VTE的評(píng)估與預(yù)防

1、VTE的相關(guān)知識(shí) 01VTE的預(yù)防02目錄0101定義定義VTE VTE 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（VenousVenous thromboembolism)thromboembolism)DVT DVT 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(deep venous thromboembolism)(deep venous thromboembolism)PE PE 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism)(pulmonary thromboembolism)同一疾病不同階段的表現(xiàn) 同一疾病不同部位的表現(xiàn)一個(gè)需要整體理解的概念ManagementCommuni

2、cationLeadershipTeam WorkManagementCommunicatio深靜脈血栓形成（DVT）：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，又以左下肢最為多見(jiàn)肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE）：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙性疾病.是最常見(jiàn)的肺栓塞（PE）類型，通常所說(shuō)的PE即PTE。靜脈血栓栓塞癥（VTE） VTE=PTE+DVT概念ManagementCommunicationLeadershipTeam WorkManagementCommunicatio是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜

3、合征。肺栓塞（PE )肺血栓栓塞癥（)概念ManagementCommunicationLeadershipTeam WorkManagementCommunicatio概念左 心 房 左 心 室右 心 房 右 心 室羊水血栓腫瘤空氣脂肪ManagementCommunicationLeadershipTeam WorkManagementCommunicatio約50%的近端DVT并發(fā)PTE8090%的PTE存在DVT概念ManagementCommunicationLeadershipTeam WorkManagementCommunicatio靜脈血栓形成的原因是什么呢？Manageme

4、ntCommunicationLeadershipTeam WorkManagementCommunicatio致病因素長(zhǎng)時(shí)間坐飛機(jī)要進(jìn)行活動(dòng) 臥床 手術(shù)后 產(chǎn)后 妊娠 肥胖創(chuàng)傷 燒傷 下肢手術(shù) 敗血癥 靜脈曲張血栓形成后手術(shù)后 妊娠期 癌癥 避孕藥 創(chuàng)傷 燒傷 感染 高凝狀態(tài) 糖尿病 血液病ManagementCommunicationLeadershipTeam WorkManagementCommunicatio 臨床表現(xiàn)不顯著的病例恰是易造成PE的病例臨床表現(xiàn)有癥狀無(wú)癥狀組織架構(gòu)組織架構(gòu)- -工作小組工作小組醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部護(hù)理部護(hù)理部臨床科室臨床科室護(hù)理單元護(hù)理單元 放射科放射科 檢驗(yàn)科

5、檢驗(yàn)科超聲影像超聲影像藥劑科藥劑科臨床科室臨床科室醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部護(hù)理部護(hù)理部血管外科血管外科呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科五位一體五位一體聯(lián)防聯(lián)治聯(lián)防聯(lián)治成立VTE護(hù)理管理小組VTE預(yù)防護(hù)理管理小組VTE預(yù)防管理委員會(huì)制定管理及評(píng)估制度VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具設(shè)計(jì)者工具名稱加拿大學(xué)者WellsWells 評(píng)分表英格蘭學(xué)者AutarAutar 評(píng)分表美國(guó)西北大學(xué)學(xué)者CapriniCaprini血栓評(píng)估表VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Wells評(píng)分表I10其他病因診斷：肌肉損傷、慢性水腫、淺靜脈炎、腘窩囊腫、血栓后綜合征、關(guān)節(jié)炎、慢性靜脈功能不全、蜂窩織炎、骨盆腫瘤、術(shù)后腫脹、多種混雜因素VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Wells評(píng)分

6、表不太可能：評(píng)分2分很有可能：評(píng)分2分Wells評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)程度Wells評(píng)分2分且D-二聚體陰性，可排除DVTWells評(píng)分2分且D-二聚體陽(yáng)性，考慮DVTWells評(píng)分結(jié)合D-二聚體指標(biāo)國(guó)內(nèi)研究多使用Wells評(píng)分表結(jié)合D-二聚體指標(biāo)，對(duì)骨科患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，效果較好。 VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Autar 評(píng)分表創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)體重指數(shù)年齡活動(dòng)外科手術(shù)高危疾病特殊風(fēng)險(xiǎn)01020304050607VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Autar 評(píng)分表01020305體重指數(shù)（Kg/m2）低體重 18.5 0分平均體重 18.522.9 1分超重 23.024.9 2分肥胖 25.029.9 3分過(guò)度肥胖 30 4分活動(dòng)自由

7、活動(dòng) 0分自行使用助行工具 1分需要他人協(xié)助 2分使用輪椅 3分絕對(duì)臥床 4分創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)頭部受傷 1分胸部受傷 1分脊柱受傷 2分骨盆受傷 3分下肢受傷 4分年齡（歲）1030歲 0分3140歲 1分4150歲 2分5160歲 3分6170歲 4分70歲以上 5分VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Autar 評(píng)分表01020305高危疾病潰瘍性結(jié)腸炎 1分紅細(xì)胞增多癥 2分靜脈曲張 3分慢性心臟病 3分急性心肌梗死 4分惡性腫瘤 5分腦血管疾病 6分靜脈栓塞病史 7分外科手術(shù)小手術(shù)30min 1分擇期大手術(shù) 2分急診大手術(shù) 3分胸、腹部、婦科手術(shù) 3分泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù) 3分骨科（腰部以下）手術(shù) 4分特殊風(fēng)險(xiǎn)口服

