短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國(guó)專家共識(shí)解讀

1、短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)解讀抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)解讀2014-09-18短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)解讀抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)解讀 雙抗與指南 雙抗的臨床研究 TIA 和輕型卒中 短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)雙抗指南雙抗指南-2008ESO卒中二級(jí)預(yù)防指南卒中二級(jí)預(yù)防指南 病人都應(yīng)接受抗栓治療(I類,A級(jí)) 未接受抗凝治療的病人需進(jìn)行抗血小板治療。(I類,A級(jí))。如有條件，應(yīng)給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合應(yīng)用，或者單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷。還可以選擇單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林作為替代治療方案

2、 (I類,A級(jí)) 不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于近期出現(xiàn)不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于近期出現(xiàn)缺血性卒中的病人缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不穩(wěn)定性心絞痛，或最近12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)非Q波心梗，或近期做過(guò)血管支架治療）；治療需至少持續(xù)9個(gè)月。 (I類,A級(jí)) 雙抗指南雙抗指南-2010中國(guó)缺血性卒中中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南 非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療 對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā) 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷、阿司匹林都可以做為首選藥物

3、 有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高危患者獲益更顯著 不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林。雙抗指南雙抗指南- 2011年美國(guó)指南年美國(guó)指南 對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。 阿司匹林單藥（50325mg/d）、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做為起始治療。 氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦最為缺血氯吡格雷加

4、上阿司匹林增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦最為缺血性卒中性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的常規(guī)選擇。二級(jí)預(yù)防的常規(guī)選擇。 對(duì)阿司匹林過(guò)敏的患者，可以選用氯吡格雷。 對(duì)于服用阿司匹林發(fā)生缺血性卒中的患者，沒(méi)有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量有額外益處。盡管經(jīng)常考慮換用其它抗血小板藥物，但是缺乏任何單藥或聯(lián)合治療的研究。雙抗指南雙抗指南-2014年年AHA/ASA卒中和卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南雙抗指南雙抗指南-2014年年AHA/ASA卒中和卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南雙抗指南雙抗指南-2014年年AHA/ASA卒中和卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南雙抗指南推薦雙抗指南推薦2008ESO卒中二級(jí)預(yù)防指

5、南卒中二級(jí)預(yù)防指南不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于近期出現(xiàn)缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不穩(wěn)定性心絞痛，或最近12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)非Q波心梗，或近期做過(guò)血管支架治療）；治療需至少持續(xù)9個(gè)月。 (I類,A級(jí)) 2010中國(guó)缺血性卒中中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林。2014年年AHA/ASA卒中和卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南1. 缺血性小卒中/TIA患者發(fā)病24 h內(nèi)，可啟動(dòng)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)用藥90天（b類，B級(jí)證據(jù)）。2

6、. 對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄(7099)導(dǎo)致的近期發(fā)生過(guò)卒中或TIA患者（30天以內(nèi)），阿司匹林加氯吡格雷75 mg/d，連用90天是合理的（b類；B級(jí)證據(jù)）。 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d或或阿司匹林阿司匹林75-150mg/d其它非心源性其它非心源性缺血性卒中或缺血性卒中或TIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下任，伴以下任一危險(xiǎn)因素：一危險(xiǎn)因素：糖尿病糖尿病冠心?。ü谛牟。B內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化）代謝綜合征代謝綜合征持續(xù)吸煙持續(xù)吸煙缺血性卒中缺血性卒中/TIA，屬于以下屬于以下任一種情況：任一種情況：有動(dòng)脈有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)有腦

7、動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d極極高高危危高危高危中度高危中度高危阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或氯吡格雷氯吡格雷75mg/d雙抗的臨床研究雙抗的臨床研究- MATCH 研究研究 對(duì)象：納入7600 例缺血性卒中患者和 TIA 患者。 目的：比較阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療與單氯吡格雷治療的療效差異。 結(jié)果：試驗(yàn)總體結(jié)果是陰性的，在減少缺血事件方面有 1% 的絕對(duì)獲益，但被絕對(duì)增加的 1% 的重大出血事件風(fēng)險(xiǎn)所抵消。 雙抗的臨床研究雙抗的臨床研究- SPS3 研究研究 對(duì)象：納入 3020 例皮質(zhì)下輕型卒中。 結(jié)果：研究發(fā)

8、現(xiàn)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療出血風(fēng)險(xiǎn)增加，該研究不得不提前終止。 結(jié)論：雙抗治療并不適合所有卒中和 TIA 患者。長(zhǎng)期以來(lái)，被國(guó)際腦血管疾病循證醫(yī)學(xué)指南認(rèn)為是腦血管疾病防治領(lǐng)域的“禁區(qū)”。雙抗的臨床研究雙抗的臨床研究- CHANCE 研究研究 對(duì)象：5170 例具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)急性（起病 24h 內(nèi)）缺血性輕型卒中或 TIA 患者。 方法：急性期、短程給藥的設(shè)計(jì)方案，雙抗治療（氯吡格雷首日負(fù)荷劑量 300mg，隨后90d75mg/d，聯(lián)合阿司匹林 75mg/d 應(yīng)用 21d）。在中國(guó)114家臨床中心進(jìn)行。 結(jié)果： 1、90d 卒中復(fù)發(fā)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減低 32%。 2、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)治療組與阿

