急性胰腺炎診療常規(guī)

1、急性胰腺炎概述、定義急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織 自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反響。臨床以急性上腹痛、惡 心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。病變程度輕重不等，輕者以 胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥 急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克 等，病死率高， 稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為 水腫型和出血壞死型兩種。病因本病病因迄今仍不十清楚了，胰腺炎的病因與過多飲酒、膽管內(nèi) 的膽結(jié)石等有關(guān)。由于膽道蛔蟲、 乏特壺腹部結(jié)石嵌頓、 十二指腸乳頭縮窄等導(dǎo)致膽汁 反流。如膽管下端明顯梗阻， 膽道內(nèi)壓力甚高

2、， 高壓的膽汁逆流胰管， 造成胰腺腺泡破裂，胰酶進(jìn)入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎， 在此根底上， 當(dāng)某次大量飲酒和暴食的 情況下，促進(jìn)胰酶的大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰 腺泡破裂， 胰酶進(jìn)入腺泡之間的間質(zhì)而促發(fā)急性胰腺炎。 酒精與高蛋 白高脂肪食物同時攝入， 不僅胰酶分泌增加， 同時又可引起高脂蛋白 血癥。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導(dǎo)致 急性胰腺炎；另一個因素是建立在胰管梗阻的根底上， 當(dāng)胰管梗阻后， 胰管內(nèi)高壓，那么將胰酶被動性的“滲入間質(zhì)。由于胰酶的刺激那么引 起間質(zhì)中的淋巴管、

3、靜脈、動脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死。胰腺外傷使胰腺管破裂、 胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)缺乏， 導(dǎo)致 發(fā)生急性重型胰腺炎。急性胰腺炎可以發(fā)生各種細(xì)菌感染和病毒感染， 病毒或細(xì)菌是通過血 液或淋巴進(jìn)入胰腺組織， 而引起胰腺炎。 一般情況下這種感染均為單 純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞死性胰腺炎者較少?？膳c高鈣血癥、高脂血癥等病癥有關(guān)。如藥物過敏、血色沉著癥、遺傳等。臨床表現(xiàn) 1病史：有膽石病或長期服用激素、避孕藥等病史。油膩飲食、 暴飲暴食、酗酒、胰腺損傷、高鈣血癥、高脂血癥等為常見誘因。2病癥 1急性腹痛：為主要病癥，位于上腹部正中偏左或偏右。呈 持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，可向兩側(cè)的腰背部放射。2

4、腹脹：是大多數(shù)急性胰腺炎病人的共有病癥。急性胰腺炎腹脹進(jìn)一步加重時，可引起腹腔室隔綜合征 abdominal compartment syndrome, ACS 。3惡心、嘔吐：發(fā)作早、頻繁，嘔吐后腹痛不能緩解。 4發(fā)熱：早期可有中度發(fā)熱。 膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻者， 表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、 高熱、黃疸。胰腺壞死有感染時， 高熱為主要病癥之一。 5休克和多器官功能障礙綜合征 multiple organ dysfunction syndrome, MODS見于重癥急性胰腺炎。3體征：輕型急性胰腺炎腹脹程度輕，上腹部有壓痛，無腫塊， 無腹膜炎體征，無休克表現(xiàn)。重癥急性胰腺炎， 有程度不同的休克及腹膜刺激

5、征。 腹膜炎可局 限于上腹部，或延及全腹部；有明顯的腸脹氣，腸鳴音減弱；大多數(shù) 病人移動性濁音陽性。左側(cè)胸腔反響性滲出。少數(shù)病例腰部水腫，皮 膚呈片狀青紫色改變，稱為 Grey-Turner 征；臍周皮膚呈青紫色改 變稱為 Cullen 征。2輔助檢查1實驗室檢查 1白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。2淀粉酶升高：血淀粉酶120U/ml,尿淀粉酶1200U/ml蘇氏單位。血清淀粉酶同工酶的測定可提高本病診斷的準(zhǔn)確性。 3低血鈣： <2.0mmol/L 。 4血清脂肪酶明顯升高。5血糖升高。6C 反響蛋白C-reactive protein, CRP 100mg/L。 7 淀粉酶去除率與肌苷去除

