或輸出形式，包括：病歷首頁，患者姓名、疾病、中醫(yī)病證、手術(shù)等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。 第二十六條患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。 第二十七條門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。 第二十八條住院電子病歷于患者出院時，經(jīng)上級醫(yī)師審核確認后歸檔，歸檔后由信息科病案室統(tǒng)一管理。 第二十九條對目前還不能電子化的植入材料條形碼等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子

15、病歷并留存原件。 第三十條歸檔后的電子病歷須打印紙質(zhì)版本進行保存并保存電子版，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式、紙張等，并確保打印出的紙質(zhì)病歷符合長期保存的要求。 第三十一條住院電子病歷應(yīng)在患者出院后72小時內(nèi)封存歸檔。應(yīng)在上述規(guī)定時間內(nèi)將完整打印出的并有各級醫(yī)護人員簽名的紙質(zhì)版本歸入病案室保存，打印的紙質(zhì)版本應(yīng)為電子病歷的清潔版本。以電子數(shù)據(jù)儲存的版本應(yīng)與紙質(zhì)版本完全一致。 第三十二條信息科應(yīng)定期對備份數(shù)據(jù)進行檢查，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠按要求保存?zhèn)洳?。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。 第三十三條電子病歷的存儲應(yīng)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。存儲期

16、限至少應(yīng)與衛(wèi)生部規(guī)定的病歷保存期限相一致。 第三十四條建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。 第三十五條 歸檔住院電子病歷的復(fù)印由信息科負責辦理?；颊咦≡浩陂g需復(fù)印病歷的，應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責陪同復(fù)印。 第三十六條受理下列人員或機構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近親屬或其代理人； （三）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)； （四）患者授權(quán)委托的保險機構(gòu)。 （五）公安、司法機關(guān)因

17、辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，第三十七條受理復(fù)印病歷資料的申請，并留存患者出院證復(fù)印件，申請人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險合同等復(fù)印件。受理申請時，應(yīng)當要求申請人按照以下要求提供材料： （一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供本人有效身份證明； （二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； （三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料； （四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與

18、其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； （五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)的，應(yīng)當按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； （六）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 第三十八條公安、司法機關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實提供。 第三十九條為申請人復(fù)印的范圍按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）執(zhí)行。 第四十條復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，應(yīng)當在電子病歷紙質(zhì)版本第一頁上加蓋證明印章，所有復(fù)印病歷側(cè)面加蓋騎縫章。 第四十一條發(fā)生醫(yī)療事故爭議