9、司匹林單藥（75mg/d）組間，中、重度出血或腦出血的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3、雙抗治療的顯著收益體現(xiàn)于 TIA 及缺血性卒中發(fā)生后的最初幾天，此時(shí)潛在的粥樣硬化斑塊最不穩(wěn)定且卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高。輕型卒中定義輕型卒中定義 目前常用的缺血性輕型卒中定義：一種血管原因所致的突發(fā)性局灶性輕型神經(jīng)功能障礙（定義為 NIHSS3 分），持續(xù)時(shí)間24h，或神經(jīng)功能障礙是由于影像學(xué)與臨床癥狀相關(guān)的缺血性梗死所致而不是由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的腦出血所致 TIA 和輕型卒中是最為重要的神經(jīng)急癥和輕型卒中是最為重要的神經(jīng)急癥 TIA 患者7d內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)為4%10%，90d卒中風(fēng)險(xiǎn)為10%20%（平均為11%），其中，

10、ABCD2評(píng)分3 分的高危患者90d復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)14%以上 ； 輕型卒中90d復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為18%。 急性卒中90d內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為2%7%（平均為4%），顯著低于TIA 和輕型卒中患者。 T1A和輕型卒中是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，是最為重要的急癥，同時(shí)也是二級(jí)預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)。危險(xiǎn)分層及早期臨床評(píng)估危險(xiǎn)分層及早期臨床評(píng)估 常用的 TIA 早期卒中風(fēng)險(xiǎn)分層工具為 ABCD 評(píng)分系統(tǒng)，其中 ABCD2評(píng)分能很好地預(yù)測(cè) TIA 短期卒中的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用最為廣泛。 最新的研究表明，在 ABCD2 評(píng)分基礎(chǔ)上增加 TIA 發(fā)作頻率與影像學(xué)檢查（ABCD3 和 ABCD3-I），能更有效地評(píng)估 TIA

11、 患者的早期卒中風(fēng)險(xiǎn)。建議疑似 TIA 的患者應(yīng)早期行 ABCD2 評(píng)估，并盡早進(jìn)行全面檢查與評(píng)估。評(píng)估的主要目的是判斷導(dǎo)致 TIA 的病因和可能的發(fā)病機(jī)制。ABCD2評(píng)分和ABCD3-I 評(píng)分ABCD2ABCD3-IABCD2ABCD3-I年齡60歲1160分鐘22血壓140/90 mm Hg111059分鐘11臨床特征存在糖尿病11偏側(cè)無(wú)力22雙重TIA (初發(fā)的TIA 加上7天內(nèi)至少再發(fā)1次TIA) 無(wú)2語(yǔ)言障礙不伴偏側(cè)無(wú)力 11影像: 同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄50% 無(wú)2持續(xù)時(shí)間影像：急性期DWI見高信號(hào)影無(wú)2ABCD2評(píng)分和ABCD3-I 評(píng)分 不同 ABCD 評(píng)分系統(tǒng)采用的不同風(fēng)險(xiǎn)分層分值

12、（分） ABCD系統(tǒng) 低危 中危 高危 ABCD2 03 45 67 ABCD3-I 03 47 813 ABCD評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)ABCD3ABCD3得分ABCD3-IABCD3-I得分年齡60 歲 11血壓SBP 140 或 DBP90mmHg 11臨床癥狀單側(cè)無(wú)力22不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙11癥狀持續(xù)時(shí)間60 min2210-59 min 11糖尿病有11雙重雙重TIATIA（7d7d）7 7天內(nèi)至少再發(fā)天內(nèi)至少再發(fā)1 1次次TIATIA2 22 2影像檢查影像檢查同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%50%無(wú)無(wú)2 2DWIDWI檢查出現(xiàn)高信號(hào)檢查出現(xiàn)高信號(hào)無(wú)無(wú)2 2總分0-90-13ABCD3、

13、ABCD3-I評(píng)分Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)（治療中國(guó)專家共識(shí)（2014 年）年） 1. TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)該引起高度重視（I類、C級(jí)證據(jù)）。 2. 推薦使用ABCD2等危險(xiǎn)分層工具，盡快識(shí)別TIA/輕型卒中髙?；颊?，盡早啟動(dòng)如血管評(píng)價(jià)、抗栓、穩(wěn)定斑塊和血壓管理等綜合干預(yù)措施（I類、C級(jí)證據(jù)）。短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)（中國(guó)專家共識(shí)（2014 年）年） 3. 具有

14、高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分4分）的急性非心源性TIA（根據(jù)24h時(shí)間定義）或輕型卒中（NIHSS評(píng)分3分）急性期患者（起病24h內(nèi)），應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（氯吡格雷首日負(fù)荷量 300mg），隨后氯吡格雷單藥治療（75mg/d），總療程為90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I 類、A 級(jí)證據(jù)）。短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)（短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)（2014 年）專年）專家組名單家組名單王擁軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；王春雪；劉麗萍；趙性泉；王伊龍（國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心）；趙鋼（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）；徐安定（暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院）；黃家星（香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院）；黃