6、率比值的測定可排除因腎功能不 全對尿淀粉酶的影響。 正常比值為 3:1 ，當(dāng)比值大于 5 時有診斷價值。 8 其他工程：如肝功能異常、血氣分析及 DIC 指標(biāo)異常、血清磷脂酶A2 SPLA2值升高、載脂蛋白A2顯著降低、a1-抗胰蛋 白酶升高、a 2-巨球蛋白水平下降和乳酸脫氧酶升高270IU/L等。2 影像學(xué)檢查 1 超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周滲液。并可區(qū)別膽源性 胰腺炎。由于 B 超檢查易受氣體干擾，因此 B 超對急性胰腺炎的診 斷受到一定限制。2胸腹部 X 線片：用于鑒別胃、十二指腸穿孔和腸梗阻等疾 病。 3 CT 和 MRI 檢查：通過連續(xù)動態(tài) CT 檢查可判斷胰腺壞死 的區(qū)域和程

7、度。 MRCP 有助于判斷膽管及胰管的情況。3 其他檢查：診斷性腹腔穿刺 滲出液所含淀粉酶明顯升高。 分型輕型急性胰腺炎： 亦稱水腫型胰腺炎，臨床病癥較輕；腹膜炎僅 限于上腹部，體征輕；血、尿淀粉酶升高；對及時恰當(dāng)?shù)难a液治療反 應(yīng)良好。重癥急性胰腺炎： 亦稱為出血壞死性胰腺炎。 伴有器官功能障礙 和/ 或局部并發(fā)癥，如壞死、膿腫或假性囊腫形成；腹部體征可見明 顯的腹膜刺激征，腹脹，腸鳴音減弱或消失，偶可見 Grey-Turner 征和Cullen征。收縮壓v 90mmHg、肺功能不全PaO2 < 60mmHg、腎功能衰竭肌酐177 gmol/L、胃腸道出血> 500ml/24h、D

8、IC血小板w 10 X109/L、纖維蛋白原v /L、纖維蛋 白分解產(chǎn)物?80 gg/ml、嚴(yán)重代謝紊亂血鈣v 1.87mmol/L丨等?！静〕谭制凇? 急性反響期 自發(fā)病至 2 周左右，可有休克、呼衰、腎衰、 腦病等主要并發(fā)癥。2 .全身感染期 發(fā)病后2周2個月左右，以全身細(xì)菌感染、 深部真菌感染后期或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3.剩余感染期 約在發(fā)病 22個月以后，屬于手術(shù)后病人后 期特殊表現(xiàn)，如全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流 不暢，竇道經(jīng)久不愈，有的伴有消化道瘺等。鑒別診斷 急性胰腺炎應(yīng)與以下疾病鑒別：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音消失， X 線 透視

9、見膈下有游離氣體等，可資鑒別。常有膽絞痛史， 疼痛位于右上腹， 常放射到右肩部， Murphy 征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影可明確診斷。腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可 見腸型，腹部 X 線可見液氣平面。有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部，心電圖顯示心肌梗死 圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。治療1非手術(shù)治療1禁食和胃腸減壓。2補液，防止休克：補充血容量，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。3改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐及丹參的應(yīng)用。 4解痙、止痛：杜冷丁與阿托品聯(lián)合使用。劇痛時，特別是高 齡患者，可應(yīng)用亞硝酸異戊酯、 亞硝酸甘油等， 可改善冠狀動脈

10、供血。5抑制胰腺外分泌及胰酶活性： H2 受體阻斷劑如西咪替丁等， 質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑等可間接抑制胰腺分泌?？蓱?yīng)用生長抑素 somatostatin ，如善寧 sondostatin ，施他寧 stilamine 等。抗膽堿藥物雖有一定效果但可加重腹脹。 胰蛋白酶抑制劑如抑肽 酶 aprotinin 、加貝酯 gabexate 等具有一定的抑制胰蛋白酶 活性的作用。6 阻斷和去除炎性介質(zhì)：糖皮質(zhì)激素，血液濾過。7 預(yù)防和控制感染：應(yīng)用能透過血 -胰屏障，并能有效抑制常見 致病菌大腸桿菌，克雷伯桿菌，綠膿桿菌等的廣譜抗菌素。8營養(yǎng)支持：早期禁食，主要靠完全腸外營養(yǎng) TPN 。促進(jìn)腸 功能恢復(fù)后