8、避孕藥（2035歲） 1分口服避孕藥（35歲以上） 2分激素治療 2分懷孕/產(chǎn)褥期 3分血栓形成 4分VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Caprini血栓評(píng)估表中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2016版）推薦使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。Caprini血栓評(píng)估表的VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分分為1、2、3、5分項(xiàng)。VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Caprini血栓評(píng)估表說(shuō)明：每個(gè)危險(xiǎn)因素的權(quán)重取決于引起血栓事件的可能性。如癌癥的評(píng)分是3分，臥床的評(píng)分是1分，前者比后者更易引起血栓。*只能選擇1個(gè)手術(shù)因素VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Caprini血栓評(píng)估表0102030405危險(xiǎn)因素總分 DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)防措施01分10%低危盡早活動(dòng)，物理預(yù)防2分1

9、0%20%中危藥物預(yù)防+物理預(yù)防34分20%40%高危藥物預(yù)防+物理預(yù)防5分40%80%，1%5%死亡率極高危藥物預(yù)防+物理預(yù)防VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具臨床研究表明三種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)骨科大手術(shù)患者DVT的發(fā)生均有一定的預(yù)測(cè)能力01Wells評(píng)分表?xiàng)l目以DVT癥狀、體征為主,更適合輔助臨床醫(yī)生對(duì)DVT患者進(jìn)行診斷和鑒別診斷02VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具Caprini評(píng)估表和Autar評(píng)分表更關(guān)注DVT危險(xiǎn)因素,利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者高危因素,更適用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。03Caprini評(píng)估表中涉及多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目,如果有缺項(xiàng),可能導(dǎo)致危險(xiǎn)因素評(píng)估不全。04Autar評(píng)估表中項(xiàng)目均容易快速獲取,

10、更適宜護(hù)理工作者使用。050202ManagementCommunicationLeadershipTeam WorkManagementCommunicatio 基本預(yù)防 物理預(yù)防藥物預(yù)防預(yù)防基本預(yù)防1.長(zhǎng)期臥床及術(shù)后平臥6h患者，有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，可協(xié)助患者做雙下肢及足背屈伸運(yùn)動(dòng)，更換體位，一次1-2h。抬高患肢，禁止腘窩及小腿單獨(dú)墊枕，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。預(yù)防基本預(yù)防2.在病情許可的情況下，鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。先在床上活動(dòng)，再下床活動(dòng)，逐步增加運(yùn)動(dòng)量，加速全身血液循環(huán)。預(yù)防基本預(yù)防3.需長(zhǎng)期輸液或

11、及經(jīng)靜脈給藥者，應(yīng)該盡量避免在下肢進(jìn)行穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。若在下肢穿刺應(yīng)盡量避免在同一部位、同一靜脈進(jìn)行穿刺，操作力求一次成功，拔針后按壓時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免局部血栓形成.預(yù)防基本預(yù)防4.注意觀察患者雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無(wú)深壓痛，如有及時(shí)通知醫(yī)生。重視病人的主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，活動(dòng)后加重，抬高好轉(zhuǎn)，雙下肢不對(duì)稱，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。預(yù)防基本預(yù)防5.飲食宜低脂、清淡，忌辛辣刺激、油膩食物；肥胖者應(yīng)積極體育鍛煉，減輕體重。戒煙煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流。預(yù)防基本預(yù)防6.禁食的患者，注意補(bǔ)充水分，防止血液濃縮，病情許可后指

12、導(dǎo)其多飲水，多食纖維素豐富食物，如芹菜、韭菜、香蕉，并保持大便通暢，必要時(shí)用開(kāi)塞露、麻仁丸等，避免大便時(shí)腹壓增高而導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻。預(yù)防基本預(yù)防7.勿使用過(guò)緊衣物：如腰帶、緊身內(nèi)衣。預(yù)防物理預(yù)防方法：梯度壓力彈力襪間歇序貫充氣泵空氣波壓力治療IPC靜脈足泵VFP 預(yù)防足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）梯度壓力彈力襪（GCS）預(yù)防藥物預(yù)防各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥，高危病人應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或相應(yīng)的抗凝藥物。預(yù)防速避凝速避林利伐沙班片 抗凝藥物 華法林用于預(yù)防血栓栓塞性疾病用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者治療血栓栓塞性靜脈炎，心肌梗塞的輔助用藥預(yù)防預(yù)防低分子肝素是70年代發(fā)展起來(lái)的一種新型抗凝藥物。適應(yīng)癥：1.預(yù)防血栓或栓塞性疾?。ㄍ饪苹蚬强剖中g(shù)后） 2.治療已形成的深靜脈血栓（冠心病，腦梗死） 3.在血液透析中預(yù)防血凝塊的形成。預(yù)防1.皮膚出血點(diǎn)、廣泛的瘀斑或出血性紫瘢。2.粘膜下或腸壁內(nèi)出血，表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻。3.血尿或月經(jīng)過(guò)多。4.皮炎、蕁麻疹、脫發(fā)。5.發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。上述副作用一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥，必要時(shí)做相應(yīng)處理。 抗凝藥物副作用