11、，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。9腹膜腔灌洗：目的是將滲出液中含有的多種毒性物質(zhì)和炎性 介質(zhì)等引出體外。10 中藥治療：可經(jīng)胃管或肛管注入中藥，常用復(fù)方清胰湯加 減。11 介入性治療：區(qū)域性動脈灌注 5-FU 或泰能等。12ENBD、EST:對膽源性胰腺炎應(yīng)早期行 ENBD或EST。2 手術(shù)治療1) 手術(shù)指征 1 胰腺壞死繼發(fā)感染、胰周膿腫。2 合并腹腔室隔綜合征 (abdominal compartment syndrome, ACS) 。繼發(fā)于腹內(nèi)壓急劇升高，導(dǎo)致全身多系統(tǒng)和器官 損害的臨床綜合征。 3膽源性胰腺炎合并膽道梗阻者。2丨手術(shù)時機：發(fā)病后34周是壞死組織去除術(shù)的最正確時機。3手術(shù)方式:胰腺

12、壞死組織去除、局部灌洗引流及膽道引流、 胃造瘺和空腸造瘺。3并發(fā)癥的治療原那么1) 近期并發(fā)癥的治療原那么：腸道功能衰竭：及早給予促腸道動 力藥物如生大黃、硫酸鎂、乳果糖等 ；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道 細(xì)菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障；病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義急性腎功能衰竭：嚴(yán)密觀察尿量、 BUN 、肌酐 (creatinine ，Cr) 和肌酐去除率；在循環(huán)穩(wěn)定的情況下 ,可給與多巴胺、速尿等藥物； 如出現(xiàn)少尿無尿那么應(yīng)限制入量 ,用人工腎透析治療。急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征 acute respiratory distress syndrom

13、e, ARDS ：監(jiān)測血氣分析、凝血象；減慢補液速度 ,如血壓 不穩(wěn)定，可補充血漿或同時加用正性肌力藥，一旦血壓穩(wěn)定，開始用 利尿劑；到達(dá)應(yīng)用肝素的指標(biāo) ,早期使用肝素；必要時應(yīng)用機械通氣 治療。ACS:開腹減壓術(shù)是ACS確切有效的救治方法；早期病情較輕 者可行微創(chuàng)減壓、腹腔灌洗術(shù)。2) 中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的治療原那么:胰腺假性囊腫 囊腫直徑小于 6cm ，無病癥，不需處理，但應(yīng)隨訪觀察；假設(shè)出現(xiàn)病癥、囊腫體積 增大或繼發(fā)感染那么需手術(shù)引流； 囊腫經(jīng) 3-6 個月縮小不明顯者， 需作 內(nèi)引流術(shù)。胰腺膿腫 應(yīng)行手術(shù)引流。胰瘺和腸瘺:胰瘺、十二指腸瘺或空腸瘺采用持續(xù)負(fù)壓吸引，有 自愈可能；不能自愈者，需

14、手術(shù)處理。結(jié)腸瘺宜行近端完全造瘺，后 期行結(jié)腸造瘺還納。附一 ?急性胰腺炎外科處理指南?2002 年 2 月國際胰腺學(xué)會 IAP 針對急性胰腺炎的治療，制 定了?急性胰腺炎外科處理指南? 。共 11 條建議，按循證分級，第 2 條為 A 級，其余 10 條為 B 級。1輕型急性胰腺炎不是胰腺外科手術(shù)的指征。2 預(yù)防性廣譜抗生素的應(yīng)用能降低 CT 證實的壞死性胰腺炎的 感染率，但可能不提高生存率。3 伴有膿毒病綜合征 sepsis syndrome 的病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行細(xì) 針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別胰腺壞死感染與否。4伴有全身感染病癥和體征的感染性胰腺壞死是外科干預(yù)的指 征。5無菌性胰腺壞死的病人應(yīng)當(dāng)非手術(shù)治療。6 除非有特